Подобный случай произошел впервые за все годы моей работы врачом. Ниже будет описан редкий пример не самого качественного лечения и не совсем человечного отношения. Важно понимать, что в медицине подобные ситуации встречаются крайне редко. Абсолютное большинство пациентов получает правильное и качественное лечение.
Пришла однажды ко мне на прием молодая, энергичная, жизнерадостная. Пришла по совету знакомых, даже толком не понимая зачем, сказала – за вторым мнением, просто убедиться, что её правильно лечат и всё у неё хорошо. С точки зрения врача-онколога у неё была достаточно рядовая ситуация: примерно за три месяца до нашего с ней знакомства в верхне-наружном квадранте молочной железы была выявлена небольшая опухоль – всего 9 мм. Результаты биопсии подтвердили инвазивный рак промежуточной степени злокачественности (G2).
По данным иммуногистохимического (ИГХ) исследования опухоль оказалась выраженно гормонзависимой (люминальной), индекс Ki67 был невысоким, однако, была выявлена гиперэкспрессия Her2neu: ER8б, PgR8б, Ki67-23%, HER2+++
Ситуация серьезная, но вполне излечимая, прогноз после лечения благоприятный.
Понимая всю серьезность ситуации и будучи ответственным человеком, пациентка не стала тянуть и решила обратиться в достаточно известную онкологическую клинику одного из пяти крупнейших городов России.
На первом этапе было проведено хирургическое вмешательство в объеме кожесберегающей мастэктомии с биопсией сторожевого лимфоузла и одновременной установкой силиконового импланта, а также симметризирующей операции с установкой импланта на здоровой стороне. Эстетический эффект получился действительно впечатляющий: молочные железы были естественной формы и симметричные, как будто никакой болезни и не было, и, если говорить о эстетической составляющей, как будто пациентка только выиграла от этой ситуации.
После заживления раны, учитывая HER2neu+++ статус опухоли, решением консилиума уже по месту жительства, было назначено 4 курса химиотерапии DC в комбинации с трастузумабом, а после окончания химиотерапии - продолжение терапии трастузумабом сроком до года и, естественно, гормонотерапия.
Казалось бы, всё сделано правильно, идеально, можно сказать.
Но один момент меня очень сильно смутил: при гистологическом исследовании удаленной молочной железы опухоль не нашли. В протоколе гистологического исследования предположили, что весь объем опухоли был удален во время биопсии.
Удивительно то, что данная версия была принята как основная и оперирующим хирургом, и консилиумом, который назначил пациентке послеоперационную химиотерапию. После операции ни разу не выполнялось УЗИ-исследование молочных желез.
И никого не смутил тот факт, что диаметр столбика ткани, удаляемого из опухоли всего 2 мм, и берут таких столбиков обычно 3-5, не более. То есть, никак невозможно при проведении кор(трепан)-биопсии полностью под ноль удалить опухоль диаметром 1 см.
Первым делом я попросил протокол УЗИ, в котором было указано точное расположение опухоли ещё до операции. Опухоль была расположена в хвосте железы, то есть в самом удаленном участке верхне-наружного квадранта железы, ближе к подмышечной области. К протоколу УЗИ была прикреплена фотография с опухолью.
На тот момент мне всё уже стало ясно. Я взял протокол УЗИ с фотографией опухоли, вместе с пациенткой пошел в перевязочную, где стоял аппарат УЗИ, попросил её лечь на кушетку, приставил датчик к коже в районе верхне-наружного квадранта железы, повернул экран аппарата к пациентке, нашел опухоль и попросил найти отличия между той опухолью, которая была в железе до операции, и той опухолью, которая продолжала жить себе в теле пациентки, несмотря на проведенную «радикальную» операцию по её удалению.
Ни одного отличия мы не нашли — это была одна и та же опухоль, её просто не удалили во время хирургического вмешательства. Гистологи констатировали отсутствие опухоли в ткани удаленной железы, но никого это не смутило…
Дальше всё было просто - я снова выполнил кор-биопсию и отправил новые столбики опухолевой ткани на срочное гистологическое исследование.
Через день пришел ответ - инвазивный рак молочной железы.
Кстати, после моей кор-биопсии опухоль ни то что не исчезала - она нисколько не уменьшилась и не изменилась, впрочем, как всегда и у всех.
Буквально через несколько дней я выполнил удаление оставшейся части молочной железы с опухолью. Операцию удалось выполнить через небольшой послеоперационный рубец, который остался после предыдущей операции - биопсии сторожевых подмышечных лимфоузлов. Форма железы практически не изменилась, так что отличный эстетический эффект, достигнутый при предыдущей операции, удалось сохранить.
Гистологическое исследование удаленных тканей подтвердило радикальный характер операции - на сей раз опухоль была найдена (вообще, как правило, хирург ещё во время операции находит опухоль в удаленных тканях, визуально оценивает расстояние от края опухоли до края резекции и прошивает опухоль нитью, что фиксируется в протоколе операции).
По данным иммуногистохимического исследования опухоль оказалась люминальной В, при этом HER2-статус был неопределенным (++).
Понадобилось уточняющее Fish-исследование, подтвердившее HER2-негативность опухоли, что изменило схему противоопухолевого лечения - анти-HER2 терапию мы отменили, так как в ней изначально не было смысла - это позволило избежать неоправданной потенциальной кардиотоксичности.
Далее пациентка прошла оставшиеся три курса химиотерапии.
Учитывая необходимость овариальной супрессии (высокий индекс ki67 в опухоли), после окончания химиотерапии было выполнено лапароскопическое удаление яичников и назначена гормонотерапия ингибиторами ароматазы. Вместе с ингибиторами ароматазы рекомендован прием кальция с витамином Д3. С целью профилактики потери плотности костной ткани, - что нередко случается на фоне лечения ингибиторами ароматазы, - раз в полгода назначается введение бисфосфонатов - всего от 4 до 6 введений.
Прогноз у пациентки благоприятный, 15-летняя выживаемость, согласно статистическим данным, составляет порядка 90%.
Далее показано динамическое наблюдение: в течение первого года после лечения каждый квартал, затем - раз в полгода, затем - раз в год.
Вот такой случай из практики, можно сказать, история из жизни о том, как женская интуиция послала человека за вторым мнением, которое всё изменило.
_____________________________________
Вячеслав Лисовой, врач-онколог. +7(915)050-85-81 (WhatsApp, Telegram)