Овариальный резерв - это количество потенциальных яйцеклеток в яичниках, с которым девочка появляется на свет. Публикуем отрывок из книги главного врача клиники Remedi Елены Младовой "Желанный ребёнок", которая вышла в 2024 году в издательстве "Альпина Паблишер". В нём автор объясняет, почему молодые женщины фертильного возраста могут столкнуться с истощением яичников и как им может сегодня помочь медицина.
Важный показатель состояния яичников — антимюллеров гормон (АМГ). Он отображает овариальный резерв женщины — иными словами, количество потенциальных яйцеклеток, имеющихся у нее в запасе на оставшуюся жизнь. Показатель ниже 1,2 нг/мл указывает на приближение менопаузы. Одновременно с этим обычно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ): организм подстегивает засыпающие яичники, чтобы они работали активнее, выжимает из них максимум. Такая клиническая картина — низкий уровень АМГ, высокий ФСГ, единичные антральные фолликулы в яичниках и нерегулярные или отсутствующие месячные — типична для женщин с преждевременной недостаточностью яичников. Хотя необязательно срывать джекпот и иметь все эти признаки в наличии — иногда достаточно сочетания двух-трех.
Почему вообще яичники уходят в бессрочный отпуск раньше времени? Есть несколько причин. Первая причина — врожденные хромосомные и генетические нарушения. Например, синдром ломкой X-хромосомы (вызван премутацией гена FMR1) или мутация гена BRCA1/2. В этих случаях виновата природа: еще на этапе внутриутробного развития у эмбриона «сломался» определенный ген, и яйцеклеток оказалось заложено меньше положенного. Либо эти клетки слишком быстро погибали в течение жизни, в результате чего женщина в молодом возрасте осталась с критически низким овариальным резервом, и менструации прекратились. У меня было две пациентки — сестры 24 и 26 лет. У обеих месячные прекратились в 18 лет, едва успев начаться, и с тех пор обе находятся на гормонозаместительной терапии. При этом их мама абсолютно здорова и даже не думает ставить жизнь «на менопаузу». Старшая сестра уже сделала ЭКО с использованием донорской яйцеклетки и родила ребенка. Младшая проходит лечение прямо сейчас.
Вторая возможная причина преждевременной недостаточности яичников — аутоиммунные заболевания, когда иммунная система атакует собственные ткани организма, в том числе — яичников. Аутоиммунных заболеваний много: системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит и т.д. Далеко не каждое из них приводит к тому, что иммунитет набрасывается на ооциты. Однако наличие такого заболевания у женщины с ПНЯ — повод заподозрить аутоиммунную причину. Третья распространенная причина — истощение яичников в результате перенесенных операций, когда вместе с новообразованиями удаляется часть «овариального фонда». Увы, мы часто сталкиваемся с последствиями необоснованного удаления фолликулярных кист яичников (так называются доминантные фолликулы, которые не овулировали и продолжили расти даже во второй половине цикла). В большинстве случаев достаточно вовремя начать гормональную терапию, чтобы фолликулярная киста рассосалась самостоятельно и дело не дошло до угрожающего разрыва яичника. А вот удаления эндометриоидных кист избежать трудно, и такая операция тоже часто приводит к истощению яичников. Бывают случаи, когда явную причину преждевременной недостаточности яичников установить вообще не удается.
***
Но яичники — это не лампочки, которые могут отключаться одномоментно. Наступление менопаузы растягивается на годы: уменьшается количество антральных фолликулов, менструальный цикл становится нерегулярным, нарушается баланс гормонов, снижается уровень АМГ — сначала до пограничных значений 1–1,2 нг/мл, потом еще ниже. Лишь полное прекращение менструаций и отсутствие антральных фолликулов в яичниках свидетельствуют о постменопаузе. Я всегда говорю пациенткам: «Если у вас есть месячные, значит, есть и овуляция, и шансы на зачатие». Другое дело, что времени действительно мало: это не тот случай, когда можно годами ходить вокруг да около идеи ЭКО, страдать и заниматься поиском причин. Даже если они найдутся, это едва ли повлияет на состояние яичников. Незначительно АМГ может повыситься, если пациентка в предыдущий раз сдавала анализ на фоне приема оральных контрацептивов, а затем перестала их пить. Если женщина курит, ей стоит бросить эту привычку как можно быстрее: табакокурение способствует гибели фолликулов в яичниках и приближает менопаузу*. Дальше уже дело репродуктолога — стимулировать яичники, чтобы в рост пошло как можно больше антральных фолликулов и на выходе получилось несколько яйцеклеток. Этот процесс называется рекрутингом фолликулов**. Иногда мы назначаем эстрогены: у некоторых групп пациентов они помогают запустить в рост не один фолликул, а дватри. Иногда назначаем андрогены в малых дозах. В редких случаях даже может быть использован гормон роста.
Ученым не дает покоя тот факт, что даже после прекращения менструаций в яичниках сохраняется еще порядка 1000 спящих фолликулов — остатки былой роскоши от 400000 ооцитов, имевшихся в начале пубертата. Десятилетиями ученые ищут вещества, которые могли бы активизировать эти спящие клетки и сделать их способными отвечать на гормональную стимуляцию. Некоторых успехов добились японские исследователи во главе с профессором Казухиро Кавамурой. Они разработали метод, который заключается в том, чтобы брать ткань яичника, в лаборатории вводить в нее биологически активные вещества и затем трансплантировать обратно. Однако этот метод все еще остается экспериментальным*. Есть предположение, что забеременевшие участницы эксперимента смогли бы это сделать и в рамках обычного ЭКО. На данный момент у пациенток с ПНЯ есть лишь один гарантированный способ зачать и родить — использовать яйцеклетки другой женщины.
Важно! Если у вас нерегулярные менструации или вас ничего не беспокоит, но вам 35 лет и больше, особенно, если вы планируете беременность, лучше сдать анализ на АМГ в любой лаборатории: для этого берется кровь из вены. Далее пересдавать анализ каждый месяц не нужно, достаточно это делать раз в один-два года. Сам по себе низкий АМГ не говорит о том, что беременность невозможна. Это маркер, что в конкретном цикле в яичниках мало фолликулов. АМГ всегда оценивают в комплексе с уровнем ФСГ и картиной УЗИ. Низкие значения лишь информируют, что менопауза настанет в обозримом будущем - но это может быть через год, а может и через пять лет. В любом случае, это сигнал, что с беременностью (если она планируется) нужно поторопиться. Лучшее решение в этой ситуации - как можно скорее обратиться к репродуктологу.
В клинике REMEDI врачи помогают сделать ваши мечты о родительстве реальностью. Мы проводим все виды обследования репродуктивной системы мужчин и женщин, занимаемся диагностикой проблем с зачатием, проводим процедуру ЭКО, ведем беременность, наблюдаем мам после родов. Сочетание профессионализма, достижений современной медицины и доброжелательного, внимательного отношения к каждому пациенту - на наш взгляд лучшая формула, приводящая пары к успеху.
Мы хотим, чтобы вы были счастливы! Это наша работа.
