Вопрос на эту тему периодически задают наши застрахованные. Суть их рассказа примерно следующая. Поехали на море, заболели/заболел ребенок, пошли в местную больницу, а там не принимают по ростовскому полису ОМС. Мол, «выдан не у нас, у нас не действует, приходите с полисом ОМС, который у нас в области или крае оформлен, или платите».
Как правило, в такой ситуации застрахованные просто молча открывают кошелек или вовсе обращаются за медпомощью в местную частную клинику. Или едут домой — от обстоятельств зависит. С больным ребенком мало кто решается на отдыхе остаться, хотя и тут всякое бывает.
Подобный отказ - незаконный. Совсем!
Полис ОМС, где бы вы его не оформили, действует на всей территории России. Это сказано в законе «Об обязательном медицинском страховании». Цитирую статью 16:
"1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;"
Тут многие путаются и не понимают, что такое базовая, а что — территориальная программа ОМС, и что куда входит. Все очень просто, запоминайте.
Базовая программа ОМС
принимается на федеральном уровне и действует по всей России. Это объемный документ, в который включено подавляющее большинство существующих медицинских услуг. Однозначно - все самые востребованные, как то: прием терапевта, прием педиатра, все популярные виды анализов и исследований, прием большинства узких специалистов (хирург, ЛОР, офтальмолог и т. п.)...
Территориальная программа ОМС
действует лишь в определенном регионе. Но она в любом случае составляется на основе базовой. То есть, если объяснять на пальцах: берут базовую программу, в нее добавляют еще какие-то медуслуги, в зависимости от финансового благосостояния региона, то, что он может профинансировать дополнительно. В любом случае, как минимум, 90% территориальной программы состоит из положений базовой.
С программой разобрались. Второй момент, тоже очень важный.
Есть три вида медпомощи: экстренная, неотложная и плановая.
- Экстренная — это когда человек при смерти. Если ее не оказать, человек умрет.
- Неотложная — угрозы жизни нет. Но состояние острое, требующее помощи в ближайшие часы. Например, перелом, ОРВИ, обострение хронической болезни, флюс (периостит) и так далее.
- Плановая — это когда пациенту прямо сейчас не плохо, но его что-то в целом беспокоит, есть какая-то «хроника», он периодически посещает врачей, обследуется, проходит какое-то текущее лечение, сдает анализы...
Так вот.
Экстренную медпомощь оказывают вообще без документов. Даже без паспорта. Даже без гражданства. Не говоря уже о полисе ОМС. За неоказание такой помощи может наступить серьезная ответственность.
Неотложную помощь также необходимо оказать в ближайшие часы после обращения пациента. Но для нее уже нужны и паспорт, и полис ОМС.
А вот для получения плановой медпомощи вместе с ее талонами, направлениями и т. п. нужны не только паспорт и полис ОМС, но и прикрепление к поликлинике, закрепление за определенным врачом. Прикрепление возможно только при наличии полиса ОМС, оформленного в том же регионе, потому что медорганизация получает средства из регионального фонда обязательного медицинского страхования за оказанные услуги.
Так что только в случае обращения за плановой медпомощью отказ медработников имеет под собой основание.
Но кому в здравом уме придет в голову проходить плановое обследование по полису ОМС на курорте? Большинство обращений отдыхающих касаются именно неотложных (а порой и экстренных) случаев, когда что-то случилось со здоровьем здесь и сейчас. А этого ни прикрепления, ни «местного» полиса ОМС не требуется.
С чем связано нежелание медиков принимать пациентов из других регионов по полису ОМС? Есть определенные моменты, связанные с взаиморасчетами, получением средств за оказанные медуслуги. Но пациент тут не при чем.
Что тут посоветовать? Если оказались в такой ситуации, вы можете:
- позвонить на горячую линию территориального фонда обязательного медицинского страхования в том регионе, в котором вы находитесь. Например, вы поехали в Краснодарский край, значит, вам нужен ТФОМС по Краснодарскому краю. Сообщите специалистам горячей линии о возникшей проблеме.
- обратиться в администрацию медорганизации (заведующий, главный врач).
- обратиться в Минздрав в том регионе, в котором вы находитесь.
- обратиться в свою страховую компанию по ОМС.
Для наших застрахованных работает круглосуточная бесплатная горячая линия 8-800-2000-868.
____________
Лицензия ЦБ РФ (Банк России) ОС № 0173-01 от 03.08.2017.
ООО Медицинское страховое общество «Панацея».
https://www.mco-panacea.ru/
