Синдром сухого глаза перед лазерной коррекцией зрения: частота встречаемости, диагностика и патогенетически ориентированная терапия

Синдром сухого глаза перед лазерной коррекцией зрения: частота встречаемости, диагностика и патогенетически ориентированная терапия

Современное оборудование и технологии, применяющееся в кераторефракционной хирургии (КРХ), обеспечивают эффективное проведение хирургического вмешательства по коррекции аметропий. Дозированное изменение силы преломления роговицы дает высокие результаты в лечении астигматизма, близорукости и дальнозоркости. В дальнейшем пациенты получают стабильную долгосрочную перспективу сохранения остроты зрения.

Однако послеоперационный период нередко осложняется развитием признаков синдрома сухого глаза (ССГ). Патология ухудшает качество и остроту зрения после операции, что вызывает отрицательные эмоции у пациентов и неудовлетворенность ее результатами. Чаще всего они отмечают повышенную утомляемость глаз, чувствительность к дыму, косметике, препаратам, ощущение дискомфорта, рези и болевого синдрома, чувство инородного тела, слезотечение т.д. Кроме этого, ССГ замедляет течение послеоперационного заживления и может стать причиной развития дисрегенераторных осложнений, включая регресс рефоракционного эффекта. Исследователи отмечают, что вероятность послеоперационной сухости выше и ее степень выраженности сильнее у тех, кто до операции имел ССГ, а также зависит от вида хирургического вмешательства (максимально по степени выраженности и длительности - после субламеллярной хирургии (ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК ), минимально - после лентикулярной (SMILE, CLEAR, SmartSight ).

Ученые и специалисты из практического здравоохранения отмечают важность нормального состояния слезной пленки (СП) для высокой и стабильной остроты зрения и здоровья глаз. Эти показатели обеспечиваются наличием и функциональной полноценностью трех ее слоев: липидного, водного и муцинового.

Трехслойная модель СП была предложена профессором Армином Вольфом. Отсутствие патологии в поверхностном липидном слое предотвращает избыточное испарение воды из подлежащих слоев и способствует повышению стабильности СП. Липидный слой состоит из неполярных (свободные жирные кислоты, триглицериды, холестеролы) и полярных липидов (сфингомиелины, фосфолипиды и др.), продуцируемых железками Цайсса, Молля и др. Но основную часть компонентов липидного слоя продуцируют мейбомиевы железы, видоизмененные сальные железки, расположенные в толще века и имеющие выводные протоки у основания ресниц. Нарушение деятельности мейбомиевых желез приводит к ощущению сухости, рези в глазах и повышенной чувствительности к внешним факторам (слезотечение на ветру, при ярком солнечном свете) за счет снижения стабильности СП (испарительная форма ССГ).

Водянистый слой СП составляет 80-90% ее толщины и состоит из воды с растворенными в ней солями, глюкозой и различными ферментами, защитными молекулами (лизоцимом, иммуноглобулинами) и т.д.

Муциновый слой снижает гидрофобность эпителиальных клеток, что позволяет воде удерживаться на поверхности.

Наличие слезной пленки обеспечивает защиту глаза, увлажнение роговицы и конъюнктивы, улучшение оптических характеристик органов зрения. Слезная пленка также необходима для нормального функционирования роговицы. Она служит источником питания для ее клеток, поскольку в ее состав входят белки, соли, глюкоза и липиды.

В современной офтальмологии многие исследователи выделяют два слоя слезной пленки: водно-муциновый и липидный. ССГ может развиваться по двум сценариям или их сочетанию: дефицит продукции компонентов водно-муцинового слоя (гипосекреторная форма) или дефицит липидных компонентов (испарительная форма).

Частота встречаемости синдрома сухого глаза

Зависит от пола, возраста, а также расовой принадлежности. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин, у жителей азиатских стран показатели патологии значительно выше, чем в Европе. Проведенные исследования доказали, что до 70 % жителей Таиланда, Японии и Китая имеют симптомы дисфункции мейбомиевых желез. Риск развития патологии увеличивается при чрезмерном увлечении декоративной косметикой, ношении контактных линз, неправильном уходе за глазами.

Распространение заболевания у представительниц женского пола часто объясняют нарушением гормонального баланса, который отрицательно сказывается на составе СП.

Риск развития ССГ увеличивается при сбоях менструального цикла или в период менопаузы, когда отмечают дисбаланс гормональной системы.

К наиболее распространенным причинам заболевания относится нарушение деятельности мейбомиевых желез.

К главным причинам дисфункции мейбомиевых желез относятся:

• возрастные изменения, негативно сказывающиеся на секреции желез;
• гормональный дисбаланс, вызванный климактерическим периодом;
• хроническое воспаление краев век, сопровождающееся зудом, покраснением и чувством жжения;
• длительное использование глазных капель с консервантами для лечения некоторых патологий, например глаукомы;
• дерматологические заболевания − себорейный и атопический дерматит, экзема, розацеа;
• прием заместительной гормональной терапии в период постменопаузы;
• длительный прием антигистаминных средств, антидепрессантов и препаратов, содержащих ретинол;
• заболевания соединительной ткани;
• нарушение деятельности органов желудочно-кишечного тракта − хронический гастрит, гастродуоденит;
• эндокринные расстройства − сахарный диабет и патология щитовидной железы.

Наиболее интенсивно симптомы ССГ проявляются в утреннее время, сразу после пробуждения. Это связано с физиологическим замедлением деятельности слезопродуцирующих органов в ночное время, когда отсутствует необходимость моргания. После пробуждения у человека отмечают ощущение дискомфорта, болезненность, чувство жжения, повышенную чувствительность к яркому освещению.

Нестабильная СП, ее гиперосмолярность, повреждение глазной поверхности и воспалительные процессы в ней относятся к провоцирующим факторам развития ССГ, которые запускают патологический круг заболевания, вырваться из которого без таргетного воздействия на все перечисленные факторы невозможно.

Ряд проведенных исследований доказал зависимость уровня тяжести выраженности синдрома сухого глаза в послеоперационном периоде от метода проведения оперативного вмешательства. Нарушение слезопродукции будет более длительным и интенсивным при субламеллярных методах кератоабляции. Это позволяет сделать вывод о необходимости комплексного диагностического исследования синдрома сухого глаза у пациентов, которым планируется проведение рефракционной хирургии.

Вместе с тем следует отметить, что результаты опубликованных исследований не дают однозначную оценку частоты встречаемости различных форм ССГ. Это во многом связано с тем, что у пациентов, которым предстоит КРХ, предоперационные обследования не всегда включают методы оценки состояния глазной поверхности и слезной пленки, не учитываются особенности слезопродукции.

Среди диагностических методов для выявления ССГ большое внимание уделяют данным теста-опросника OSDI, который позволяет определить уровень поражения глазной поверхности. Тестирование предусматривает ответ пациента на следующие вопросы:

• наличие симптоматики в течение 7 дней: повышенная чувствительность глаз к яркому свету, болезненность, ощущение песка на поверхности, снижение остроты зрения, ощущение тумана перед глазами;
• возникновение проблем, связанных с глазами и остротой зрения: затруднение при чтении, трудности при работе с компьютерной техникой, сложности с вождением автомобиля в ночное время, дискомфорт при просмотре телевизионных передач;
• ощущение дискомфорта в глазах при воздействии холодного или сухого воздуха, а также при кондиционировании помещения.

Пациенту требуется ответить на каждый пункт с выбором числового значения, соответствующего степени выраженности каждого симптома. Подсчет баллов позволяет оценить степень ССГ.

Вместе с тем полученные данные могут иметь не объективный характер. Это касается пациентов, которые длительное время пользуются контактными линзами. Поскольку этот факт приводит к снижению чувствительности роговицы, пациенты редко предъявляют жалобы на ощущения дискомфорта. Это приводит к недооценке степени выраженности патологии и направлению пациентов на операцию без учета ее рисков.

Не все пациенты, к сожалению, соблюдают рекомендации по отмене использования линз перед операцией на одну-две недели. В связи с этим необходимо пересмотреть подход к оценке состояния глазной поверхности перед хирургическим вмешательством с применением надежных и высокоточных методов проведения таких исследований. Выявление признаков ССГ требует определения варианта, уровня его тяжести и подбора патогенетически ориентированной терапии. Внедрение в офтальмологическую практику современных приборов для диагностики ССГ относится к наиболее перспективным направлениям в рефракционной хирургии.

Сегодня для лечения ССГ применяют как лекарственную терапию, так и коррекцию питания, а также организацию контроля внешних факторов, которые часто выступают в роли провокаторов. Фармакотерапия предусматривает применение слезозамещающих, противовоспалительных препаратов (кортикостероидов), репарантов и иммуномодуляторов. С целью стимуляции секреции пациентам иногда назначают холинергические средства. Специальная диета предусматривает употребление продуктов с высоким содержанием омега-3 жирных кислот.

Риск развития ССГ снижается, если проводить регулярный контроль влажности и чистоты воздуха в помещении и обеспечить наиболее подходящий температурный режим.

Оптимальный микроклимат − это комплекс физических показателей внутренней среды в помещении, который непосредственно влияет на здоровье органов зрения. Чаще всего глаза страдают от слишком сухого воздуха, вызванного работающей системой отопления и низким уровнем влажности. К другим негативным факторам относится большое количество пыли, в которой скапливаются бактерии, вирусы, различные аллергены, вызывающие раздражение глаз и даже травмы слизистых. Из-за тусклого освещения глаза испытывают дополнительную нагрузку, что приводит к быстрому пересыханию, повышенной усталости, снижению остроты зрения, болевому синдрому. Для правильного освещения выбирают приборы, которые создают мягкий рассеянный свет.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 298 пациентов, которые проходили предоперационную подготовку перед рефракционной хирургией. У всех было отмечено отсутствие противопоказаний к такому виду операции. Все исследования проводились после информирования пациентов и по их согласию. Всем участникам были обеспечены безопасные условия проведения диагностических процедур.

Согласно протоколу, пациентам были проведены стандартные методы обследования пациента рефракционного профиля, а также международный тест-опросник «Индекс поверхностных глазных заболеваний» - OSDI, тест Ширмера-1, оценку состояния роговичного эпителия после окрашивания его витальными красителями, а также пробу Норна для оценки стабильности СП..

При оценке состояния роговицы и степени ее повреждения использовалась известная 5-зонная модель. Она включает центральную зону, соответствующую центру роговицы, имеющую круглую форму, и четыре остальные зоны в виде сегментов. В конъюнктивальную полость инстиллировался раствор флюоресцеина для визуализации дефектов эпителия. Окраска в каждой зоне оценивалась от 0 до 4 баллов, после чего они суммировались.

Проведение пробы Норна подразумевает подсчет времени, прошедшего после мограния до появления первых разрывов СП, для визуализации которых применяется инстилляция флюоресцеина и щелевая лампа, оснащенная кобальтовым фильтром. В норме проба Норна составляет более 10 сек. Снижение стабильности СП характерно как для гипосекреторной, так и для испарительной форма ССГ.

Тест Ширмера проводится для количественной оценки продукции слезной жидкости. Исследование проводится при помощи диагностических полосок шириной 0,5 см, длиной 4−5 см, производимых из фильтровальной бумаги. Проведение пробы Ширмера предусматривает введение конца полоски за край нижнего века. Они впитывают слезную пленку и жидкость в течение определенного количества времени, обычно 5 минут. У пациента, страдающих гипосекреторной формой ССГ, количество слезы показывает низкий, а иногда и нулевой результат. Нормой является намокание фильтровальной бумаги более 10 мм за 5 минут. У пациентов старше 60 лет нормой считаются результаты около 10 мм. Тест проводится с использованием местной анестезии или без нее.

Результаты и обсуждение. Более 30 % пациентов, принимавших участие в исследовании, отметили следующие симптомы:

• покраснение глаз;
• ощущение наличия песка и инородного тела в органе зрения;
• жжение и резь;
• ухудшение или колебание остроты зрения;
• повышенная чувствительность к свету;
• скопление слизи в уголках глаз.

Тяжесть симптоматики усиливалась после длительной зрительной нагрузки, во время пребывания в помещении с сухими теплым воздухом, под воздействием ветра, дыма, химических веществ и других неблагоприятных внешних факторов. Практически у всех пациентов, испытывающих данные симптомы, был позже подтвержден диагноз ССГ

Около 60 % пациентов жалоб не предъявляли. Более детальное изучение состояния глазной поверхности указало на нарушение у части из них слезопродукции (~1/3).

Около 70 % пациентов до проведения исследования пользовались контактными линзами в течение более 5 лет.

Для оценки состояния структур глазного яблока использовалась биомикроскопия с помощью щелевой лампы − бинокулярный микроскоп со встроенной осветительной системой. В 33 % случаев были выявлены гипоксические явления в роговице (неоваскулярная кератопатия, эпителиальные микрокисты, асептические инфильтраты), в 40 % случаев были обнаружены закупорки протоков мейбомиевых желез, расширение сосудов, ухудшение состояния краев век.

Проведение теста Ширмера подтвердило гипосекреторную форму ССГ только у 3 %. У данных пациентов проба Ширмера показала результаты от 0 до 7 мм за 5 минут.

Проба Норна выявила снижение стабильности СП у всех пациентов с испарительной формой ССГ, практически у всех пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, с субъективной симптоматикой по данным OSDI (только в 2 случаях данные опросника были не подтверждены и у них впоследствие были обнаружны признаки аллергического конъюнктивита) и у 30% пациентов без жалоб на сухость, что делает данный тест наиболее чувствительным и специфичным для первичной постановки диагноза ССГ.

Окрашивание раствором флуоресцеина натрия подтвердило поражение эпителия роговицы у всех с гиперсекреторной формой ССГ, у 10% пациентов с дисфункциями мейбомиевых желез и у 25% пациентов без жалоб на сухость, но со сниженной стабильностью СП.

Для купирования гипосекреторной формы ССГ пациентам был рекомендован отказ от использования контактных линз сроком на 3−6 месяцев. С целью восстановления уровня увлажнения ГП назначалась слезозамещающая терапия. В качестве слезозаместителей использовались различные препараты на основе гиалуроновой кислоты. Известна уникальная гигроскопичность данного вещества, обеспечивающая длительное увлажнение глазной поверхности, хорошая адгезивность и протекторные свойства для роговичного эпителия. Отсутствие консервантов в подобных слезозаместителях обеспечивает низкий риск развития токсических осложнений и непереносимости. При выявлении признаков эпителиопатии использовались комплексные слезозаместители с декспантенолом и/или хондроитин сульфатом.

Пациентам также назначались:

• стероидные противовоспалительные препараты для устранения признаков воспаления глазной поверхности на срок 2-3 недели с переводом при необходимости на циклоспорин А (дважды в день на 6 месяцев);
• глазной гель с декспантенолом для обеспечения необходимого уровня увлажнения эпителия роговицы и репаративного эффекта в ночное время.

На фоне лечения была отмечена положительная динамика во всех случаях. В течение 6−8 месяцев была достигнута нормализация показателей слезопродукции, которые позволила провести коррекцию рефракционных нарушений и не сопровождалась дисрегенераторными осложнениями в послеоперационном периоде. Всем пациентам был выбран вид КРХ по технологии рефракционной экстракции лентикулы для минимизиции риска послеоперационного ССГ.

У пациентов с дисфункцией мейбомиевых желез, как правило, отмечалась легкая степень нестабильности слезной пленки при сохранении необходимого количества слезопродукции. В этом случае была показана терапия, направленная на стабилизацию деятельности желез и восстановление липидного слоя.

Это требовало лечения с использованием теплых компрессов, препаратов противовоспалительной терапии, соблюдений рекомендаций по поддержанию гигиены век.

Применение тепловых компрессов в лечении ССГ позволяет значительно ослабить признаки и симптомы дисфункции спустя 2−4 недели после начала лечения. Также в ряде случаев применяли медицинский массаж век стеклянной палочкой и IPL терапию.

Восстановление липидного слоя слезной пленки достигалось при использовании катионной эмульсии и слезозамещающих капель с триглицеридами - 3-4 раза в день.

К инновационным методам лечения синдрома сухого глаза, вызванного дисфункцией мейбомиевых желез, относится трансдермальная светоимпульсивная терапия (IPL). Она обеспечивает избирательное воздействие светового излучения на хромофоры, вещества, поглощающие излучение определенных длин волн. Световой импульс обеспечивает нагрев и разрушение структур, где сконцентрированы хромоформы, при этом не оказывая негативного влияния на окружающие ткани. Применение терапии интенсивным импульсивным светом облегчает симптомы заболеваний глазной поверхности, уменьшает степень выраженности воспалительной реакции, обеспечивает необходимую подготовку пациента к хирургическому вмешательству. После лечения сохраняется длительный эффект в течение 3−6 месяцев.

Трансдермальная светоимпульсная терапия способствует активации фибробластов и увеличению синтеза новых волокон коллагена.

В качестве альтернативы светоимпульсной терапии пациентам может быть назначен самомассаж век. Его основная цель заключается в стабилизации деятельности мейбомиевых желез и устранении застойных процессов в протоках. Регулярное проведение самомассажа век способствует:

• очищению желез от застоявшегося секрета;
• снижению тяжести симптоматики воспалительных процессов в области глаз и век;
• улучшению кровообращения, обеспечению необходимого питания глазных тканей;
• нормализации деятельности желез, отвечающих за выработку маслянистого секрета.

Перед проведением самомассажа необходимо предварительно распарить веки при помощи полотенца, смоченного горячей водой. Его помещают на лицо на 3−5 минут. Длительность одного сеанса самомассажа обычно составляет около 2−3 минут. Массажные движения выполняют плавно, без чрезмерного давления на глаза, легкими поглаживающими круговыми движениями в проекции расположения мейбомиевых желез подушечками пальцев. При наличии воспалительных поражений процедура может доставлять болезненные ощущения, что необходимо учитывать во время проведения сеанса.

Поддержание гигиены век достигается за счет регулярного очищения при помощи специальных салфеток, стерильного геля без консервантов.

Гигиенические процедуры включают в себя прогревание, массаж и очищение.

Лечение испарительной формы ССГ, как правило, имеет более благоприятный прогноз и быструю клиническую эффективность и уже через 2-4 недели, при достижении положительной динамики, возможно проведение КРХ с благоприятным исходом.

Заключение

Синдром сухого глаза принадлежит к распространенным офтальмологическим патологиям, которые сопровождаются воспалением роговицы и конъюнктивы, возникают по причине повышенного уровня сухости окружающей среды, быстрого испарения или пониженной выработки слёзной жидкости.

Патология достаточно часто встречается среди пациентов, которым планируется проведение кераторефракционной хирургии (более 40%).

Синдром сухого глаза может проявляться в двух формах: испарительной и гипосекреторной. Наличие двух форм требует дифференциального подхода к диагностике и организации лечения данного заболевания. Не во всех случаях можно ориентироваться на субъективные ощущения пациента. Лицам с длительным опытом ношения контактных линз рекомендуется пройти обследование с помощью дополнительных инструментов диагностики.

Проведенные исследования выявили, что показатель субъективных жалоб у пациентов с синдромом сухого глаза в 2,4 раза ниже, чем объективная картина, которая достигается за счет использования дополнительных мер диагностики.

Испарительная форма синдрома сухого глаза демонстрирует тенденцию к быстрому обратному развитию симптомов. Это повышает вероятность возможности оперативного вмешательства по коррекции роговицы без последующих осложнений в послеоперационном периоде. Пациентам необходимо патогенетически ориентированное лечение, которое включает гигиену век и восстановление липидного слоя комбинаторными методами. Коррекция рефракционных нарушений проводится без существенного усугубления клинической картины в послеоперационном периоде и не приводит к нарушению слезообразования.

В данной статьи были использованы минимальные диагностические тесты, легко выполнимые на рутинном приеме офтальмолога и не требующие дорогостоящего дополнительного оборудования. Мы настоятельно рекомендуем их включать в план предоперационного обследования пациентов перед выполнением КРХ.