В одной из предыдущих статей мы довольно подробно остановились на вопросах медикаментозного лечения полинейропатий, теперь постараемся представить Вашему вниманию обзор современных принципов реабилитации при полинейропатиях. Программа медицинской реабилитации пациента с полинейропатией должна несомненно носить персонифицированный и мультидисциплинарный характер, учитывать реабилитационный диагноз, реабилитационный потенциал и иметь четкие реабилитационные цели. В отличие от стратегии медикаментозного лечения программа реабилитации преимущественно ориентируется не на нозологический вариант полинейропатии (диабетическая, алкогольная, аутоиммунная и т.д.), а на функциональный дефицит, который имеется у пациента в рамках основных клинических проявлений полинейропатии.
Полинейропатия, как патологический процесс, представляет собой множественное поражение периферических нервов в виде нарушения структуры миелиновой оболочки нерва и/или его аксона.
Cреди основных проявлений функционального дефицита у пациентов с полинейропатией следует выделить:
- Нарушение чувствительности разной степени выраженности (как правило в области кистей и стоп по типу "перчаток" и "носков" соответственно);
- Слабость в руках и ногах разной степени выраженности (преимущественно в кистях и стопах);
- Гипотрофия мышц в руках и ногах разной степени выраженности (преимущественно в предплечьях, кистях, голенях и стопах);
- Трофические изменения кожи, плохо заживающие раны и мозоли, трофические изменения ногтевых пластинок (наиболее выраженные в нижних конечностях, чаще всего при диабетической полинейропатии);
- Нарушения координации и баланса равновесия (шаткость при ходьбе, сложности в выполнении высоко координированных движений, сложности при удержании вертикальной позы особенно выраженные при отсутствие зрительного контроля или в темноте и при плохом освещении);
- Нарушения походки (сложность преимущественно при спуске по лестнице, трудности при подъеме с низкого сидения, подъеме по лестнице, степпаж - специфическая походка с высоким подъемом ног при выраженной слабости в стопах);
- Нарушение мелкой моторики рук;
- Вегетативные нарушения (тазовые дисфункции - нарушение моторики кишечника, запоры, учащенное мочеиспускание и неудержание мочи, ортостатические реакции - резкое снижение артериального давления (АД) при подъеме в вертикальное положение и т.д.);
- Нейропатическая боль (чаще в стопах по типу "носков", иногда в кистях);
- Синдром беспокойных ног и другие дискомфортные ощущения в мышцах конечностей (судороги, крампи и т.п.);
- Психоэмоциональные нарушения (депрессия, тревога, бессонница и другие варианты диссомнии) и т.д.
Набор имеющихся функциональных нарушений у пациента будет определять структуру реабилитационной программы и те методы, которые следует применять в каждом конкретном случае. Каждый метод реабилитации имеет наибольшую терапевтическую эффективность при том или ином клиническом проявлении полинейропатии. При этом совокупность клинических проявлений полинейропатии будет также определять степень выраженности социально-бытовой и профессиональной дезадаптации и дезинтеграции пациента, что будет требовать проведения мероприятий не только медицинской реабилитации, но и в случаях инвалидизации медико-социальной реабилитации в рамках ИПР (индивидуальная программа реабилитации).
Арсенал современных методов и технологий медицинской реабилитации в случае полинейропатии весьма широк и позволяет существенно повысить, как эффективность медикаментозного лечения, так и купировать ряд симптомов, сложно устраняемых медикаментозной терапией - например, нейропатическую боль или нарушение функции тазовых органов. Несомненно, комплексные, своевременные и систематические реабилитационные мероприятия существенно повышают качество жизни пациента, снижают риск инвалидизации и позволяют снизить темпы прогрессирования симптомов полинейропатии в случаях прогнозируемого ухудшения (например, при генетических полинейропатиях, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и т.д.). А при таких вариантах полинейропатии, как острая полирадикулоневропатия Гийена-Барре, своевременность и комплексность ранней реабилитации будет существенным образом влиять на возможность полного восстановления нарушенных функций в период, когда у пациента реабилитационный потенциал наиболее высок (обычно первые 2-6 мес. при острой полирадикулоневропатии Гийена-Барре).
Современный этап развития физической и реабилитационной медицины во многом определяется внедрением в клиническую практику инновационных аппаратных реабилитационных высокотехнологичных методов и использованием систем мультимодального воздействия на основе современных преформированных физических факторов, а также систем биологической обратной связи, виртуальной и дополненной реальности. Разумеется представить в одной статье информацию обо всех возможных методах реабилитации довольно сложно, мы сосредоточимся на тех современных и доступных в настоящее время методиках, которые на взгляд наших экспертов (специалистов Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации) представляют наибольший интерес, как для пациентов, так и для практикующих специалистов при лечении полинейропатий.
Условно методики медицинской реабилитации можно разделить на следующие подгруппы:
1. Методы лечебной физкультуры (ЛФК). К данной группе следует отнести методы основанные на тренировке двигательных актов, а также вспомогательные технологии, улучшающие функционирование мышц и способствующие закреплению функциональных двигательных паттернов. Таким образом, к методам лечебной физкультуры относятся: классическая активно-пассивная гимнастика (или кинезиотерапия) - т.е. упражнения на различные группы мышц, выполняемые либо пациентом самостоятельно (активная гимнастика), либо инструктором (пассивная), либо в режиме, когда пациент выполняет возможный объем движения, а инструктор помогает выполнить полную амплитуду движения (активно-пассивная гимнастика); активно-пассивная механотерапия (выполнение упражнений с использованием специальных аппаратов, также в трех вариантах двигательной активности - активном, пассивном и комбинированном активно-пассивном); роботизированные технологии (особый вариант механотерапии, когда упражнения выполняются в роботизированном четко запрограммированном (как правило, пассивном) режиме, дозировано, с соблюдением индивидуальных параметров движения по скорости, амплитуде, объему и т.д.); методы стабилографии, стабилометрии и стабилотренинга (технологии использующие различные аппараты (как правило особые платформы) для тренировки баланса равновесия, а также диагностики и объективного контроля нарушений координаторных функций; методы на основе биологической обратной связи (БОС) - системы с устройствами внешнего контроля за правильностью выполнения упражнений с возможностью интеллектуальной коррекции движений пациента в реальном времени, зачастую в игровом режиме, системами на основе БОС могут дополняться любые аппараты - механотерапии, роботизированной терапии, стабилоплатформы и т.д.; функциональная электромиостимуляция (ФЭС) - комбинирование физиотерапевтической и кинезиотерапевтической технологии, когда во время упражнений происходит дополнительная электростимуляция, работающих мышц, что повышает скорость восстановления функций поврежденных нервов и мышц; различные виды массажа; кинезиологическое тейпирование; общая вибротерапия; отдельные техники кинезиотерапии - тренинг мелкой моторики, степ-гимнастика, фитбол-гимнастика, методики ПНФ-терапии, NEURAC, а также частные методики ЛФК.
Необходимо сказать, что именно различные варианты лечебной физкультуры имеют класс А доказательности в плане эффективности в процессе восстановления различных функций центральной и периферической нервной системы. Т.е. ЛФК доказано эффективна в отношении восстановления многих функций и заменить ЛФК какими-либо лекарственными препаратами невозможно. Если пациент с полинейропатией принимает все необходимые лекарства, но не выполняет ЛФК лечение будет абсолютно не полноценным и скорее всего малоэффективным.
Разумеется ЛФК должна осуществляться 365 дней в году. Аппаратные технологии в таком режиме, как правило недоступны, но задача аппаратных технологий - прежде всего, быстро наработать необходимый двигательный паттерн, позволить пациенту, что называется прочувствовать, как правильно выполняется то или иное движение, а также позволить осуществлять работу с пациентами с сложными двигательными нарушениями в потоковом режиме. На этапе амбулаторного лечения и реабилитации ЛФК может осуществляться пациентом самостоятельно по программам специальных упражнений, так называемым врачебно-физкультурным комплексам для поддержания необходимых функций, тренировки мышц, развития эргономики двигательных навыков т.д. Правильно подобрать программу для самостоятельных упражнений индивидуально для каждого пациента может помочь врач физической и реабилитационной медицины (специальность введена в РФ в 2018 году), врач лечебной физкультуры и/или инструктор-методист лечебной физкультуры.
ЛФК абсолютно необходима любому пациенту с полинейропатией. При нарушении чувствительности занятия будут направлены на улучшение сенсорной функции (мелкая моторика, массаж, ФЭС, стабилотренинг), при слабости в конечностях применяют варианты силовой тренировки (индивидуальная гимнастика, механотерапия, роботизированная терапия, ФЭС, стабилотренинг, велоэргометрический тренинг, тредмил-тренинг, эллиптическая тренировка, степ-гимнастика и т.д.), при нарушении функции тазовых органов специальные упражнения для мышц тазового дна (методика по Кегелю) и упражнения на стимуляцию моторики кишечника, при нарушениях координации в основном использую стабилотренинг с БОС, при нарушениях мелкой моторики можно использовать специальные сенсорные перчатки для кистей с БОС и другие техники, а также ФЭС, при невропатических болях, синдроме беспокойных ног, судорогах, крампи - используют массаж, кинезиотейпирование, ФЭС, при нарушениях походки используют тредмил и стабилотренинг с БОС, степ-гимнастику, ходьбу с параллельными брусьями, нейроортопедические костюмы, ФЭС и т.д. Кроме того, ЛФК в любых вариантах активно влияет на серотонинергические системы организма, улучшая психоэмоциональный фон, уменьшая тревогу и депрессивный фон, что очень важно для пациентов с полинейропатиями.
С учетом многозадачности работы с пациентами с полинейропатией приоритет имеют методики ЛФК с единовременным комбинированным мультимодальным воздействием на разные звенья функционального дефицита у пациента, т.е. когда во время одного занятия мы улучшаем сразу "все функции". К таким техникам относится вариант нейромышечной активации или NEURAC.
Нейромышечная активация (НМА) — это концепция физической и реабилитационной медицины (ФРМ, Physical and Rehabilitation Medicine (PRM)), основанная на принципах нейропластичности и комплексного применения реабилитационно-диагностических кинезиологических модулей, направленных на достижение эргономичной работы функционально-взаимосвязанных мышечно-суставных групп, в том числе посредством активации глубоких мышц, миофасциальных и миовисцеральных связей, а также стимуляции центральной и периферической нервной системы через элементы биологической обратной связи. Нейромышечная активация (НМА) является одним из наиболее перспективных направлений развития медицинской реабилитации пациентов с патологией центральной и периферической нервной системы, а также различными нервно-мышечными заболеваниями. Базируясь на современных представлениях о нейрофизиологии человека, НМА представляет собой систему кинезиотерапевтических методов, направленных на восстановление нейромышечных связей и двигательной сферы человека при различных неврологических нарушениях. Данная техника построена на основе теории о наличие мышечно-фасциальных цепей - функционально взаимосвязанных группах мышц, определяющих эргономику двигательных актов. По методике NEURAC во время работы с определенной мышечной группой для существенного повышения эффективности необходимо активизировать всю миофасциальную цепь сразу, т.е. давать дозированную нагрузку не только на ту область где пациента беспокоит слабость или нарушения чувствительности, но и на мышцы, которые тем или иным образом сопричастны в функциональном плане. Основным фактором НМА, влияющим на регуляторную и моторную функции, являются специальные физические упражнения, а механизм их действия заключается в рефлекторной стимуляции определенных звеньев нервной системы, отвечающих за мышечное сокращение. Концепция НМА результат взаимной интеграции ряда кинезиотерапевтических методик, среди которых проприоцептивная нейромышечная фасилитация (ПНФ, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF), эрготерапия и ADL — тренинг (Activity in Daily Life, повседневные движения), терапия Маллиган, Войта и Бобата и мн. др. Эффективное применение НМА в клинической практике требует персонифицированного и мультидисциплинарного подхода, всеобъемлющей топической и функциональной оценки пациента, а также поисков оптимальных условий реализации применяемых методик с активным воздействием на реабилитационные мишени. Наиболее современной и эффективной аппаратной технологией НМА можно считать «Huber 360 MD».
Возможность комбинирования эффекта БОС, воздействия на зрительный анализатор, проприоцептивную систему, когнитивную и эмоционально-волевую сферу, посегментарное дозированное вовлечение опорно-двигательного аппарата, а также структуры обеспечивающие постуральный баланс, кинематику и эргономику двигательных актов являются несомненным преимуществом многофункциональной платформы «Huber 360 MD». Широкие реабилитационно-диагностические возможности многофункциональной стабилоплатформы «Huber 360 MD» с технологией biofeedback идеально соответствуют решению ключевых задач комплексной реабилитации пациентов неврологического профиля в процессе НМА. Данный вариант платформы позволяет создавать персонифицированные протоколы реабилитации с одновременным реабилитационно-терапевтическим воздействием на когнитивные способности, силовую функцию, а также мышечный тонус верхних и нижних конечностей, баланс равновесия, проприоцептивную систему, мышцы тазового дна, эргономику движения. «Huber 360 MD» представляет собой стабилометрическую платформу с БОС, интерактивным дисплеем, с программным управлением, позволяющим дозировать амплитуду и интенсивность движения, проводить комплексную диагностику, «имитировать» и оптимизировать любые формы нагрузок, исходя из функциональных возможностей пациента, его неврологического дефицита, когнитивного статуса, общей толерантности к физическому тренингу. Применение технологии «Huber 360 MD» во время процедур по программам НМА позволяет проводить последовательное адаптивное обучение правильным движениям с восстановлением эргономики и двигательного стереотипа с последующим нейрорефлекторным закреплением. При этом диапазон двигательной активности в процессе НМА с применением «Huber 360 MD» практически неограничен: возможно выполнение сложного движения с элементами ротации в сочетании с выполнением движения в косой плоскости, процедуры могут проводится из положения сидя и/или стоя, в режимам утяжеления нагрузки или ее оптимизации под возможности пациента и т. д. Упражнения НМА проводятся в закрытой кинематической цепи, с соблюдением принципа мышечного синергизма, на нестабильной платформе с использованием изотонически-изометрических сокращений в пассивном и активном режиме с возможностью дозированной регуляции с помощью БОС, что крайне важно при полинейропатиях.
2. Методы физиотерапии. На сегодняшний день в медицинском разделе физиотерапии наблюдается определенная технологичная революция. Современные технические возможности, позволяют использовать преформированные физические факторы, параметры которых существенно превосходят ранее возможные, соответственно позволяют добиваться гораздо более ощутимых результатов в более короткие сроки и с устойчиво сохраняющимся эффектом. Так например, на смену привычной для нас низкоинтенсивной магнитотерапии пришла магнитная стимуляция высокой интенсивности, на смену лазеротерапии пришла лазеротерапия высокой интенсивности и т.д.
Среди основных технологий физиотерапии, которые в настоящее время с эффектом используются в реабилитации пациентов с полинейропатией следует выделить:
- Магнитную стимуляцию высокой интенсивности. Магнитная стимуляция высокой интенсивности - это современная неинвазивная технология ритмического воздействия фокусированным электромагнитным полем напряженностью не менее 0,35 Тесла. Магнитная стимуляция высокой интенсивности может выполняться в трех основных вариантах: транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), ритмическая периферическая магнитная стимуляция, фокусированная магнитная стимуляция мышц тазового дна.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - современная физиотерапевтическая технология неинвазивного транскраниального воздействия на головной мозг, при котором меняющееся магнитное поле, создает в определенных участках головного мозга наведённые электрические токи, влияющие на поляризацию мембран нейронов. Процедура ТМС состоит из серии импульсов с определенной частотой, при этом различают низкочастотную стимуляцию (1 Гц и менее) и высокочастотную стимуляцию (более 5 Гц). Низкочастотная стимуляция вызывает тормозные воздействия, а высокочастотная — возбуждающие. Лечебная процедура транскраниальной магнитной стимуляции в зависимости от показаний и параметров лечебно-реабилитационного протокола может длится в среднем от 40 сек. до 40 мин. Транскраниальная магнитная стимуляция на сегодняшний день является методом доказательной медицины, с каждым годом возрастает количество исследований демонстрирующих высокую эффективность транскраниальной магнитной стимуляции при различных патологиях. Например, при лечении нейропатической боли транскраниальная магнитная стимуляция имеет наиболее высокий класс доказательности - А.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Посредством ТМС (стимуляция частотой от 5 до 20 Гц), подаваемой на прецентральную извилину (область M1), можно получить обезболивающий эффект через модуляцию нескольких областей мозга участвующих в обработке или контроле ноцицептивной информации. Другие корковые мишени также могут представлять потенциальный анальгетический интерес, например, дорсолатеральная префронтальная или инсулярная кора. Один сеанс ТМС вызывает максимальное облегчение боли через два-три дня и может продолжаться в течение нескольких недель после стимуляции, поэтому для терапевтических целей необходимы повторные сеансы ТМС. Уменьшение боли, вероятно, связано с процессами долгосрочной синаптической пластичности. Стимуляция М1 модулирует нейрональную активность в болевых сетях и ноцицептивных тормозных структурах не только локально, но и в отдаленных областях мозга, что приводит к облегчению боли. Вовлекаются нейротрансмиттерные системы: опиоидергические, глутаматергические, габаергические. Технология ТМС в ряде случае значительно превосходит по эффективности известные для лечения нейропатической боли лекарственные препараты, позволяя снизить дозировки применяемых обезболивающих средств, существенно усилив их анальгетическое действие. В ряде случаев при неэффективности обезболивающих средств, ТМС является безальтернативным методов лечения нейропатической боли. Кроме того, ТМС является высокоэффективной методикой в коррекции депрессии и тревоги.
Еще одной высокоэффективной технологией при полинейропатиях является ритмическая периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности или так называемая технология HIFEM (HIFEM, High-Intensity Focused Electromagnetic Energy). В 2016 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило технологию на основе высокоинтенсивного фокусированного электромагнитного поля (HIFEM-технология) для повышения тонуса и укрепления мышц тела, превосходящие возможности обычных физических упражнений. На сегодняшний день магнитная стимуляция высокой интенсивности активно применяется в спортивной медицине, косметологии и медицинской реабилитации. В отношении пациентов с полинейропатией основное преимущество магнитной стимуляции высокой интенсивности состоит в эффекте супра-максимального мышечного сокращения - под воздействием высоконапряженного магнитного поля мышцы сокращаются с очень высокой частотой (недостижимой при физической тренировке и даже при ФЭС). Кроме того, глубина воздействия высоконапряженного электромагнитного поля составляет до 10 см., что позволяет одновременно воздействовать, как на поверхностные, так и на глубокие мышцы. В различных исследованиях доказано, что процедура магнитной стимуляции высокой интенсивности в течение 30 минут позволяет заменить 20 часов физического силового тренинга, а при воздействие на мышцы тазового дна в течение 30 мин. заменяет 20 часов упражнений по Кегелю. Магнитная стимуляция высокой интенсивности - это одновременно мощный миостимулирующий, нейростимулирующий и трофикостимулирующий эффект. Кроме того, магнитная стимуляция высокой интенсивности имеет класс А доказательности в лечении нейропатической боли.
Как и в ситуации с лечебной физкультурой среди методов физиотерапии в настоящее время предпочтение имеют технологии с мультимодальным единовременным воздействием в рамках комбинирования нескольких преформированных физических факторов. Магнитная стимуляция высокой интенсивности на практике демонстрирует хорошую сочетаемость с лазеротерапией низкой интенсивности, данная технология получила название HIMALAS.
HIMALAS (Hight-intensity magneto laser stimulation) — современная неинвазивная физиотерапевтическая технология, использующая в качестве преформированных физических факторов кумулятивное и единовременное воздействие локального фокусированного магнитного поля высокой интенсивности и лазеротерапию низкой интенсивности (LLLT, low-level laser therapy).
Единовременное использование магнитной стимуляции высокой интенсивности и лазеротерапии позволяет значительно повысить трофикостимулирующий эффект, что очень важно в лечении пациентов с полинейропатией. Особенно эффективна технология HIMALAS при лечении диабетической полинейропатии, нейропатической боли, синдроме беспокойных ног, проявлениях диабетической стопы, судорогах, крампи, нарушения чувствительности в руках и ногах, гипотрофии мышц рук и ног.
- TECAR- терапию. Transfert Electrical Capacitive And Resistive или TECAR-терапия («Емкостная и резистивная передача энергии») современная технология контактной диатермии в основе которой передача высокочастотной электромагнитной энергии с достижением контролируемого и направленного прогревания тканей организма. Данная технология предполагает дозированное регулируемое по глубине и степени воздействия прогревание мягких тканей и проходящих в диапазоне воздействия нервных окончаний и мелких сосудов.
Основные эффекты TECAR-терапии трофикостимуляция, нейростимуляция, лимфодренажный эффект и быстрый обезболивающий эффект. TECAR-терапия хорошо сочетается с другими методами физиотерапии, потенцируя эффект магнитной стимуляции и может применяться в комплексном лечении нейропатической боли. За счет выраженного трофикостимулирующего эффекта TECAR-терапию можно рекомендовать при диабетической полинейропатии, диабетической стопе, синдроме беспокойных ног, судорогах, крампи, нейропатической боли, нарушениях чувствительности, гипотрофии мышц и т.д.
Среди других методов физиотерапии, которые стоит выделить при работе с пациентами с клиническими проявлениями полинейропатии: лазеротерапия высокой интенсивности, локальная криотерапия, компрессионная прессотерапия, вихревые ванны для верхних и нижних конечностей и мн. др.
3. Рефлексотерапия. Методы классической рефлексотерапии и акупунктуры крайне разнообразны и всегда индивидуальны в отношении пациента. Особенно эффективна рефлексотерапия в отношении нарушений поверхностной чувствительности, проявлений нейропатической боли, синдрома беспокойных ног, судорог и крампи. Некоторые техники рефлексотерапии благоприятно влияют на качество сна и улучшают психоэмоциоанльный фон, что также немаловажно в отношении пациентов с полинейропатиями.
4. Психотерапия и суггестивные методики. Данные техники применяются для коррекции психоэмоционального фона пациента, уменьшения депрессивного и тревожного фона, улучшения качества сна. Нормализация психоэмоционального фона существенно способствует уменьшению выраженности нейропатических болей, синдрома беспокойных ног и в целом может способствовать уменьшению выраженности чувствительных нарушений. Особенно эффективны методики психотерапии и суггестивного тренинга в комбинации с аппаратными БОС-технологиями и технологией транскраниальной магнитной стимуляции. Есть данные о наиболее высокой эффективности транскраниальной магнитной стимуляции при вариантах ее применения параллельно с занятиями психотренинга. При этом интервал между процедурой ТМС и процедурами психотренинга с целью достижения максимального терапевтического эффекта не должен превышать 30 - 60 мин. Психотерапия может проводится как во время самой процедуры ТМС, так и между процедурами.
5. Эрготерапия. До недавнего времени эрготерапия многими воспринималась, как раздел лечебной физкультуры в основном направленный на тренировку мелкой моторики и движений относящихся к социально-бытовой активности. На сегодняшний момент эрготерапия стала официально самостоятельной дисциплиной. Техники эрготерапии прежде всего направлены на социально-бытовую и профессиональную реинтеграцию пациентов, повышение качества жизни, функциональную независимость пациента, создание вокруг пациента безопасной среды, обучение и/или переучивание простым двигательным навыкам, обеспечивающим свободу действий в условиях привычной среды (например, в условиях собственной квартиры, на кухне, в ванне, туалете и т.д.), адаптацию пациента к своим двигательным возможностям, обучение навыкам самообслуживания, безопасного перемещения, следование мотивирующим социальным и само актуализирующим установкам и мн. др.
Таким образом, индивидуальная программа реабилитации при полинейропатии должна в идеале включать в себя: стабилометрию диагностическую с БОС, стабилотренинг терапевтический с БОС, активно-пассивную механотерапию оптимально с ФЭС и БОС (при выраженных двигательных нарушениях - роботизированную терапию), методики ЛФК на основе техники NEURAC, кинезиологическое тейпирование, массаж, эрготерапию, нейропсихологическое тестирование и по результатам нейропсихологические тренировки (оптимально в сочетании с БОС-технологиями), ритмическую магнитную стимуляцию высокой интенсивности, лазеротерапию высокой интенсивности, вихревые ванны для рук и ног, компрессионную прессотерапию, рефлексотерапию. При нейропатической боли - транскраниальную магнитную стимуляцию, при нарушении функции тазовых органов - фокусированную магнитную стимуляцию мышц тазового дна. Разумеется к данной условной программе медицинской реабилитации по показаниям будут подключаться какие-либо отдельные высокоспециализированные техники реабилитационного лечения, при этом какие-то методы из перечисленных в отдельных случаях могут иметь ограничения и даже противопоказания к применению, либо быть взаимнозамещающими. Например, методы физиотерапии противопоказаны при электрокардиостимуляторе, рефлексотерапия имеет ряд ограничений при сопутствующей выраженной кардиопатологии, при применении ритмической магнитной стимуляции высокой интенсивности потребности в массаже не будет, т.к. магнитная стимуляция позволяет достичь гораздо более выраженного миостимулирующего эффекта и т.д. и т.п. Определение содержания реабилитационной программы всегда остается на усмотрение мультидисциплинарной реабилитационной бригады в зависимости от клинических проявлений полинейропатии и коморбидного фона. Особенно сложны вопросы структурирования реабилитационной программы у пациентов с паранеопластическими полинейропатиями (ассоциированными с онкопатологией) в связи с целым рядом конфликтных междисциплинарных вопросов относительно ограничений и противопоказаний к ряду стимулирующих методов физического воздействия. В таких случаях крайне важен междисциплинарный коллегиальный консенсус, направленный в первую очередь на достижение терапевтических целей и соблюдение интересов пациента.
Будем рады Вашим комментариям, пишите о каких реабилитационных технологиях Вам хотелось бы узнать подробнее в последующих публикациях нашего канала, наши эксперты подготовят соответствующий материал!
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ
