Современная стратегия лечения полинейропатии предполагает применение, как медикаментозных (применение лекарственных препаратов), так и немедикаментозных (реабилитационных) методов терапии. В данной статье мы расскажем подробнее о медикаментозном лечении. Комплексный подход применения медикаментозных методов лечения при различных вариантах полинейропатии направлен на лечение, как основной причины, вызвавшей развитие полинейропатии, так и на коррекцию различных клинических проявлений и/или отдельных симптомов (например, нейропатическая боль и др.). Разумеется лечение полинейропатии прежде всего зависит от варианта полинейропатии и основного этиологического фактора, однако базовая стратегия будет иметь схожие черты.
Полинейропатия, как патологический процесс, представляет собой множественное поражение периферических нервов в виде нарушения структуры миелиновой оболочки нерва и/или его аксона.
Основные варианты полинейропатий, встречающиеся в клинической практике - это диабетическая и алкогольная полинейропатия. Среди других причины полинейропатии, можно выделить: наследственные полинейропатии (например, Шарко-Мари-Тута, мутации натриевых каналов и транстиретиновый наследственный амилоидоз с полинейропатией и др.), аутоиммунные (острая воспалительная полирадикулоневропатия Гийена-Барре, острая или хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП и ХВДП)), лекарственные (как побочный эффект противоопухолевых препаратов - цитостатиков, амиодарона и др.), токсические (связанные с интоксикацией различными веществами), паранеопластические (при опухолевых заболеваниях), гиповитаминозные (при недостаточности витаминов), COVID-19-ассоциированные и мн. др.
Некоторые причины полинейропатий с терапевтической точки зрения можно отнести к своего рода модифицируемым факторам. Например, в ситуациях с гиповитаминозными полинейропатиями, связанными с дефицитом витаминов (чаще группы B - B1, B6, B9, B12) в основе лечения применение витаминных комплексов, восполняющих их баланс в организме. При своевременной коррекции дефицита витаминов существует возможность полностью устранить клинические проявления полинейропатии. Разумеется многое в ситуации с гиповитаминозными полинейропатиями зависит от причины вызвавшей дефицит витаминов в организме. Чаще всего гиповитаминозные полинейропатии, развиваются в рамках алкогольной полинейропатии. Отказ от алкоголя в данной ситуации также можно отнести к модифицируемым факторам. При развитии алкогольной полинейропатии полный отказ от приема алкоголя может существенно уменьшить клинические и электрофизиологические (согласно данным электронейромиографии (ЭНМГ)) признаки полинейропатии. Назначение витаминов группы В при алкогольной полинейропатии также является одной из основ медикаментозной терапии. При гиповитаминозных полинейропатиях важно учитывать дозировки назначаемых витаминов, длительность курса витаминотерапии, а также форму введения витаминов (таблетки и/или инъекции). В некоторых ситуациях усвоение организмом витаминов группы В в таблетированной форме затруднено, например, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или после операций на желудке и/или кишечнике (например, резекция желудка, бариатрические операции и т.д.). В таких ситуациях следует назначать инъекционные формы витаминов группы В. Выбор конкретного препарата всегда индивидуален, на сегодняшний день на фармакологическом рынке представлен широкий круг витаминных комплексов для лечения полинейропатии в первую очередь включающих в состав витамины группы В. Данные комплексы примерно сопоставимы по цене, качеству и эффективности. Витамины группы В активно применяются и для лечение любых других вариантов полинейропатии, т.к. компоненты этих витаминов входят в состав периферических нервов и соответственно улучшают функционирование нервов, в том числе способствуют восстановлению чувствительности.
Возвращаясь к вопросу о модифицируемых факторах, следует признать что воздействие на основную причину полинейропатиии не всегда возможно или не всегда эффективно. Например, при генетически детерминированных полинейропатиях модифицируемый фактор на сегодняшний день отсутствует, т.к. современные варианты терапевтического влияния на гены, вызывающие развитие полинейропатий на текущий момент отсутствуют, однако в этом направлении сейчас проводятся серьезные исследования с перспективой к практическому применению в будущем (технология редактирования генов CRISPR). Благодаря технологии CRISPR возможно в будущем можно будет лечить такие полинейропатии, как болезнь Шарко-Мари-Тута и др.
При диабетической полинейропатии модифицируемый фактор, по сути также отсутствует, т.к. нет четкой корреляции между уровнем глюкозы и степенью выраженностью полинейропатии. У ряда пациентов с эффективно компенсированным сахарным диабетом проявления полинейропатии, тем не менее могут прогрессировать, поэтому помимо сахароснижающих препаратов в любой ситуации необходимо комплексное применение других лекарственных препаратов, способствующих уменьшению проявлений полинейропатии. При этом отсутствие адекватной сахароснижающей терапии будет способствовать выраженному прогрессированию диабетической полинейропатии.
Таким образом среди первой стратегии лечения полинейропатии следует выделить влияние на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования полинейропатии, если таковые имеются и в целом коррекцию образа жизни (отказ от вредных привычек - алкоголь, курение), коррекцию рациона питания и назначение периодических курсов витаминов группы B. Ограничения к активному назначению витаминов группы В могут быть только в некоторых случаях агрессивных опухолевых заболеваний, однако и в онкологической практике витамины группы В сейчас применяют довольно активно. Каких-либо исследований с доказанным негативным эффектом витаминов группы В на течение онкологических процессов нет.
Важной стратегией в лечении любого варианта полинейропатии является назначение нейропротективных лекарственных препаратов, т.е. препаратов препятствующих разрушению структуры нерва и препятствующих нарушению работы звеньев связующих его с иннервируемыми органами (в первую очередь мышцами). Наиболее уязвимая структура периферического нерва - это миелиновая оболочка. Часто миелин поражается при воздействие антителами (при аутоиммунных полинейропатиях, например ХВДП), токсичными веществами, нейротоксичными лекарственными препаратами, а также при сахарном диабете и ряде других патологий. Кроме того, при полинейропатиях может страдать и сам аксон ("стержень" нерва), в зависимости от поражения участков нерва полинейропатии делятся на аксональные (с поражением аксона), демиелинизирующие (с поражением миелина) и аксонально-демиелинизирующие (с поражением и аксона и миелина). Кроме того, при хроническом и/или выраженном поражении нерва в иннервируемой мышце будут развиваться деннервационные изменения (т.е. нерв и мышца утрачивают взаимосвязь), при этом будут появляться не только онемение и другие варианты нарушения чувствительности, но и мышечная слабость с постепенной атрофией мышц.
В связи с этим пациентам с полинейропатией необходимо назначать препараты влияющие на стимуляцию питания аксона, обогащение миелина, работу аппарата нервно-мышечной передачи, а также стимуляцию улучшения метаболизма и трофических функций в мышцах.
К препаратам, решающим эти задачи будут относиться: препараты тиоктовой кислоты (или α-липоевая кислота), препараты из группы ингибиторов холинестеразы (например, ипидакрин), коэнзим Q10, левокарнитин (L-карнитин), мельдоний и др. Дозировки и длительность приема препаратов будут индивидуальны в каждом конкретном случае, кроме того важно учитывать возможные ограничения к приему того или иного препарата и возможные противопоказания. Препараты тиоктовой кислоты на сегодняшний день стали по-сути неотъемлемым элементом лечения любого варианта полинейропатии, суточная доза препарата составляет 600 мг., есть формы как для таблетированного приема, так и для внутривенного введения. На фармакологическом рынке представлено большое количество вариантов тиоктовой кислоты примерно сопоставимых по эффективности и стоимости.
При некоторых вариантах полинейропатий довольно выражен фактор влияния сосудистого кровоснабжения поврежденных нервов через систему мелких капилляров, в таких случаях принято говорить о ангиополиневропатии. Данный фактор особенно важен при диабетической полинейропатии с риском развития выраженных трофических нарушений в конечностях, у пациентов страдающих полинейропатией на фоне синдрома Рейно, у курильщиков с клиническими проявлениями полинейропатии. В такой ситуации следует назначать пациентам периодические курсы трофикостимулирующих сосудистых и ангиопротективных препаратов, а также препаратов улучшающих реологические свойства крови, например, актовегин, пентоксифилин, дипиридамол и др. Такие препараты обычно входят в практику лечения пациентов с сахарным диабетом, особенно при риске развития диабетической стопы. Данная группа препаратов активно используется, как элемент профилактики и лечения полинейропатий у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, или у пациентов с риском развития постреанимационной полинейропатии (или полинейропатия критических состояний - особый вариант полинейропатии у пациентов, получающих длительное лечение в условиях реанимации с выраженными нарушениями метаболизма и в ситуации длительной гиподинамии).
Особое место в лечении полинейропатий занимает проблема нейропатической боли.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Клиническими проявлениями нейропатической боли является синдромокомплекс частичной или полной потери чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне иннервации поврежденного участка периферической или центральной нервной системы, крайне неприятных и выраженных болевых ощущений. Нейропатическая боль часто характеризуется болью жгучего изнуряющего характера, ощущениями жжения, холода, мурашек, покалываний, скованности, рези и т.д. Явления нейропатической боли наиболее выражены в состоянии покоя и/или в процессе засыпания. Для нейропатической боли характерно наличие аллодинии - состояние, когда не болевой раздражитель вызывает чувство боли (например, прикосновение). Нейропатическая боль сложно поддается лечению, плохо купируется обычными анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и даже наркотическими анальгетиками, в связи с чем является серьезной клинической проблемой и требует комплексного подхода в лечении. Наиболее классическим вариантом нейропатической боли является боль при полинейропатиях по типу "перчаток" и "носков" - жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в кистях и стопах, чаще всего в покое и при засыпании. Среди лекарственных препаратов наиболее эффективных в купировании нейропатической боли - противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин, прегабалин, вальпроевая кислота и т.п.), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин и др.). Подбор данных препаратов (дозы, длительность, регулярность приема) должен быть строго индивидуален в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Иногда нейропатическую боль довольно сложно отличить от синдрома беспокойных ног. Синдром беспокойных ног также весьма частое клиническое проявление, сопровождающее полинейропатии. Синдром беспокойных ног – это состояние, характеризующееся периодическим желанием двигать ногами, а также рядом других дискомфортных ощущений в конечностях. Основными проявлениями синдрома беспокойных ног могут быть: навязчивое желание осуществлять движение руками и/или ногами, попытка постоянного поиска наиболее удобного положения для конечностей в положении сидя и особенно лежа, ощущение скованности, стянутости, скручивания, спазмирования, зуда, жжения в мышцах конечностей, судороги и подергивания мышц, и иные дискомфортные ощущения. При этом каждый пациент может описывать симптомы в индивидуальной форме и в собственной интерпретации, что несколько затрудняет процесс диагностики. Подходы к медикаментозной терапии при нейропатической боли и при синдроме беспокойных ног в рамках комплексного лечения полинейропатий существенно отличаются. Из лекарственных препаратов при синдроме беспокойных ног наиболее эффективен прамипексол. По сути, данный препарат является “золотым стандартом” лечения синдрома беспокойных ног. Дозировку промипексола при синдроме беспокойных ног подбирают индивидуально, наращивание дозы происходит постепенно, обычно суточная доза не превышает 0,75 мг. В некоторых ситуациях дополнительно используют антидепрессанты, противоэпилептические препараты, средства, улучшающие метаболизм мышечной ткани (коэнзим Q10, левокарнитин, препараты железа и т.п.), венотоники и мн.др.
Вышеописанные варианты медикаментозного лечения относятся к терапии, прежде всего, симптоматической. Некоторые виды полинейропатий, позволяют применять на практике более эффективные стратегии лечения направленные на патогенетическое звено заболевания. К препаратам применяемым в качестве патогенетической терапии при ряде вариантов полинейропатий можно отнести иммуносупрессоры и иммуномодуляторы, а именно глюкокортикостероиды, моноклональные антитела, цитостатики и препараты человеческого иммуноглобулина. В основном такие препараты применяют при лечении сложных и прогрессирующих аутоимунных вариантах полинейропатий (ХВДП, парапротеинемические полинейропатии, паранеопластические полинейропатии, COVID-19 ассоциированные полинейропатии и т.д.) Выбор данных препаратов, показания, а также длительность терапии и дозировки должны быть четко определены опытным специалистом и/или междисциплинарной группой специалистов. Важно понимать, что препараты относящиеся в первую очередь к группе препаратов иммуносупрессивного ряда имеют довольно много противопоказаний, ограничений и побочных эффектов. В том числе многие из этих препаратов могут, как эффективно лечить полинейропатию, так и провоцировать ее развитие или ухудшать отдельные симптомы полинейропатии. Глюкокортикостероиды при длительном приеме могут способствовать развитию мышечной слабости (стероидная миопатия), цитостатики могут провоцировать нейропатическую боль и т.д. Лечение в таких ситуациях должно быть строго индивидуально и продумано. В частности глюкокортикостероиды могут быть довольно эффективны в лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП), но при этом на сегодняшний день противопоказаны для лечения острой воспалительной полирадикулоневропатии Гийена-Барре. При острой воспалительной полирадикулоневропатии Гийена-Барре наиболее эффективные методы лечения - это препараты человеческого иммуноглобулина и плазмаферез. Все это сейчас закреплено в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ, которые являются ключевым документом определяющим стратегию лечения тех или иных вариантов полинейропатий.
В некоторой мере к медикаментозной терапии полинейропатий можно отнести плазмаферез. Во время процедуры плазмафереза могут быть использованы глюкокортикостероиды и/или цитостатики, в такой ситуации помимо фильтрации крови и ее очищения от токсичных элементов и аутоиммунных комплексов, происходит таргетное ремодулирование иммунной системы организма и комплексное воздействие на процессы нейровоспаления.
Плазмаферез может довольно эффективно применяться при разных вариантах полинейропатий - диабетической, алкогольной, аутоиммунной, паранеопластической, лекарственной, COVID-19-индуцированной и т.д. Есть ряд публикаций указывающих на некоторую эффективность плазмафереза при генетически детерминированных вариантах полинейропатий (в частности при болезни Шарко-Мари-Тута).
Стоить отметить, что в ситуациях с паранеопластическими полинейропатиями (связанными с онкологией) ключевой аспект лечения практически всегда связан с эффективностью лечения опухолевого процесса. При этом, в некоторых случаях паранеопластическая полинейропатия может развиваться за несколько лет до первых очевидных признаков онкологического заболевания, что создает существенные препятствия в лечении. Иногда излечение онкологического процесса не приводит к полной ремиссии паранеопластической полинейропатии, симптомы которой сохраняются в той или иной степени, несмотря на ликвидацию первопричины, что зачастую связано с запуском сложных механизмов иммунной аутоагрессии. Кроме того, для лечения онкологических заболеваний, как правило применяются нейротоксичные препараты, которые могут даже ухудшать течение полинейропатии или провоцировать ее развитие, в таких ситуациях говорят о лекарственно-индуцированной полинейропатии. Такие ситуации особенно сложны для лечения в связи с трудностью выбора эффективных препаратов, соблюдения рациональной преемственности в терапии, необходимостью учета всех нюансов совместимости тех или иных методов лечения и т.д. При лекарственных вариантах полинейропатий, если клиническая ситуация позволяет, отмена препарата вызвавшего полинейропатию, может существенно уменьшить клинические проявления страдания периферической нервной системы. Однако, как правило, лекарственная полинейропатия развивается при длительном накопительном воздействии нейротоксичного препарата, в связи с чем отмена препарата не всегда позволяет восстановить уже поврежденные структуры периферических нервов. К довольно тяжелым формам лекарственных полинейропатий можно отнести амиодарон-индуцированную полинейропатию, бортезомиб-индуцированную полинейропатию и мн. др.
Разумеется у многих пациентов с полинейропатией вследствие хронического недуга и изнурительных симптомов нарушения чувствительности, а также нейропатической боли, могут присоединяться симптомы депрессии, тревоги, диссомнии (нарушение сна), психосоматизации и т.д. Все эти проявления будут существенно усугублять течение полинейропатии, усиливая ее симптомы. В таких ситуация по показаниям необходимо своевременно назначать сопроводительную психотропную терапию (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы и т.д.).
Таким образом, если суммировать вышеописанные подходы к лечению полинейропатий, то среди основных применяемых симптоматически "универсальных" препаратов используют - препараты тиоктовой кислоты, витамины группы B, ипидакрин, пентоксифиллин, дипиридамол, актовегин, коэнзим Q10, L-карнитин, мельдоний и т.д.; по строгим показаниям используют - глюкокортикостероиды, препараты человеческого иммуноглобулина, иммуносупрессоры и плазмаферез; для лечения нейропатической боли и симптомов психосоматизации используют - антидепрессанты, противоэпилептические препараты, транквилизаторы; при синдроме беспокойных ног следует назначать прамипексол. Не следует применять для лечения полинейропатий, в частности при нейропатической боли - нестероидные противовоспалительные средства и наркотические анальгетики (согласно ряду исследований, их эффективность либо не доказана, либо отнесена ко 2 и 3 линиям терапии)!
Кроме того, важно понимать, что подавляющее большинство полинейропатий имеют хроническое течение и как правило полностью неизлечимы, а некоторые характеризуются неуклонным прогрессированием. Поэтому лечение лекарственными препаратами должно быть либо постоянным, либо периодическими курсами. Стратегию лечения должен определять опытный специалист, либо мультидисциплинарная группа. Зачастую когда причина полинейропатии не установлена используют термин "полинейропатия неуточненного генеза", такая ситуация не позволяет назначить эффективное лечение. Верификация причины полинейропатии ключ к коррекции ее клинических проявлений, поэтому в данном случае на первом месте стоит процесс диагностики. Разумеется, существует ряд редких и более сложных для диагностики и лечения полинейропатий, некоторые виды специфических полинейропатий при которых процесс лечения строго стандартизирован и т.д. В нашей публикации мы постарались изложить общие стратегии медикаментозного лечения наиболее часто встречаемых вариантов полинейропатий. Лечение полинейропатии должно всегда быть объективизировано с оценкой динамики электрофизиологических показателей. Эффективно лечить полинейропатию без данных электронейромиографии (ЭНМГ) и/или без контроля показателей ЭНМГ невозможно.
Данные полученные при электронейромиографии в обязательном порядке важно сопоставлять с результатами неврологического осмотра и других исследований. Если у пациента по электронейромиографии описана полинейропатия, а при неврологическом осмотре функции не нарушены (сохранены рефлексы, мышечная сила, координация и т.п.) достоверность данных электронейромиографии ставится под большое сомнение.
Выполнение электронейромиографии требует высокого профессионализма от специалиста функциональной диагностики - соблюдение алгоритма процедуры, всеобъемлющего знания анатомии нервов и мышц, клинического мышления, знания электрофизиологических критериев и оценочных параметров при широком спектре патологий.
Лечение полинейропатии всегда вопрос мультидисциплинарной работы и комплексного подхода. В лечении полинейропатии в рамках мультидисциплинарного взаимодействия обязательно должны участвовать невролог, психотерапевт, врач функциональной диагностики (специалист ЭНМГ), специалисты реабилитационной службы, в некоторых ситуациях смежные специалисты - эндокринологи, онкологи, альгологи, ревматологи, гематологи, клинические фармакологи и т.д. Широкие терапевтические возможности в коррекции клинических проявлений полинейропатии имеют также методы реабилитации (ЛФК, физиотерапия, рефлексотерапия и др.), подробнее о них мы расскажем в ближайших публикациях.
Будем рады Вашим комментариям, пишите о каких вариантах полинейропатий Вам хотелось бы узнать подробнее в последующих публикациях нашего канала, наши эксперты подготовят соответствующий материал!