Перед тем, как вести речь об интересной технической новинке, хочу рассказать читателям о пациентке, которую в сентябре прошлого года я принимал в реанимации совместно с ординаторами первого года, только что начавшими курс обучения на базе нашей клиники.
59-летняя пациентка была доставлена из дома с предварительным диагнозом ишемический инсульт. Из направления было известно лишь, что она жаловалась на головную боль и слабость в левой руке, это и послужило причиной госпитализации. Артериальное давление и пульс у пациентки были в норме. Бригада скорой помощи доставила пациентку в приёмный покой, и оставила её там – состояние не казалось угрожающим и требующим экстренных мер. Минут через пятнадцать дежурный невролог обнаружил её в состоянии сопора (относительно лёгкая степень угнетения сознания) и экстренно доставил в нашу реанимацию.
Угнетение сознания прогрессировало стремительно, и уже через несколько минут пациентка впала в кому, и была подключена к аппарату искусственной вентиляции лёгких.
Пока мы ждали вызова на компьютерную томографию, я решил обсудить с ординаторами предварительный диагноз и тактику. Они относительно уверенно сказали, что, конечно же, инсульт у пациентки не ишемический, а геморрагический. В пользу этого свидетельствовали:
- головная боль, совершенно не характерная для ишемического инсульта и типичная для кровоизлияния;
- быстрое и резко прогрессирующее угнетение сознания
Ни один из обучающихся не ответил на вопрос о возможной причине кровоизлияния, хотя она была достаточно очевидна.
Начали разбираться. У пациентки на грудине (грудина – кость, соединяющая рёбра спереди) был заметен послеоперационный рубец. Судя по состоянию рубца, операция была уже достаточно давно – он успел хорошо зажить. Такой доступ к сердцу, который называется срединная стернотомия используют для аортокоронарного шунтирования либо для протезирования клапанов сердца.
Как можно быстро выяснить, какую операцию перенесла пациентка?
Для этого достаточно просто внимательно послушать сердце. Не приложить фонендоскоп к области сердца, убедившись, что оно действительно работает, а послушать чуть дольше, что позволяет услышать характерный щёлкающий шум искусственного клапана.
Мы вернулись в палату, и, послушав сердце, все обучающиеся услышали характерный звук протеза сердечного клапана.
Диагноз стал очевиден. Пациентка, живущая с механическим протезом митрального клапана, передозировала препарат, снижающий свёртываемость крови, в результате чего и произошло кровоизлияние в головной мозг.
Компьютерная томография подтвердила наши предположения. Чуть позже сын пациентки рассказал по телефону, что действительно, несколько лет назад она перенесла протезирование митрального клапана, и регулярно принимала препарат, снижающий свёртываемость крови. Пока она жила на даче, анализ на МНО (показатель, отражающий действие препарата) ни разу не выполнялся – «не ездить же каждый раз в город!».
МНО, выполненное в нашей лаборатории, составляло около 6 – в 2 раза больше целевого уровня. Неудивительно, что при такой пониженной свёртываемости даже на фоне нормального давления произошло кровоизлияние в мозг.
Возьмём на заметку – нельзя делать перерывы в анализах на МНО по 3-4 месяца! Их положено выполнять не реже раза в месяц.
В общем, для постановки правильного диагноза вполне достаточно было просто внимательно послушать пациентку!
Сейчас навыки выслушивания сердца и лёгких постепенно утрачиваются. Зачем слушать сердце, если есть ультразвуковое исследование? С этой тенденцией ничего не удаётся сделать, но наука не стоит на месте. Австралийские учёные создали стетоскоп с искусственным интеллектом. После 20 секунд выслушивания и компьютерной обработки звуков этот прибор позволяет поставить предварительный диагноз. Ценность этого прибора не только в более точной постановке диагноза, но и в возможности тренировки. Послушать лёгкие и сердце, и сразу проверить себя, и узнать, чему соответствуют выслушанные шумы.
Вероятно, полученный навык позволит со временем обходиться без автоматической интерпретации, то есть, в итоге серьёзно улучшит навык выслушивания.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Ещё два необычных случая в реанимации:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.