ЧАСТЬ 1.
Согласно определению, метаболический синдром является наднозологическим понятием и характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного,
липидного, пуринового обменов, а также способствуют формированию артериальной гипертензии (АГ).
В России критерии его диагностики были разработаны Всероссийским научным обществом кардиологов совместно с Российской ассоциацией эндокринологов и включают в себя основные и дополнительные признаки;
основные:
– окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин (как проявление абдоминального ожирения);
дополнительные:
– уровень АД > 140 и 90 мм рт.ст. или лечение АГ-препаратами;
– повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7
ммоль/л);
– снижение уровня холестерина липопроте-
идов высокой плотности (ХС ЛПВП ) (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин);
– повышение уровня холестерина липопро-
теидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (> 3,0 ммоль/л);
– нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ):
повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч.
после нагрузки 75 г безводной глюкозы при пищевом глюкозотолерантном тесте (ПГТТ) – ≥ 7,8 и менее < 11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7,0 ммоль/л;
– или нарушенная гликемия натощак (НГН) – повышенный уровень глюкозы плазмы нато-
щак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч. при ПГТТ составляет менее 7,8 ммоль/л;
– или комбинированное нарушение НГН/
НТГ – повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 ч. при ПГТТ ≥ 7,8 и < 11,1 ммоль/л.
Диагноз «МС» является достоверным при наличии 3 критериев: 1 основного и 2 дополнительных.
В зарубежной литературе также акцентируется внимание на том, что именно абдоминальное (с совремённых позиций – висцеральное) ожирение считается обязательным симптомом, без которого
диагностировать МС неправомерно.
Современными исследователями подчеркивается, что МС является интегральным понятием: его
наличие у пациента увеличивает риск развития не только нарушений углеводного обмена, но и провоцирует прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, ряда воспалительных, гастроэнтерологических и онкологических болезней, и это выводит его из сферы «чистой» эндокринологии в смежные медицинские дисциплины – терапию и гастроэнтерологии (в связи с высокой
вероятностью развития неалкогольной жировой болезни печени – НАЖБП), кардиологию (кардиометаболические риски) и др.
Что касается биологических функций жировой ткани, то, помимо депонирования энергетических ресурсов, она посредством адипокинов, обеспечивающих её многообразные взаимодействия с
различными органами и системами, включая центральную нервную систему, участвует в регуляции обмена липидов и глюкозы, а также чувствительности тканей к инсулину, баланса энергии. Адипокинами обеспечивается патофизиологическая связь
между жировыми клетками и кардиометаболическими изменениями, обменными нарушениями, избыточной активацией системного воспаления,
окислительного стресса и рядом метаболических дисфункций.
На сегодняшний день описаны более
600 адипокинов, метаболитов, сфинголипидов и гормонов (лептин, резистин, адипонектин и др.
вырабатываемых висцеральными адипоцитами, что позволяет позиционировать жировую ткань
как полноценный эндокринный (регуляторный) орган.
Факт признания ведущей роли висцерального ожирения в патогенезе МС предполагает необходимость детализированной оценки качественных и количественных характеристик соответствующего типа жировых отложений: компьютерная (КТ) и
магнитно-резонансная (МРТ) томографии, а также двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorptiometry, ДРА/DEXA), выполненная по специальным программам определения индексов структуры тела по областям; однако перечисленные методы являются дорогостоящими и не всегда доступными (особенно в условиях проведения соревнований, пребывания на тренировочных сборах). В связи с этим в батарею тестов
первичной оценки спортсменов с повышенным индексом массы тела (ИМТ более 25), окружностью талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин может быть включено проведение биоимпедансного анализа (БИА) или биоимпедансометрии – с определением процентного содержания жира (% жира)
и тощей массы. Результаты БИА сопоставимы с данными ДРА/DEXA (коэффициент корреляции от 0,84 до 0,99 в зависимости от индекса массы тела пациента).
Отмеченные в литературе положительные
свойства биоимпедансометрии: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, хорошая воспроизводимость и достоверность получаемых результатов,
относительно низкая стоимость исследования и возможность использования прибора в «полевых» условиях.
Альтернативным направлением исследований стал поиск эктопических депо висцеральной жировой ткани (ВЖТ) вокруг различных внутренних органов. Были описаны эпикардиальные, периваскулярные, ренальные и другие жировые отложения – с высокими значениями коэффициентов
корреляции с количеством абдоминального висцерального жира.
С точки зрения ассоциации с сердечно-сосудистыми рисками, наиболее изученным на сегодня является эпикардиальное эктопическое висцеральное ожирение, которое выявляется при проведении
трансторакальной эхокардиографии.
В настоящее время разработан также и количественный метод оценки эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) при
проведении эхокардиографии (ЭхоКГ), предложенный в 2003 г. Iacobellis G, et al., результаты которого коррелируют с объемом ЭЖТ по данным МРТ (0,91, р < 0,01) и количеством абдоминальной ВЖТ по данным мультиспиральной КТ.
Надо отметить, адипоциты эпикардиальной жировой ткани имеют меньшие размеры, чем клетки жировой ткани брюшной полости, хотя спектр их гормональной и биологической активности, пара-
и вазокринной секреции намного превышает аналогичный спектр других висцеральных жировых депо, прежде всего, по выработке провоспалительных и атерогенных адипокинов (фактора некроза опухолей альфа – TNF-α, интерлейкинов –
IL 1,6,8, ингибитора активатора плазминогена-1 и других), адипокинов, обладающих гормональной активностью (в частности, уже упоминавшихся лептина, резистина, адипонектина), факторов, стимулирующих фиброз (активина А и др.), факторов роста и ремоделирования сердца и сосудов (ангиотензиногена, ангиотензина-II, сосудистого эндотелиального фактора роста и др.). В связи с этим эпикардиальная жировая ткань при некоторых патологических состояниях становится липотоксическим, протромботическим и атерогенным органом, оказывающим воздействие на миокард и коронарные артерии через паракринную и вазокринную секрецию медиаторов воспаления. Дока-
зана также ассоциация ЭЖТ с выраженностью метаболических нарушений: уровнем C-реактивного белка (СРБ), фибриногена, липидов плазмы кро-
ви, инсулинорезистентностью (ИР) и маркерами гормональной активности висцерального жира, что служит доказательством системных эффектов эпикардиального жира. Очень важна и роль
ЭЖТ в развитии различной кардиоваскулярной патологии (в т. ч. ишемической болезни сердца [ИБС]).
Дело в том, что локальные паракринные и вазотропные эффекты этого вида висцеральной жировой ткани имеют самостоятельное патогенетическое значение – в дополнение к имеющимся у пациента классическим факторам сердечно-сосудистого риска, в том числе в дополнение к отрицательным факторам абдоминального висцерального ожирения в целом.
Принято считать, что объединяющей основой
проявлений МС является первичная ИР и сопутствующая (транзиторная или постоянная) гиперинсулинемия, хотя до настоящего времени возможные причины и механизмы развития ИР при висцеральном ожирении окончательно не изучены
и не все составляющие МС можно четко связать и объяснить феноменом снижения чувствительности тканей к инсулину. Клинические исследования с применением наиболее точного метода определения данного вида чувствительности клеток – эугликемического гиперинсулинемического клэмпа – показали прямую зависимость между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью ИР. Гиперинсулинемия, развивающаяся в рамках МС, является,
с одной стороны, компенсаторной, направленной на поддержание адекватного транспорта глюкозы в клетки, с другой – патологической, способствующей возникновению и развитию метаболических,
гемодинамических нарушений и развитию сопряжённых заболеваний. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению избыточного количества свободных жирных кислот
(СЖК). В мышцах СЖК препятствуют утилизации глюкозы миоцитами, что ведет к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии.
Из клинических проявлений МС первичной
чаще всего является артериальная гипертензия. В её развитии основную роль играет ИР и компенсаторная гиперинсулинемия, которая за счет блока-
ды трансмембранных ионообменных механизмов (Na+, K+ и Са2+-зависимой АТФазы) увеличивает содержание внутриклеточного Na+ и Са2+ и уменьшает содержание ионов K+, что увеличивает чувствительность сосудистой стенки к прессорным воздействиям. Кроме того, ИР стимулирует активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к увеличению сосудистого тонуса При синдроме ИР развивается дисфункция эндотелия сосудов, в частности, за счет нарушения синтеза в сосудистой стенке оксида азота. Оксид
азота тормозит адгезию моноцитов к эндотелию сосудистой стенки, снижает перекисное окисление липидов за счёт своего антиоксидантного действия,
контролирует пролиферацию гладкомышечных клеток и является мощным вазодилататором. Таким образом, оксид азота предотвращает повреждение стенок сосудов. Формирование дисфункции эндотелия при ИР способствует ускорению развития атеросклеротических повреждений сосудов, что подтверждено многочисленными исследованиями. Дополнительный стимул в развитие ишемических сердечно-сосудистых проявлений вносит хроническое воспаление (повышение в крови уровня СРБ, TNF-α, интерлейкинов и других провоспалительных цитокинов), характерное для МС.
Механизмы взаимосвязанного развития воспаления и инсулинорезистентности при метаболическом синдроме.
В последние годы все больше значения придаётся показателям артериальной жесткости – в контексте их возможной роли в стратификации сердечно-сосудистого риска при МС. Выполненные мета-анализы подтвердили значение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны
(СПВ) в аорте как предиктора сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Согласительное заявление европейских экспертов по артериальной жесткости 2012 г. утверждает, что ухудшение высокоэластических свойств аорты может
выступать в роли фактора, способного обеспечить более точное прогнозирование сердечных рисков, и показатель СПВ имеет явные преимущества перед оценкой классических кардиоваскулярных рисков, так как напрямую отражает реально существующее поражение сосудистой
стенки. Было показано, что висцеральное
ожирение является фактором, ускоряющим развитие артериальной жесткости. Многие исследования показывают наличие взаимосвязи между выраженностью и метаболической активностью
периваскулярной эктопической висцеральной жировой ткани и процессами сосудистого ремоделирования.
В рамках выявления риска развития МС и его ранней диагностики важным исследованием представляется и оценка состояния гепатобилиарной системы. Согласно определению НАЖБП (синонимы: метаболически обусловленная жировая
болезнь печени, метаболический стеатогепатит – это приобретенное метаболическое стресс-индуцированное заболевание, ассоциированное с ИР,
имеющее сходную с алкогольным поражением гистологическую картину, но возникающее при отсутствии злоупотребления алкоголем или других
возможных причин развития патологии печени.
В ряде случаев она предшествует развитию МС, а в большинстве – сопровождает его Диагностическим критерием НАЖБП, по данным магнитно-резонансной томографии или морфологического исследования, является содержание липидов в гепатоцитах ≥ 5 %.
Как известно, гипертриглицеридемия часто
встречается у спортсменов высокого класса, обеспечивая энергетическую поддержку организма во время интенсивных тренировок. В патогенезе НАЖБП, кроме накопления избыточного количества триглицеридов в печени, важную роль играет и индукция оксидативного стресса, который сопровождает нагрузки высокой интенсивности (при преодолении порога анаэробного обмена).
Несмотря на то, что рутинные методы лабораторного тестирования, включающие определение печеночных ферментов и маркеров (клинический анализ крови, параметры биохимического спектра: международное нормализованное отношение [МНО], билирубин, трансаминазы [АЛТ, AСT и g-ГT, щелочная фосфатаза, альбумин, ферритин]), активно используются в диагностике патологии печени, повышение
уровня АЛТ и АСТ выявляется только у 1/3 больных с НАЖБП, и степень его повышения плохо коррелирует с тяжестью болезни. Поэтому для определения прогноза процесса их оценка непригодна.
Неинвазивный метод эластографии («Фиброскан»), вариант ультразвукового исследования, перспективен для оценки риска соединительнотканного перерождения печени и степени уже развившегося фиброза: метод обладает наиболее высокой степенью точности в прогнозировании прогрессирующего фиброза – 95 % чувствительность и 90 % специфичность [24]. Измерения плотности печени проводятся двумя разными датчиками – для фиброза и стеатоза, поэтому результаты позволяют давать количественную характеристику каждой патологии отдельно, что позволяет
врачу правильно подобрать тактику ведения (т. к. фиброз и стеатоз лечатся поразному).
Как уже было отмечено, в патогенезе МС чрезвычайно важное место отводится ИР. Однако выявление ее у спортсменов затруднено – в связи с выраженным влиянием интенсивных тренировок на чувствительность клеток к инсулину. Воздействие физической нагрузки на метаболизм глюкозы зависит от состава тела, типа, интенсивности и
продолжительности нагрузки, характера питания спортсмена и динамики взаимной реакции инсулина и глюкозы. Так, с началом физической работы активируется а адренергическая система, которая
ингибирует секрецию инсулина поджелудочной железой; в результате усиливается липолиз и возрастает печеночный синтез глюкозы. При снижении
гликемии повышается концентрация глюкагона, что еще больше стимулирует выход глюкозы из печени; когда глюкоза плазмы приближается к уровню гипогликемии, происходит выброс адреналина, что приводит к еще большему выделению глюкозы печенью и усилению липолиза. И именно повышение уровня свободных жирных кислот в крови как
энергетического источника для мышц уменьшает использование ими глюкозы.
Но чтобы выявить имеющуюся латентную ИР
у атлета, пауза в нагрузках должна составлять не менее 6–7 дней. В период же соревнований, спортивных сборов с тренировочными сессиями продолжительностью по нескольку часов
в день – на фоне высокоинтенсивного метаболизма – чувствительность тканей к инсулину и потребность в глюкозе резко возрастают, и даже при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ППГТ) с 75 г глюкозы и определением уровней глюкозы/иммунореактивного
инсулина (ИРИ) каждые 30 минут имеющуюся у атлета резистентность к инсулину можно и не выявить. Поэтому для корректности результатов и прогноза спортсменам следует проводить ПГТТ во время отдыха – в межсоревновательный, т. е.
в восстановительный, период. Надо отметить, что при проведении указанного теста определяется не столько резистентность тканей к инсулину,
сколько наличие и степень выраженности гиперинсулинемии. Однако и гиперинсулинемия, наряду с ИР, является важнейшим звеном в патогенезе развития основных проявлений МС.
К сожалению, к настоящему времени не приняты единые критерии оценки повышенного уровня инсулина: выдвинуты предложения считать хронической
гиперинсулинемией состояние, когда концентрация ИРИ в плазме крови утром натощак выходит из диапазона от 5,3 мкЕд/мл до 25 мкЕд/мл; в качестве критерия гиперинсулинемии также обозначен уровень содержания ИРИ более 25–28 мкЕд/мл через 2 ч в рамках ПГТТ.
Продолжение во второй части поста.
