Опять назрел вопрос роботизированных операций
Каждый раз, когда на медицинском рынке появляется что-то новое (или новое для нашей страны), начинается некая рекламная шумиха, призванная обеспечить продвижение нового продукта. Если кто не заметил - медицина давно превратилась в бизнес, что и понятно, уж больно огромные деньги всё это стоит, по-другому и быть не может. Даже наша советская бесплатная медицина ложилась на госбюджет, а теперь - на наши налоги, по сути, что выливается в 3-5-Х% от бюджета страны. Здесь могут быть разные дискутабельные моменты - пост не об этом.
Все последние десятилетия наше здравоохранение снабжается иностранными технологиями и инструментами. Для диагностики и лечения, для реабилитации и т.д. Не стала исключением и роботическая техника. Крайне дорогая, требующая поддержки и обслуживания, обучения специалистов, повышения квалификации и т.д., и всё это стоит очень дорого. Растянуто на годы и десятилетия. Огромное количество людей во всём этом задействовано разными способами - нужно же поддерживать бизнес на плаву. Так вот за последние десятилетия появилось несколько прорывных направлений, которые радикально изменили некоторые разделы практической медицины.
К диагностическому разделу можно отнести появление компьютерной и магнитно-резонансной томографии, затем позитронно-эмисионной, эндоскопия сделала огромный рывок, чрессосудистая хирургия, многое другое, сейчас доступное и привычное.
Отдельная тема - лапароскопические и артроскопические операции. Казалось бы - тема решенная, хирург через проколы кожи манипулирует инструментами в полостях тела пациента, снижая риски инфекционных и геморрагических осложнений, обеспечивая условия для скорейшей реабилитации пациента и т.д. Класс. Но разум бизнеса не стоит на месте, там конкуренция, борьба за выживание, нужны новые продукты и рынки сбыта. Приходится фантазировать, приспосабливать здравый смысл под нужды медицины, денежку зарабатывая попутно.
Так произошло с хирургическим манипулятором Da Vinci. Изначально по заказу NASA был построен агрегат, позволяющие при необходимости выполнять операции в Космосе, при этом хирург должен был оставаться на Земле. Смысл простой: на космической станции в живот заболевшего астронавта заранее подготовленный коллега вставляет через проколы кожи инструменты, соединенные с манипуляторами. А хирург, сидя в клинике на Земле, дистанционно управляет этими манипуляторами. Затея удалась, но не для Космоса. Слишком всё оказалось сложно и дорого, по крайней мере - для нынешнего уровня развития космонавтики.
А технология-то осталась! Причём - шикарная! Грех было не приспособить для использования в земной медицине. И приспособили. В результате сейчас в каждой уважающей себя больнице (преувеличиваю, конечно) стоит этот агрегат, и с его применением оперируют хирурги. Именно хирурги, и Da Vinci - не робот. Робот должен делать всё сам под управлением специальной программы, здесь же всё, от начала и до конца делают хирурги. И проколы кожи в нужных местах, и введение нужных стерильных инструментов, и дистанционное управление инструментами - это всё хирурги. Робот только передает команды с пальцев доктора к инструментам в теле пациента. Сложная система приводов позволяет сделать эти движения максимально точными, исключает дрожание рук и т.п., но - не оперирует. Примерно то же самое, но с помощью эндоскопа хирурги делают в кишечнике и матке, в суставах, например.
Таким образом, понятно, что термин «робот» здесь неприменим.
Не минул научно-технический прогресс и мою специальность. Казалось бы, не так давно космосом казалась артроскопическая хирургия, потом - эндопротезирование суставов, а сейчас это уже как бы прошлый век, и на первое место по уровню прогресса выходит роботическая система эндопротезирования суставов. Перед этим, правда, появились навигационные системы. Это когда сначала пациенту выполняли компьютерную томографию поврежденного сустава, данные загружались в навигационную систему; затем перед операцией хирург-ортопед устанавливал на теле пациента специальные датчики в нужных местах, потом осуществлял традиционный доступ к суставу (разрез, коагуляция сосудов, установка ранорасширителей, артротомия) и специальным щупом касался определенных точек на костях. Данные с щупа поступали на специальный приёмник, и на экране монитора компьютер выстраивал костную модель конкретного пациента в конкретный момент времени.
Дальше хирург использовал инструменты для обработки костей с присоединенными к ним датчиками, и все манипуляции в реальном времени показывали желаемые направления, расстояния и положения инструментов и компонентов эндопротезов.
Году в 1998, кажется, я впервые такое увидел в Париже - как раз была первая презентация в операционной. Впечатлило. Как и всё, связанное с компьютерами - у нас они только появляться начали. В последующие годы, приезжая в Париж и другие европейские клиники, я наблюдал, как сначала появлялись, а потом стояли в углу под чехлами навигационные системы самых разных производителей. Мода пришла - мода ушла.
Стало очевидно, что никаких значимых преимуществ использование навигации не даёт. Безусловно, остались и апологеты работы с навигаторами, во Франции, например, есть даже общество «Хирургов-оперирующих-с-помощью-навигации».
Лично мне эта тема как-то сразу «не зашла». Во-первых, время. Пусть и 10-15 минут, но - при открытой ране, а это не есть хорошо. Во-вторых, если компьютер что-то показывает, то нет оснований ему не доверять. А показывал компьютер то, что хирург нащупал щупом. А что хирург нащупал щупом? Просто простор для вариантов, отсюда и большое количество неудачных исходов до момента, пока хирург не адаптировался к системе, и начинал доверять, но проверять - как при привычном классическом протезировании. И, наконец, в-третьих, зачем мне навигатор, когда у меня и так прекрасные результаты?
Примерно так же рассуждали и 99% остальных хирургов, отсюда и зачехление дорогущих навигаторов.
Поскольку научно-технический прогресс не стоит на месте, а система навигации уже придумана, «фирмачи» сделали следующий «логичный» шаг - создали «робота».
Думаю, у непосвященного человека в воображении появляется человекообразный робот, который устанавливает в пациента искусственный сустав. Или направляет руку хирурга, держащую поочередно инструменты, начиная со скальпеля, и заканчивая иглодержателем. Или еще что-нибудь эдакое. Или вообще ничего не представляется, а просто звучит круто.
Так что же в реальности? Очень просто. Производители эндопротезов придумали большую штуковину с «рукой», в которую хирург в нужный момент вкладывает сначала пилу, потом ример. И эта рука сначала пилит под нужным углом, потом разрабатывает посадочное место в кости тоже под нужным углом и на нужную глубину.
Что же происходит в операционной? Всё по классике: хирург осуществляет доступ к суставу, устанавливает датчики, делает метки и т.д., и т.п., всё то же самое, что и при обычном использовании навигационной системы. Вклинился только псевдоробот, который якобы работает за хирурга. По факту же он делает самые примитивные манипуляции - пилит и сверлит. Да, под нужными углами и на нужную глубину, но любой опытный хирург делает то же самое!
Подвох вот в чём: неопытный хирург не сможет правильно работать с роботом - все важнейшие этапы операции делаются до начала применения железной руки. Если допущены ошибки на этом этапе - дальше все пойдет уже не по плану. Если же всё сделано хорошо и правильно, и роботическая рука всё правильно рассверлила, то - устанавливает компоненты эндопротеза тоже ХИРУРГ. И только он может среагировать на особенности - качество костей, наличие кист, остеофитов, трещин в костях и т.п., а вот роботу это всё неведомо. И среагировать он не может. Да, навигация покажет положение компонентов протеза в костях, может посоветовать с выбором посадки головки, но не более. Оценить тонус мышц, например, компьютер не в состоянии. Как и многое другое.
Все манипуляции в процессе операции делает хирург. Как обычно. Даже если все уверены, что это был робот ))))) И отвечает за результат тоже хирург.
А эта бандура - просто модный гаджет. Очередная маркетинговая уловка.
Я уже как-то писал на эту тему, но реклама сейчас из каждого утюга предлагает «прооперироваться у робота», и уже появился некий поток пациентов, которые ищут возможность сделать операцию при помощи данной конструкции, ошибочно полагая, что такая операция имеет некие преимущества. Так вот, чтобы успокоить здравомыслящих людей, сообщаю - не нужно разбиваться в лепешку, или записываться в очередь к электрическому хирургу (кажется, он уже и в городе появился), тем более - тратить последнее на платные операции.
Почитал о плюсах и преимуществах роботизированного протезирования - ну, чесслово - детский лепет. Может быть, завтра об этом напишу подробнее.
