Среди наиболее тяжелых вариантов повреждения центральной и периферической нервной системы, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 следует выделить: острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острую некротизирующую геморрагическую энцефалопатию, менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, центральный понтинный миелинолиз и др. Кроме того, на сегодняшний день происходит формирование статистической базы данных о развитии различных неврологических заболеваний, как центральной, так и периферической нервной системы, в ранний (до 6 мес.) и поздний (свыше 6 мес.) период после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19. Вопрос о роли COVID-19 в манифестации целого ряда мультифакториальных заболеваний нервной системы остается открытым, в т.ч. высказываются мнения о возможном влиянии новой коронавирусной инфекции COVID-19 на дебют и течение таких заболеваний, как хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.
Патогенетические варианты поражения нервной системы при COVID-19 можно условно разделить на варианты прямого вирусного повреждения (например, менингоэцефалит), вторичного (соматогенного) повреждения (инфекционно-токсическое, гипоксическое, дисметаболическое вследствие полиорганной недостаточности), а также сосудистые (гиперкоагуляция, эндотелиальная дисфункция). На сегодняшний день имеется несколько теорий повреждения центральной и периферической нервной системы при COVID-19. Первый механизм реализуется вследствие активации системы цитокинов, в первую очередь интерлейкина-1, интерлейкина-16, фактора роста некроза опухоли (TNF-alpha), и повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Вирусные элементы SARS-CoV-2 могут оказывать и прямое повреждающее действие на клетки нервной системы, что доказано проведенными патологоанатомическими исследованиями с использованием электронной микроскопий, которые продемонстрировали наличие SARS-CoV-2 в некоторых нейронах у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.
В силу механизмов повреждения нервной системы COVID-19 может приводить к развитию аутоиммунных вариантов полинейропатии. Полинейропатия, как патологический процесс, представляет собой множественное поражение периферических нервов в виде нарушения структуры миелиновой оболочки нерва и/или его аксона. Среди клинических проявлений поражения периферической нервной системы при COVID-19 следует выделить: синдром Гийена-Барре и другие формы аутоиммунных периферических нейропатий.
Синдром Гийена-Барре (СГБ) – группа острых дизиммунных невропатий, гетерогенных по клинической картине и патофизиологическим механизмам развития, проявляющаяся острым поражением периферической нервной системы с развитием грубых вялых парезов.
СГБ и его варианты включают:
1. Острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию (ОВДП);
2. Острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН);
3. Острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН);
4. Острую сенсорную аксональную нейропатию;
5. Острую пандизавтономию.
Регионарные варианты:
6. Синдром Миллера — Фишера (СМФ);
7. Фаринго-цервико-брахиальный вариант (ФЦБ).
Перекрест-синдромы:
8. Миллера — Фишера/Гийена — Барре перекрест-синдром.
Считается, что частота развития острой полирадикулоневропатии Гийена-Барре не превышает частоту развития синдрома Гийена-Барре после других вирусных заболеваний, а в основе патогенетического механизма - аутоиммунное (вследствие «молекулярной мимикрии») поражение периферической нервной системы.
Основным клиническим проявлением синдрома Гийена-Барре является вялый паралич конечностей с нарушением чувствительной и двигательной функций (т.е. слабость в ногах и руках с нарушением в них чувствительности разной степени выраженности). Развитие симптомов (нарастающая слабость, парапарез нижних конечностей) происходит на протяжении суток с наличием или без предшествующих признаков острого респираторного заболевания, но в ряде случаев COVID-19 первоначально возникает потеря обоняния и вкуса. Как правило к 3–4-му дню заболевания выраженность двигательных нарушений достигает максимума. Особенно неблагоприятным вариантом является развитие синдрома Гийена-Барре по типу восходящего паралича Ландри, который может осложнится нарушением работы дыхательной мускулатуры и привести к необходимости осуществления искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При осмотре у пациентов с синдромом Гийена-Барре выявляется выпадение коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной и болевой чувствительности по типу «носок».
Диагностика полинейропатий ассоциированных с COVID-19 и синдрома Гийена-Барре:
Среди основных методов диагностики острых полинейропатий люмбальная пункция, электронейромиография (ЭНМГ), анализы крови на содержание специфических показателей (антитела к ганглиозидам и др.).
В ликворе патогномоничным является картина белково-клеточной диссоциации с существенным повышением белка (обычно больше 1 г/л) при неизменном цитозе (т.е. много белка и мало клеточных элементов). Важное значение в диагностике будут иметь данные электронейрофизиологического исследования с типичным для демиелинизирующей полинейропатии удлинением дистальной латенции, значительным снижением скорости проведения по двигательным волокнам, отсутствием F-волны и Н-рефлекса. Помимо стимуляционной электронейромиографии пациентам с подозрением на синдром Гийена-Барре рекомендовано выполнять количественное сенсорное тестирование для определения вовлеченности в процесс тонких немиелинизированных волокон. При выполнении игольчатой электронейромиографии могут выявляться выраженные деннервационные изменения. Клинические проявления миелино- и аксонопатий могут предшествовать появлению соматических жалоб (сухой кашель, одышка, повышение температуры до 38°C) или возникают с интервалом 5–10 дней. Как правило в ликворе идентифицировать SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции не удается. Первый случай синдрома Гийена-Барре, ассоциированного с COVID-19 был описан в журнале «Lancet» 1 апреля 2020 года.
Варианты хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) характеризуются медленным развитием симптомов слабости в конечностях и нарушения чувствительности. Клинические проявления ХВДП, как правило, многообразны и имеют различную степень выраженности. Среди основных признаков полинейропатии можно выделить сенсорные нарушения (онемение, мурашки, покалывания, изменение восприятия тепла, холода, прикосновения и т.д.) в основном в кистях и стопах, нейропатическую боль (жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в стопах, чаще всего в покое и при засыпании), постепенно прогрессирующую мышечную атрофию и слабость, снижение и угнетение глубоких рефлексов, а также иногда ряд вегетативных симптомов (выраженное снижение артериального давления в вертикальном положении, нарушение функции тазовых органов, чаще всего - запоры и учащенное мочеиспускание) и др.
Нарушения чувствительности могут сопровождаться таким мучительным симптомом, как нейропатическая боль - жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в стопах, чаще всего в покое и при засыпании. Нейропатическая боль может носить изнуряющий характер и сложно поддается лечению, в связи с неэффективностью обычных обезболивающих препаратов и наркотических анальгетиков.
Иногда нейропатическую боль довольно сложно отличить от синдрома беспокойных ног. Синдром беспокойных ног также весьма частое клиническое проявление полинейропатий и состояний ассоциированных с COVID-19. Основными симптомами синдрома беспокойных ног могут быть: навязчивое желание осуществлять движение руками и/или ногами, попытка постоянного поиска наиболее удобного положения для конечностей в положении сидя и особенно лежа, ощущение скованности, стянутости, скручивания, спазмирования, зуда, жжения в мышцах конечностей, судороги и подергивания мышц, и иные дискомфортные ощущения. Дифференцировка нейропатической боли и синдрома беспокойных ног в клинической практике является важной задачей, так как лечение данных состояний весьма отличается в плане выбора наиболее эффективных препаратов. При нейропатической боли наиболее эффективны противоэпилептические препараты и некоторые варианты антидепрессантов, а при синдроме беспокойных ног весьма эффективен прамипексол.
Лечение полинейропатий ассоциированных с COVID-19
При СГБ лечение имеет ряд особенностей. В настоящее время для лечения данной формы полинейропатии не рекомендуется использовать гормональную терапию, которая может существенно усугублять симптомы заболевания(!). Наиболее эффективные методы лечения в острую фазу: плазмаферез, введение человеческого иммуноглобулина. Согласно данным литературы одинаково эффективными методами являются использование иммуноглобулинов внутривенно (0,4 г/кг массы тела ежедневно в течение пяти дней) и плазмаферез (200–250 мл плазмы / кг массы тела за пять сеансов).
К симптоматической терапии относится вспомогательное лечение, направленное на профилактику тромбоза глубоких вен, пролежней, а также уход за органами таза, купирование боли. Важное значение имеет также психологическая поддержка. Рекомендуется применять низкомолекулярный гепарин и компрессионные чулки до тех пор, пока пациенты не научатся самостоятельно ходить. Прикованным к постели пациентам следует часто менять положение, чтобы избежать пролежней. Необходим адекватный контроль боли.
При ХВДП кроме человеческого иммуноглобулина и плазмафереза можно использовать гормональные препараты, а также цитостатики. Лечение всегда строго персонифицировано и зависит от выраженности явлений полинейропатии и наличия коморбидного фона (сопутствующая патология).
Среди основных лекарственных препаратов используемых для лечения, как острых, так и хронических вариантов полинейропатии следует выделить - препараты тиоктовой кислоты, ипидакрин, витамины группы B (B1, B6, B9, B12), препараты улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин и др.) и трофическую функцию тканей и т.д.
Для лечения нейропатической боли при полинейропатии чаще всего применяют антидепрессанты и противоэпилептические препараты, именно они доказали наибольшую эффективность при данном типе боли. Обычные обезболивающие и даже наркотические анальгетики при нейропатической боли малоэффективны.
На этапах восстановительного лечения особое значение имеют методы немедикаментозного реабилитационного лечения. Основа реабилитации при СГБ и ХВДП - это лечебная физкультура. Лечебная физкультура может осуществляться в разных вариантах: активно-пассивная классическая гимнастика, механотерапия, роботизированная терапия, стабилотренинг, общая вибротерапия, технологии биологической обратной связи, функциональная электромиостимуляция, массаж, кинезиологическое тейпирование и т.д. Среди современных методов физиотерапии эффективных в коррекции симптомов полинейропатий следует выделить ритмическую магнитную стимуляцию высокой интенсивности, лазеротерапию (низко- и высокоинтенсивную), TECAR-терапию, локальную криотерапию, вихревые ванны и мн. др. При выраженной нейропатической боли можно использовать транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).
Прогноз при СГБ существенно зависит от ряда факторов: быстрота обращения за медицинской помощью, скорость постановки диагноза, своевременность начала ключевой терапии (плазмаферез и/или введение человеческого иммуноглобулина) и вспомогательных методов лечения, а также своевременность и комплексность реабилитационных мероприятий. В ряде случаев при СГБ возможно полное восстановление двигательной и чувствительной функций, однако это требует времени (как правило, несколько месяцев). Основной метод объективного диагностического контроля динамики состояния при СГБ и ХВДП электронейромиография.