Ещё весной 2024 года был реальный шанс того, что новые клинические рекомендации РАС под редакцией Российского общества психиатров (РОП), вернут работу по сопровождению людей с аутизмом на несколько десятилетий назад.
Появление в рекомендациях галоперидола — антипсихотика первого поколения, который допустили к назначению детям с двухлетнего возраста, и негативное отношение к АВА-терапии и использованию системы альтернативной коммуникации PECS — стали, пожалуй, самыми резонансными пунктами той версии рекомендаций.
Широкая общественность узнала о существовании новой редакции клин.реков за пять дней до завершения общественных слушаний и моментально отреагировала своими обращениями в Минздрав с негативными отзывами на данную работу.
Обошлось. Тот документ отклонили и вернулись к рекомендациям под редакцией специалистов из Ассоциации психиатров и психологов за научно-обоснованную практику в соавторстве с Союзом педиатров России.
Действующие клинические рекомендации РАС
С 1 января 2022 года Министерство здравоохранения РФ ввело клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра» в качестве обязательных для врачей по всей России.
Разбор этих рекомендаций я проводила в статье:
И они действуют до конца 2024 года. А с 1 января 2025 года уже начнёт действовать новая редакция рекомендаций.
Теперь о них подробнее.
Клинические рекомендации РАС с 2025 года
Клинические рекомендации это официальный документ, в котором содержаться диагностические, лечебные и психолого-педагогические вмешательства, рекомендованные к использованию при оказании медицинской помощи детям с РАС.
Они размещены в реестре Минздрава РФ в свободном доступе.
Каждый врач в России при оказании помощи детям с аутизмом обязан ими руководствоваться.
Приведу в статье некоторые тезисы из свежих рекомендаций.
Что такое Расстройство аутистического спектра (РАС)
Расстройство аутистического спектра (РАС) – это нарушение нейропсихического развития, характеризующееся качественными отклонениями в социальном взаимодействии и способах общения, а также ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий.
Триада нарушений в следующих сферах:
- Социальное взаимодействие: малая способность использовать зрительный контакт, жестикуляцию, мимику и позу для регуляции социального взаимодействия, сниженные заинтересованность и способность поддерживать взаимодействие со сверстниками и взрослыми. Необычное поведение в социальных ситуациях, например, нарушение телесных границ, отсутствие смущения или избыточная тревога в ситуации взаимодействия с новыми людьми, однообразные сценарии в общении;
- Коммуникация (аномалии в общении): могут проявляться как полным отсутствием речи и недостаточной компенсацией речи жестикуляцией, так и своеобразием речи, при котором ребенок с РАС не поддерживает и не начинает беседы, не задает вопросов или начинает разговор в основном на интересные ему темы. У ребенка может отсутствовать лепетная речь (как и «гуление» в возрасте до года). Нарушения коммуникации часто сопровождаются повторяющейся и стереотипной речью, например, повторяющимися вопросами, эхолалиями;
- Ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение: эта группа симптомов очень разнообразна, и в частности, может проявляться своеобразной игровой деятельностью – например, использованием игрушек необычным образом: разбрасывание, постукивание, облизывание, другие однообразные манипуляции. К проявлениям этой группы также относятся повторяющиеся движения, например, раскачивание, взмахи руками, кручение пальцами рук и прочие.
В дополнение к этим специфическим диагностическим признакам, часто встречается ряд других неспецифических проблем, таких как фобии, нарушения сна и питания, агрессия и аутоагрессия, которые следует определять как коморбидные для РАС состояния.
По сравнению с общемировыми данными в России показатель соотношения людей с РАС к общему числу населения до сих пор критически (в 40 раз) ниже, что говорит о том, что большая часть людей с аутизмом в России до сих пор не получают этого диагноза и, как следствие, необходимой помощи (Это я вам практически цитату из текста рекомендаций привожу).
Поскольку на МКБ-11 (Международная классификация болезней) у нас ещё не перешли, то официально диагнозы, в соответствии с действующей МКБ-10, звучат как:
F84.0 — Детский аутизм (включая аутистическое расстройство, детский аутизм, детский психоз, синдром Каннера).
F84.1 — Атипичный аутизм (включая атипичный детский психоз, умственную отсталость с аутистическими чертами).
F84.4 — Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (умственная отсталость с двигательной расторможенностью и стереотипными движениями);
F84.5 — Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста);
F84.8 ⎯ Другие общие расстройства развития
F84.9 — Общее расстройство развития, неуточненное.
Впервые термин "Расстройство аутистического спектра" появляется лишь в МКБ-11 в разделе "Расстройства нейропсихического развития". Так что ждём их введения.
Диагностика заболевания
Первичный скрининг на раннее выявление риска РАС может проводиться врачом-педиатром (участковым) в рамках профилактического осмотра или приема.
Скрининг на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития осуществляется путем проведения анкетирования родителей детей, осмотра детским врачом-психиатром осуществляется в отношении детей, включенных в группу риска возникновения или наличия нарушений психического развития.
Доказано, что включение скрининга в повседневную врачебную практику способствует более раннему выявлению РАС и более точной диагностике нарушений развития в сравнении с диагностикой исключительно по клиническим впечатлениям врача.
Из инструментальных методов диагностики проявлений РАС наиболее близким к «золотому стандарту» является сочетанное использование «Плана диагностического обследования при аутизме ADOS-2» и «Интервью для диагностики аутизма – переработанное (ADI-R)».
Диагноз РАС устанавливается врачом-психиатром.
При осмотре детей старшего возраста требуется анамнестическая оценка динамики РАС, связанной с возрастом и проводимой терапией.
Этиология и патогенез РАС
Отчего и почему.
РАС — это полиэтиологичное заболевание, ведущее значение в возникновении которого принадлежит генетическим и средовым факторам.
Также риск рождения ребенка с РАС повышается с возрастом родителей.
В настоящее время не существует единой концепции патогенеза РАС. Большинство теорий предполагает, что развитие РАС связано с нарушением процесса созревания центральной нервной системы и, как следствие, искажением процесса нормального развития психических функций.
Приводятся данные о нарушении миграции нейронов в первом и втором триместре беременности, которое приводит к изменениям функционирования ключевых для социального взаимодействия областей головного мозга.
Помимо морфологических изменений, описаны нарушения работы нейротрансмиттеров, в частности отмечаются повышенный уровень серотонина и дисбаланс процессов торможения и возбуждения нейронных сетей, связанный с функционированием ГАМК-рецепторов.
Роль вакцинации в возникновении аутизма
Современные эпидемиологические данные достоверно указывают на отсутствие причинно-следственной связи между возникновением аутизма и вакциной от кори, паротита и краснухи.
Не существует и подтверждения связи между применением вакцин и риском возникновения аутизма даже при вакцинации детей из группы риска, братьев и сестер детей с аутизмом.
Обзоры данных о возможной связи между консервантом тиомерсалом и адъювантами алюминия, содержащимися в инактивированных вакцинах, и риском развития аутизма также свидетельствуют о том, что вакцины не повышают вероятность развития аутизма у привитых детей.
Медикаментозное лечение аутизма
В настоящий момент ни один лекарственный препарат не имеет доказательств способности влиять на ключевые симптомы РАС.
Основные методы лечения РАС носят преимущественно немедикаментозный характер и включают поведенческие, образовательные и психологические вмешательства.
Вместе с тем фармакологические средства могут быть эффективными при лечении коморбидных расстройств, включая повышенную раздражительность, самоповреждающее поведение, агрессию, тревогу, депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), кататонию, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) или без нее (СДВ), расстройства сна.
Более подробный разбор лекарственных препаратов, назначаемых при аутизме, есть в статье, которую я составила на основе вебинара, проведённого врачом-психиатром и поведенческим аналитиком О.В. Доленко:
Напомню, что подробную информацию о медикаментозных препаратах, содержащуюся в клинических рекомендациях, можно посмотреть непосредственно в самом документе: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/594_3
Отдельное внимание хочу обратить на наличие в рекомендациях данного пункта:
В российской неврологической и психиатрической практике широко и без надлежащего научного обоснования используются ноотропные и пептидные препараты (Психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты), в том числе у детей с аутизмом, при том, что в настоящее время нет убедительных доказательств их способности повлиять на развитие когнитивных и речевых навыков.
Более того, имеется достаточное количество сообщений о том, что они могут повышать двигательную активность, вызывать расторможенность и расстройства сна.
Рекомендуемые программы вмешательства при аутизме
Рекомендуются комплексные программы вмешательства, основанные на принципах прикладного анализа поведения, а так же:
- методика социальных историй для обучения социальным навыкам и снижения частоты нежелательного поведения у детей и подростков с РАС — несмотря на то, что на основе всей совокупности опубликованных исследований пока нельзя отнести данное вмешательство к вмешательствам с доказанной эффективностью.
- методика сенсорной интеграции по Айрес для развития способностей обработки сенсорной информации у детей с РАС.
- обучение родителей работе с нежелательным поведением детей и подростков с РАС до 18 лет с целью снижения проявления нежелательного поведения.
- занятия адаптивной физической культурой пациентам с РАС для улучшения моторных, физических и социальных навыков.
- использование музыкальной терапии для улучшения общего состояния, повышения качества жизни и снижения тяжести симптомов РАС у детей и подростков с РАС.
В приницпе, ничего особо нового по сравнению с предыдущей редакцией рекомендаций в программах вмешательства не появилось.
Но!
Вот, что меня отдельно опечалило, так это то, что в комплексные программы вмешательства не вошёл Практический функциональный анализ и Тренинг с опорой на навыки (ПФА/ТОН) от команды поведенческих аналитиков под руководством Грегори Хенли.
Подход ПФА/ТОН или PFA/SBT — уже давно совершил революцию во взглядах на функциональный анализ и коррекцию тяжёлого и опасного поведения при аутизме. Однако в новых клинических рекомендациях не упомянут.
Поэтому делюсь ссылками на свои статьи, в которых я рассказывала об этом подходе.
Тут коротко:
Тут подробнее:
От новых клинических рекомендаций по аутизму у меня осталось ощущение, что мы стоим на месте. Правда, теперь мы можем радоваться тому, что хотя бы не пошли назад.
На том и спасибо!
-----------
Если считаете эту информацию важной, поделитесь ей, пожалуйста, с заинтересованными лицами. Давайте вместе менять стереотипы об аутизме и распространять проверенную информацию.
Ваши лайки и добрые комментарии вдохновляют меня на создание новых публикаций.