18 июля записали с коллегами видео.
Поскольку в видео в ДЗЕН активно интегрируется реклама, мешающая просмотру, предлагаю текстовый вариант записи.
А. Панов: С нами сегодня еще заочно федеральный судья Мария Галюкова. Участвовать очно у нее не получилось, прислала звукозапись по теме и по тем вопросам, которые я вынес на профессиональное общение моих глубокоуважаемых коллег. Итак, традиционно начинаю с демонстрации своей презентации.
Казалось бы, тема избитая: «Гражданско-право ответственность медицинских организаций», которая вытекает, с одной стороны из общих норм гражданского права, с другой стороны она отдельно выделена опять же ссылкой на общие нормы, в статье 98, в части ответственности медицинских организаций, договорной и деликтной.
Вопросы, связанные с возмещением вреда и с прочими вопросами юридической ответственности медицинских организаций также регулируются Постановлениями Пленумов Верховного Суда.
До сих пор нет постановления Пленума Верховного суда по спорам из оказания медицинской помощи, либо можно расширить вот так его возможное название.
В связи с этим я вынес на обсуждение коллег данный вопрос.
Обращаю внимание, что предложенный вопрос - это инициатива моего коллеги Дмитрия Гаганова. Поскольку мы сегодня с ним вдвоем, а Мария Галюкова прислала запись, то, конечно, начинаем с выступления Дмитрия Гаганова. Дмитрий, вы инициатор данной темы, на мой взгляд, интереснейшей темы. Вам первому слово, пожалуйста, поделитесь своим профессиональным взглядом на эту интереснейшую тему.
Д. Гаганов: Благодарю за предоставленную возможность. Сразу хотел остановиться на том, что глубокоуважаемые коллеги по данному порталу ставили этот вопрос чуть ли не с 2019 года. Поэтому, не совсем я застрельщик или закоперщик.
Что касается возможного содержания, я хотел бы вначале остановиться на своеобразной подводке, введении.
Во-первых, что такое Постановление Пленума? Это будет интересно, особенно тем, кто говорит о наличии либо отсутствии прецедентной составляющей в нашей системе права. Постановление Пленума, неправильно называют Пленум (жаргон) - это руководящее праворазъяснение высшей судебной инстанции в данном случае Верховного Суда, данное в целях обеспечения правильного и единообразного применения. То есть ключевое слово: «Единообразное применение судами положения закона».
А ситуация на сегодняшний день осложняется тем, что есть три основных постановления, на них Алексей Валентинович остановился, я чуть-чуть затрону.
Наиболее подробно исследуемый вопрос, о чем тоже говорил Алексей Валентинович, пункты 48 и 49 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда".
48. Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
49. Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.
Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" по сути дела - это подробная инструкция по применению параграфа 2 главы 59 Гражданского кодекса.
Статья 1085 Гражданского кодекса - это определяющая данного параграфа.
В данном случае мы прослеживаем конструкцию, которая еще идет к советскому гражданскому праву. То есть во многом эта глава 59 наследует Гражданский кодекс РСФСР.
Такой цивилист Иоффе, кому интересно, можно посмотреть. Он практически создатель этих юридических конструкций.
И Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей".
Все три пленума по сути пациентоориентированы в настоящий момент. Исходят из концепции более слабой стороны. Ну и вот эти пункты 48-49 и общая часть постановления пленума еще более закрепили соотношение слабой и сильной стороны, что влияет на объем содержания механизмов доказывания, распределения бремени доказывания в судах, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.
Как мне представляется, они недостаточно обеспечивают единство правоприменения относительно следующего момента: доказывания наличия основания освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности.
Несомненно, мне могут возразить, что в пункте 48 вроде как указано, в частности, что должна доказывать медицинская организация. Но не раскрыт вопрос доказывания правомерности действий медорганизации. Что такое правомерные действия медорганизации? Ни в одном из постановлений не раскрыто понятие правомерности деяний, которые повлекли возникновение морального вреда. О чем, кстати, тоже указывает Постановление № 33.
Отдельно отсутствие праворазъяснений, руководящих праворазъяснений по законодательной регламентации медуслуги с учетом применения гражданского законодательства, что особенно важно с увеличением количества исков, связанных с платными медуслугами.
То есть это юридическая конструкция пункт 48 Постановления № 33 ухудшение состояния здоровья, неблагоприятный исход и, как следствие, которые привели к нарушению прав пострадавшего в сфере охраны здоровья.
Здесь мы видим соотношение специального законодательства: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и гражданского законодательства: глава 59 Гражданского кодекса РФ.
Статей на эту тему чрезвычайно мало. Нашел субсидиарное, солидарное применение гражданского законодательства. Это автор Каменева: «Применение гражданского законодательства при оказании медуслуг. Сборник единства правоприменения судами Российской Федерации».
По форме и структуре что хотелось бы сказать в завершении своего разговора.
В настоящий момент у нас старые документы, но других не нашел. Это 2018 год - Справка Иркутского областного суда: «О результатах обобщения судебной практики. Рассмотрение судами гражданских дел, связанных с оказанием медицинских услуг ненадлежащего качества, причинения вреда здоровью, либо смерти потерпевшего».
Здесь дан, как мне представляется, материал, который может послужить основанием для общей части вот этого предполагаемого, обсуждаемого нами возможного Постановления Пленума. Здесь общая характеристика спорных правоотношений. Потом выделяется: раздел споры из договоров ОМС, споры из договоров платных медуслуг, применение законодательства о защите прав потребителей к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг.
Как я говорил, надо чтобы данное Постановление предлагало руководящие праворазъяснения, касающиеся поведению ответчика (медицинской организации) по данным спорам.
Также обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг. Здесь, например, противоправность действий медицинского учреждения и деление на виды споров. Споры о возмещения вреда жизни и здоровья, причинно-следственная связь между ненадлежащим лечением и вредом здоровью, вина потерпевшего и пациента.
Хотелось бы остановиться на том, что, несомненно, в этом Пленуме должна очень подробно быть раскрыта такая тема, как вина медицинской организации, гражданско-правовая вина.
Потому что, по сути дела, в самом Гражданском кодексе, ни в главе 59, ни в общей части об обязательствах, что такое вина, прямо не раскрывается. А рассмотрение исходит из презумпции вины причинителя вреда.
Ну и в завершении я хотел бы опереться на исследование такого специалиста в области медицинского права, как Старчиков Михаил Юрьевич. Он отдельно исследовал основания освобождения медицинской организации от гражданско-правовой ответственности и выделил всю совокупность оснований по группам. Можно было бы эту квалификацию принять как основание для разделов, рассматриваемого нами Постановления Пленума.
То есть, основания освобождения непосредственно предусмотренные нормами закона, что это такое? Это статьи 401, 1098, 1079 ГК РФ. Иные основания освобождения от гражданско-правовой ответственности ответчика: несчастный случай, правомерный профессиональный врачебный риск. Сколько лет об этом говорится. Дать определение вообще.
Доказывание, потому что руководящее праворазъяснения рассказывает о способах доказывания о содержании вообще процедур, которые должны быть в суде при доказывании.
Потому что на настоящий момент применение Постановления № 33, оно чрезвычайно имеет сильный перекос в сторону судейского усмотрения. Ну, раз компенсация морального вреда, то всё, что пытается выставить в отзыве на иск и в доказывании вообще правомерности своих действий, в доказывании отсутствия своей вины, проходит чрезвычайно жёсткий фильтр судейского усмотрения, связанного с компенсацией морального вреда. Это оценочная категория дел. Раз оценочная, что всё остальное, что ли через этот фильтр можно пропускать?
Здесь медицинская организация, как ответчик, чрезвычайно слабо защищена руководящими праворазъяснениями. Также основания, обусловленные характером деяний пациента, то есть характером деяния истца. Умысел потерпевшего (1079, 1083 ГК РФ), грубая неосторожность, нарушение правил пользования результатом услуги (статья 1098 Гражданского кодекса).
Чрезвычайно много на эту тему говорил также и такой гуру в области медицинской юриспруденции, как Алексей Тихомиров.
Основания обусловленные характером деяний работников медицинской организации. Пункты 48-49, конечно, исследует особенности медицинской деятельности, но там очень общие слова, и, например, присутствует такое сочетание, сейчас я вам скажу, «были ли приняты при оказании медпомощи пациенту все необходимые и возможные меры».
Понятие «всех необходимых и возможных мер» в сочетании с оценочным характером споров и компенсацией морального вреда приводит к тому результату, который мы сейчас имеем.
Вчера смотрел практику, очень радовались, что по всем реестрам судебных решений нашли аж целых четыре решения, где суды отказали пациенту.
Представьте себе: на всю страну четыре решения! И по одному из судов приводят просто как образец по нескольким сайтам и радуется за это. Это не нормально.
Следующее основание освобождения – основание, обусловленное характером деяния работников медицинской организации. Что такое несчастный случай, что такое правомерный профессиональный врачебный риск и причинение вреда с согласия или по просьбе пациента.
В данном случае, что хотелось бы сказать. Чрезвычайно важный вопрос, связанный также с использованием результатов уголовного преследования врача при решении вопроса о сумме компенсации морального вреда. Как мне кажется, в этом Постановлении Пленума данный вопрос также должен быть раскрыт.
Тема, конечно, бесконечная. Я бы хотел пока на этом закончить. Основные, что называется, рэперные точки, как называют, сейчас я расставил. Передаю слово нашему модератору
А. Панов: Благодарю, Дмитрий, за теоретический, такой углубленный подход к обозначенному вопросу. Дополню своим взглядом.
Во-первых, полагаю, что разрозненные составляющие правоприменения по искам к медицинским организациям есть в действующих Пленумах. Но кодифицированного документа нет.
Полагаю, что такой кодифицированный документ, Постановление по спорам, связанным с нарушением прав пациентов, оказанием медицинской помощи, он должен быть как высшее праворазъяснения для создания единства судебной практики.
Полагаю необходимым добавить к мнению Дмитрия, с которым соглашусь, следующие составляющие.
Что бы я хотел видеть в постановлении Пленума Верховного Суда? Суды часто оперируют понятием вред здоровью, вытекающий из Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 N 522"Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека".
2. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
Но мы с вами знаем, что есть дефиниция понятия здоровья в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ.
1. Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:
1) здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;
Прежде всего, эта дефиниция связывается с категорией благополучия физического, психического и социального.
Данные категории в судебных актах фактически не используются, а нужно связывать эту категорию, официальную дефиницию и категорию вред здоровью.
Лет 8-9 назад с коллегами мы рассматривали дефиниции из Гражданского кодекса. Там предусмотрены понятия: «увечье, иное причинение здоровья гражданина». С данными категориями в судебных актах я тоже не сталкивался. Не используются судьями данные правовые понятия.
Полагая необходимым, чтобы Верховный Суд разъяснил как судьям пользоваться не только правами пациентов в защиту их прав, но и обязанностью граждан в сфере охрана здоровья: граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. Не встречал в судебных актах, чтобы эта правовая норма как-то фигурировала.
Но по сути же заболевания и состояния в основном связаны с нашим отношением к здоровью и лишь частично с внешними факторами. Вот эта составляющая не учитывается.
Идем дальше. Мы с вами знаем по нормам Гражданского процессуального кодекса о том, что суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, подлежат доказыванию.
Вызывает у меня уже раздражение за 25 лет, когда суд, судья переписывает в определении о том, что сторона истца, сторона ответчика должна доказать обстоятельства, на которые ссылается об основании своих требований или возражений.
А нужно, на мой взгляд, указывать конкретно какие обстоятельства, как говорил Дмитрий, подлежат доказыванию стороной истца и стороной ответчика. И от этого верховного разъяснения в рамках состязательного судебного процесса суд и стороны должны отталкиваться.
Далее идем.
Полагаю, что гражданско-правовая ответственность медицинских организаций частной формы собственности подлежит несению ими в полном объеме. Потому что если ты выходишь на рынок оказания услуг, то ты, собственник, финансируешь, чтобы деятельность медицинской организации соответствовала порядкам оказания медицинской помощи и наличию медицинского персонала. Бизнес есть бизнес. Извольте соблюдать правила. Зависит от собственника.
В государственной системе здравоохранения наполнение штатного расписания, медицинскими изделиями (стандарты оснащения) во многом зависят от государственного регулирования и в том числе финансирования.
Я полагаю, что Верховный Суд должен дать разъяснения для того, чтобы суды устанавливали обстоятельства: имелась ли возможность с учетом государственного регулирования, государственного финансирования надлежащим образом выполнить те правовые нормы (правила, требования, рекомендации), которыми вдоль и поперек, я уже раз в 30-е повторяю, пронизано наше здравоохранение.
Эти обстоятельства судами не исследуются. Обращаю внимание, что акцент именно на государственной системе здравоохранения, которая находится под воздействием регулирования государства.
И еще сделаю акцент, о чем уже говорил Дмитрий, должны быть установлены юридические признаки вины медицинской организации.
Должные меры заботливости и осмотрительности – это очень общее, а нужно конкретно применительно к рамкам медицинской деятельности, в том числе к категории обоснованного риска. И далеко не всегда возможности достижения того результата, на который рассчитывает гражданин, реализуя свои права на получение медицинской помощи.
В общем, я старался с Дмитрием не пересекаться и в целом, мне представляется, получилось. На этом с Дмитрием я прощаюсь и мы послушаем еще мнение Марии Галюкова, федерального суди. Ни я, ни Дмитрий с ним пока не знакомы. Для чего? Для того, чтобы мы смогли изложить свою точку зрения на содержание Пленума. А то, что дополнит Мария, полагаю, будет чрезвычайно интересным.
Дмитрий, спасибо за профессиональное общение, за предложенную тему. До следующей встречи в июле может быть в августе.
М. Галюкова: Добрый день, уважаемые коллеги! Рада всех в виртуальном заочном приветствовать.
Тема нашего сегодняшнего обсуждения, постановление Пленума, предполагаемое постановление Пленума, вызывает на самом деле у правоприменителя очень большой живой интерес и очень важна для участников процесса.
Я напомню, что Пленум – это руководящее начало для правоприменителя и своего рода дорожная карта для сторон. И необходимость принятия Пленума по делам, связанным с некачественным оказанием медицинской помощи, на самом деле назрела уже давно.
Давайте представим, каким должен быть данный Пленум?
На мой взгляд, он должен быть разделен на несколько разделов.
В первом разделе следует обозначить, зафиксировать столь необходимую нам терминологию. И прежде всего мы должны определиться, что мы понимаем под дефектом оказания медицинской помощи.
Каким образом следует трактовать медицинскую помощь, медицинскую услугу во взаимосвязи?
Мы прекрасно помним, что основная тенденция законодателя теперь разделять медицинскую помощь и медицинскую услугу.
Если мы будем продолжать тему дефектов, то, конечно, хотелось бы понимать, насколько важен для правоприменителя дефект ведения медицинской документации, потому что, я напомню, на сегодняшний день судебная практика идет по пути того, что дефект медицинской документации - это основание для компенсации морального вреда.
Следующий раздел нашего предполагаемого Пленума, на мой взгляд, должен быть посвящен процессуальным способам получения, исследования основных доказательств: медицинской документации, особенности допроса свидетелей, какие свидетели должны у нас быть допрошены, в каком порядке, какие вопросы задавать.
И получение медицинской документации, и допрос свидетеля должен подводить нас к важному доказательству - заключению эксперта.
И, как мне кажется, третий раздел следует особо выделить и посвятить судебной экспертизе, этапам подготовки к ней, проведению, анализу заключения эксперта и необходимостью привлечения сторонами специалиста либо специалистов.
На самом деле огромное число процессуальных ошибок совершается именно на данном этапе и именно данный этап будет для нас важным решающим, самым, наверно, сложным, самым интенсивным перед выходом на судебный акт – на итоговый судебный акт на решение суда.
Я напомню что вопросы компенсации морального вреда уже освещены в другом Пленуме Верховного Суда от 15 ноября 2022 года. Это Пленум №33. И чтобы избежать дублирования правовых предписаний наш проектируемый Пленум следует посвятить вопросам гражданско- правовой ответственности медицинских организаций.
Что здесь важно, необходимо разобрать, презентовать, объяснить правоприменителю?
Во-первых, гражданская ответственность медицинских организаций наступает при одномоментном соблюдении четырех условий.
Четыре важных составляющих наступления ответственности. Это: противоправность действия медицинской организации при оказании медицинской помощи, это причинение вреда пациенту, это наличие причинно-следственной связи между деянием и возникшим вредом и вина медицинской организации, либо ее сотрудников, конечно же.
Если мы будем говорить о установлении причинно-следственной связи, то конечно же мечта правоприменители о том, что вот вот будет разъяснение, а что такое причинно-следственная связь именно по медицинским спорам. Как ее уловить, установить, как с ней работать. Потому что, что только мы не видим в заключениях эксперта!
И это очень хорошо, если у нас причинно-следственная связь останавливается между прямой и косвенной. На самом деле здесь могут быть и опосредованные, двойные, что только у нас иногда и не придумывают эксперты. Конечно же, это очень затрудняет рассмотрение данных дел.
И, возможно, с привлечением более узких специалистов, с привлечением судебно-медицинских экспертов разъяснения в Пленуме смогут быть более четкими, более ясными и более конкретными для сторон, для юристов и, конечно же, для суда.
В целом любое гражданское дело у нас исходит из того, что устанавливается некая презумпция. И вот по медицинским спорам у нас превалируют презумпции виновности медицинской организации. К сожалению, медицинские организации об этом часто забывают. И как раз вот именно презумпция виновности, на мой взгляд, должна быть подробно расписана в Постановлении Пленума.
На самом деле, когда начинаешь говорить о Пленуме по медицинским делам, в какой-то момент понимаешь масштаб проблемы, падаешь в нее.
Проблема на самом деле нуждается в правовых рекомендациях. Это и вопрос освещения деликтной ответственности, и вопрос взыскания штрафа с медицинской организацией. Это распределение судебных расходов и, в общем, на самом деле очень много.
И, конечно же, хотелось бы увидеть живой, настоящий Пленум, почитать его, подержать в руках и применять. Надеюсь, что вот эта мечта правоприменителя, она сможет быть реализована.
Как мне кажется, Пленум должен включать как гражданско-процессуальные, так и гражданско-правые вопросы. И разумеется, мне бы хотелось увидеть не только рождение и становление Пленума, вот конкретно данного Пленума, но еще и обзоров судебной практики по данной категории споров, которых, поверьте, очень не хватает, поскольку судебная практика на территории нашей большой страны все-таки имеют нюансы.
И хотелось бы увидеть единый большой обзор Верховного Суда по данной категории. И хотелось бы увидеть региональные обзоры, чтобы проработать данный материал, проанализировать данный материал и, возможно, прийти к некому общему знаменателю, который позволит стабилизировать судебную практику.
Поскольку океан начинается с капли, то Пленум должен появляться как раз вот с таких обсуждений и предложений. И, конечно, хотелось бы услышать не только мнения коллег, которые участвуют в нашей сегодняшнем дискурсе, но и ваше мнение, потому что как раз Пленум – это та материальная ткань – это тот документ, который должен складываться, рождаться из реальных правовых ситуаций, из обсуждения тех насущных проблем, которые имеют место быть. Спасибо.
Участники:
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР;
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии, г. Санкт-Петербург;
- Галюкова Мария Игоревна, федеральный судья, Центральный районный суд г. Челябинск.
Задать вопрос по теме публикации медицинскому юристу Алексею Панову можно 😊! Для этого надо оформить заявку.
ПЕРСОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ЮРИСТА
О ценах на юридические услуги можно узнать, нажав на эту ссылку: Хочу получить грамотную юридическую консультацию по медицинскому праву!
