Артроз, он же остеоартроз, он же остеоартрит (в международной классификации болезней osteoarthritis) — это заболевание, связанное с износом суставного хряща и затрагивающее субхондральную кость, то есть кость, которая подлежит хрящу.
Именно этот термин я описывал раньше в книге под названием «хондромаляция». Это так называемый ранний артроз.
Хрящевая ткань имеет очень сложную структуру, в которой клетки хряща — хондроциты — расположены во внеклеточном матриксе, созданном из переплетений волокон длинных белков — коллагена и эластина, который эти самые хондроциты и производят.
Основная функция хрящей в суставах — амортизация. То есть хрящ работает, когда мы ходим, стоим, бежим, прыгаем, танцуем и вообще движемся. Хрящ наряду с менисками — важный структурный элемент колена, который позволяет нам жить в движении.
С возрастом либо в результате травм хрящ начинает испытывать повышенные нагрузки, становится более тонким. Очень важна структура хряща. Наиболее устойчив к ударной нагрузке поверхностный блестящий слой гиалинового хряща. Если он повреждается, то дальнейшее разрушение хряща, его более глубоких слоев идет уже значительно проще.
Часто хрусты и щелчки в суставах связывают с артрозом. Если это безболезненные хрусты, то, как правило, мы говорим пациентам, что на это можно не обращать внимания; если эти хрусты становятся болезненными, то, соответственно, уже необходима консультация доктора, так как этот симптом может быть проявлением неправильной нагрузки на хрящ, приводящей к его разрушению. Но хруст в суставе не всегда связан с проблемами внутри, и чтобы найти причину, нужна консультация специалиста.
В возрасте 30–39 лет его диагностируют только у 20 женщин и 39 мужчин из ста тысяч человек соответствующего пола. В следующей декаде — 40–49 лет — показатели уже в пять раз выше: 117 у женщин и 121 у мужчин. А после пятидесяти частота заболевания растет на каждый десятилетний промежуток, увеличивается в 2,5 раза вплоть до 75 лет. А потом те, кто болел, продолжают болеть, а у тех, кто дожил до этого возраста без артроза, повышаются шансы прожить без него до конца [37].
При этом совершенно некорректно с точки зрения врача любому пожилому человеку с болью в коленях ставить диагноз
«артроз». Согласно итогам одного из исследований, из 480 пациентов в возрасте 65 лет, жалующихся на хроническую боль
в коленях, только у половины рентген показывал признаки артроза, у остальных были другие заболевания в коленных
суставах [38].
Раньше пациенты, медики, да и ученые вместе с ними считали,
что остеоартроз — это дегенеративный процесс, практически неизбежный с возрастом. Причинами называлось механическое изнашивание хряща и общее старение организма. Некоторое время назад
концепция изменилась. В представлении современной медицины
связь возраста и артроза выглядит следующим образом.
О том, какие еще факторы влияют на возникновение артроза, поговорим чуть ниже, в параграфе о причинах артроза.
Причины артроза
Механическая нагрузка увеличивается при повышении массы тела. Когда ожирение достигает II степени (то есть индекс массы тела выше 30), риск гонартроза возрастает в три раза [40]. Также нагрузка вырастает из-за особенностей анатомии человека, например х- и о-образные ноги приводят к перегрузке либо внутреннего, либо наружного отдела сустава. Эти деформации могут стать причиной разрушения и мениска, и суставного хряща. Очень часто встречается разрушение менисков у пациентов, у которых не было травмы, но было изменение формы нижних конечностей. На МРТ — существенное изменение, сужение суставной щели, которое, собственно, приводит к тому, что у пациента возникают все вышеперечисленные симптомы.
Это так называемая операция корригирующей остеотомии, когда перепиливают кость, изменяют ее направление, фиксируют ее пластиной, в итоге нагрузка уходит в другой отдел. Но при этом неизвестно, как на эту нагрузку будет реагировать другой отдел. Если мы говорим о коррекции взаимного расположения костей ног, то, как правило, требуется работа в аппаратах наружной фиксации, аппаратах Илизарова. Однако исправление оси нижних конечностей не гарантирует, что у пациента не разовьется артроз коленного, тазобедренного или голеностопного суставов, поскольку факторов, влияющих на развитие заболеваний, много.
Также артроз может развиваться при перегрузке суставов. Например, при активных занятиях в тренажерном зале, связанных с приседаниями, с какими-то агрессивными нагрузками, поднятием тяжестей, особенно в возрасте после 45 лет, когда ткани становятся менее эластичными и более подвержены разрушению. То есть, с одной стороны, мы пытаемся укрепить мышцы, с другой стороны, к сожалению, перегружаем суставы.
Способность колена выносить нагрузки зависит от разных факторов: качества гиалинового хряща, состава синовиальной жидкости, плотности костей, эластичности связок и сухожилий и от силы мышц, окружающих сустав. Свойства каждого элемента сустава могут изменяться и их выносливость ухудшаться как под воздействием внутренних факторов — генетических изменений, естественного старения, заболеваний обмена веществ и гормональной системы, так и под воздействием внешней среды: чрезмерной или недостаточной активности, воздействия токсических веществ, неполноценности пищевого рациона и, конечно же, травм.
Согласно проведенным в последние десятилетия популяционным исследованиям, развитие и прогрессирование гонартроза связано с:
• возрастом;
• ожирением;
• изменением оси нижней конечности в любой из трех
плоскостей;
• дисплазией бедреннонадколенникового сочленения;
• уменьшением объема и силы мышц нижней конечности;
• любым нарушением нормальной биомеханики сустава;
• травматическим повреждением хряща, связок и менисков;
• внутрисуставными переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника;
• воспалением в синовиальной оболочке любой этиологии (происхождения), включая гемартроз (наполнение сустава кровью);
• полиморфизмом (изменениями) отдельных генов [41].
В 2014 году ученые предприняли попытку систематизировать результаты всех исследований по изучению причин гонартроза. Исследований нашлось более 6,5 тысячи, но для метаанализа выбрали только те, где были статистически значимые результаты. При прочих равных условиях шансы женщины заболеть гонартрозом выше, чем у мужчин. Это доказано в ходе 11 исследований, охвативших 28,1 тысячи человек. Наблюдается также статистически значимая связь между наличием артроза кистей и артрозом колена. Зато в 13 исследованиях с участием более 350 тысяч человек не установлено статистически значимой связи между артрозом колена и курением [42].
Другие факторы, которые исследованы, но еще не получили точной статистической оценки, описаны ниже.
Возраст. С 50 до 75 лет число людей, которым впервые ставят диагноз «гонартроз», растет в 2,5 раза с каждым десятилетием. Об этом я упомянул в начале главы.
Эстроген (женский гормон), точнее, снижение его естественного уровня в менопаузе или при удалении матки, также изучали как возможный фактор риска развития артроза. Три группы ученых исследовали этот вопрос, однако статистически значимой связи обнаружить не удалось.
Род занятий. Четыре группы исследователей изучали связь стояния на коленях и гонартроза. Три их них обнаружили, что регулярная работа в позе на коленях может быть классифицирована как фактор риска возникновения боли в колене и артроза коленного сустава. Подъем по лестнице также оценивали в трех исследованиях, и он был достоверно связан с артрозом коленного сустава в одном из них. В одном исследовании, где оценивали сельскохозяйственные и строительные работы, было обнаружено, что и то и другое — значимые факторы риска развития остеоартроза коленного сустава. Значит, люди, которые испытывают определенные физические нагрузки в работе ежедневно, могут иметь повышенный риск развития боли в колене и артроза коленного сустава. А вот труд, требующий определенной квалификации, и высокий уровень дохода рассматривали как факторы, снижающие риски развития артроза в трех исследованиях. В двух из них эта обратная зависимость была статистически значима.
Физическая активность. Влияние этого фактора на развитие артроза изучено в 16 исследованиях. По результатам трех из них подтверждена прямая связь между высоким уровнем интенсивной физической нагрузки вроде регулярного бега на длинные дистанции и развитием артроза коленного сустава. При этом еще одна группа ученых обнаружила, что еженедельные забеги на 20 миль и более повышают риск артроза. Другая группа ученых пришла к выводу, что бо́льшую опасность представляет одинаковая частая нагрузка, а вот те, у кого нагрузка разнообразная, наоборот, уменьшают риск появления артроза.
Сопутствующие заболевания изучали в двух исследованиях. К достоверно повышающим риск гонартроза факторам отнесли сахарный диабет, болезни сердца и повышенное давление. В одном из исследований также показана связь респираторных заболеваний с повышенной частотой развития артроза коленного сустава.
Депрессию и ее связь с гонартрозом изучали в трех исследованиях, и в двух из них показана значительная связь между этими двумя состояниями. Тут, наверное, нужно отметить, что любая хроническая боль в теле в принципе сильно влияет на психологический фон и может вести к развитию депрессии. При этом клинически диагностированная депрессия приводит к таким изменениям в нервной системе, при которых боли ощущаются сильнее.
Семейный статус. Одно исследование было посвящено связи развития артроза и семейного статуса. Так вот, в их выборке те, кто был замужем, развелся или овдовел, чаще страдали гонартрозом, чем те, кто никогда не был женат/замужем. Статистически значимым в их исследовании оказалось и наличие детей.
Все эти факторы были изучены и перечислены в описании результатов исследования В. Сильвервуда и коллег в 2014 году [43]. Однако уже через год другая группа исследователей провела новый метаанализ публикаций с целью выявить не просто статистически значимые корреляции (связи) между гонартрозом и различными физическими и социальными факторами, а определить, по наличию каких факторов риска можно строить прогнозы о появлении и развитии артроза коленного сустава. К таким прогностическим факторам ученые в итоге отнесли всего четыре:
1) исходную боль в колене;
2) наличие узлов Гербедена (утолщение крайних суставов пальцев рук или ног из-за остеофитов);
3) варусное (о-образное) искривление ног;
4) присутствие в сыворотке крови в большом количестве гиалуроновой кислоты и факторов развития опухоли TNF-альфа.
Остальные же факторы риска, рассматриваемые в различных исследованиях, могут иметь как двустороннее влияние (депрессия, лишний вес), так и присутствовать в жизни человека с коленями, не пораженными артрозом [44].
Артроз — многофакторное заболевание. И наследственная предрасположенность играет в его развитии не последнюю роль. Но говорить о том, что за артроз отвечает один определенный ген и его можно проследить, не приходится. На сегодняшний день генетики прослеживают связь между изменениями в 90 генах и наличием артроза. А для ревматоидного артрита выделяют 110 генов, изменения в которых увеличивают риск развития заболевания. Часть этих генов отвечает за качество хряща, часть — за усвоение необходимых микроэлементов, одни — за ответ на изменение гормонального фона, другие — за иммунологический ответ и воспаление. При этом есть даже исследование, где показана связь гена IL1RN, отвечающего за контроль воспаления, и субъективных болевых ощущений у пациента, страдающего от артрита. То есть у кого-то тот самый пресловутый болевой порог выше, ноги о образные, а он ходит, пусть криво и тяжело, но ходит, и у него ничего не болит. А у кого-то минимальные изменения, но адская боль.
И самое неприятное, когда в процесс вовлекается уже субхондральная кость, то есть это именно остеоартроз, изменения субхондральной кости. И это приводит уже к нарушению функций, может привести к изменению формы ног: как правило, они становятся либо более о-, либо более х-образные. Это часто приводит к нарушению функции нижних конечностей.
Консервативное лечение артроза
К консервативному лечению мы относим физиотерапию. Физиотерапия в российском понимании — это какие-то аппараты, с помощью которых делают какие-то процедуры. В мировом понимании физиотерапия — это больше все-таки работа над собой, это физическая терапия, не от слова «физика», а от слова «физкультура», то, что пациент делает самостоятельно. То есть, говоря по-русски, это лечебная физкультура. Лечебной может быть любая физкультура, выбранная врачом в зависимости от общего состояния пациента и состояния суставов. В полный комплекс физических упражнений для больных гонартрозом на I–II стадии должны входить аэробные нагрузки (лучше всего в воде), силовые нагрузки (изотонические, изометрические и изокинетические), упражнения на баланс, проприоцепцию и стимуляцию нервно-мышечной связи [45]. Минимальная длительность курса ЛФК — 2–3 месяца, поскольку, по итогам исследований [46], максимальный накопительный эффект от упражнений достигается как раз в конце второго месяца занятий. Затем эффективность упражнений снижается, потому что организм адаптируется к новой нагрузке, и эффект от занятий не так заметен.
Нестероидные противовоспалительные препараты обычно применяют курсами, они хорошо переносятся, но не в пожилом возрасте. Существует много разных групп препаратов НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), остановимся на них подробнее в главе о консервативном лечении.
В более сложных случаях с острым течением воспаления применяют стероидные гормоны для внутрисуставных инъекций. Это очень хорошая процедура, которая позволяет быстро убрать боль и воспаление. Но применять
их часто нельзя, потому что препарат агрессивен к суставному хрящу. Доказано, что регулярное введение внутрь сустава кортикостероидов приводит к разрушению хряща [47]. К тому же у этих инъекций могут быть и неприятные
побочные эффекты — атрофия кожи, воспаление сухожилий, системное повышение сахара в крови и др. [48].
Для поддержания работы сустава вне острой фазы используют инъекции гиалуроновой кислоты, дающие облегчение скольжения суставных поверхностей относительно друг друга и улучшение внутрисуставной среды за счет улучшения состава синовиальной жидкости. И, соответственно, все это снижает боль. С той же целью используют и инъекции собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP — platelet rich plasma).
Важным шагом в снятии боли и замедлении разрушения сустава
является снижение веса [49]
Использование различных наколенников нужно только в том случае, если
субъективно пациенту становится от этого легче. Либо в качестве профилактики
в те дни, когда человек с артрозом планирует много и активно двигаться.
Хирургическое лечение артроза
Простая артроскопия не рекомендована сейчас для лечения артроза, хотя раньше были популярны промывание сустава и операция, когда врач вводил в колено камеру и инструмент, чистил, спиливал остеофиты, промывал. Но в ходе исследования, проведенного с контрольной группой, было установлено, что для пациента в результате разницы нет [50]. Одной группе пациентов делали просто проколы и зашивали раны, а второй выполняли лаваж, то есть промывание и санацию сустава. По субъективным ощущениям пациентов по поводу снижения боли и улучшения подвижности разницы в действии лаважа и плацебо практически не было. Это говорит о том, что артроз артроскопией лечить не надо. Хотя многие пациенты приходят ко мне с рекомендациями от других врачей: вам нужно промыть сустав, вам станет легче. Это утверждение неправда и не имеет никакого научного подтверждения.
Изменение оси конечности, так называемая остеотомия, — процедура, когда ломают кость, отводят, делают необходимый угол, ставят туда пластину. То есть мы как бы делаем искусственный перелом, который потом срастается, и так разгружается конечность. Это достаточно ограниченная по показаниям процедура с тяжелой реабилитацией, но в ряде случаев она бывает единственным выходом, когда пациенту еще рано думать о следующем этапе, а следующий этап — это эндопротезирование.
Эндопротезирование бывает частичное, так называемое одномыщелковое. Выполняют одномыщелковое протезирование внутреннего или наружного отдела, которое хорошо переносят пациенты и быстрее возвращаются к более активному образу жизни, чем после тотального эндопротезирования, которое достаточно серьезно лимитирует спортивную нагрузку.
Чем лучше функция суставов в плане движений до операции, тем лучше результат после реабилитации. Большинство плохих результатов говорит о том, что пациент запустил свою проблему и пришел к доктору, когда уже была большая беда с коленом, было ограничение движений, было искривление оси, и, к сожалению, исправить это все достаточно сложно.
Для определения степени артроза рентген вполне информативен. Там будет видно и сужение суставной щели, и наличие остеофитов, которые являются рентгенологическим основанием для постановки диагноза. И если вам поставили диагноз «артроз», обязательно начинайте лечение не с медикаментозных методов, а с изменения образа жизни и коррекции нагрузки.
То есть делали уколы, 10 лет все помогало, на год хватало, на полгода, а сейчас не хватает. Раз укололи, два, думаете, что препараты плохие, а на самом деле плохим стало уже колено. Поэтому важно не запускать болезнь. Чем проблемнее колено, тем тяжелее хирургу, тем хуже прогноз по реабилитации.
Подробнее обо всех консервативных методах лечения и хирургии коленного сустава поговорим в соответствующих главах.
А пока история о том, как не перепутать боль от артроза с другими проблемами в колене.
Как не перепутать артроз с травмой мениска, или Ожирение — это не всегда проблемы с хрящом
История Валентины.
Случай из практики
— Что у вас случилось? — спросил я пациентку, которую привезли в мой кабинет на коляске. Бригада скорой помощи только что закончила передавать нам пациентку, и я уже видел, что жалобы у нее серьезные. В то время я работал в клинике, в которую больные поступали и по скорой помощи. Обычно у ортопедов плановые пациенты, но когда случалось что-то экстренное, их могла привести неотложка. Больница была ведомственная, и таких пациентов у нас было меньше, чем в городе, а потому она была
для нас как снег на голову. Операционный план составляют заранее, и 99% операций в ортопедии — это плановые операции, показанные пациентам с какими-то старыми, длительными проблемами опорно-двигательного аппарата, в частности коленного сустава. Мы же не травматология. Но тут скорая привезла женщину, потому что та вдруг не смогла встать. При этом у нее стоял диагноз «артроз». Все это было написано в карте пациентки, но я обязан был все узнать сам и своими глазами и руками проверить, что же с ее коленом.
Пациентка только открыла рот, чтобы ответить на мой простой вопрос, и тут же начала всхлипывать.
— Доктор, у меня дом сгорел. А я теперь ходить не могу. Даже встать на ногу не могу… — Она посмотрела на меня полными слез и боли глазами и разрыдалась. При этом все ее массивное — 150 килограммов, не меньше — тело колыхалось крупными волнами. Круглое румяное лицо раскраснелось еще больше, из носа потекло. Она растерянно оглядывалась по сторонам, словно искала опору. Я протянул ей салфетку и вышел в коридор, чтобы принести воды.
— Выпейте. Давайте по порядку. Что случилось с вашей ногой? И она рассказала, как три месяца назад во время пожара, случившегося у нее дома, она неудачно подвернула ногу и ощутила острую боль в колене. Но заняться ногой тогда времени у нее не было: нужно было восстанавливать документы, оформить страховой случай, найти себе одежду и жилье. Сначала она просто терпела, потом недели через три пошла к врачу. Он выписал ей противовоспалительные таблетки и направление на рентген, чтобы подтвердить диагноз артроза. Но на рентген Валентина так и не записалась и не дошла, закрутившись в делах и почувствовав облегчение от таблеток. Почему врач был так уверен, что у нее артроз, я догадывался. Она была очень крупная женщина с последней стадией ожирения.
Кроме того, моя пациентка занималась тяжелым физическим трудом — работала уборщицей торговых помещений. А это большие площади, которые нужно проходить по 12 часов в день с ведром и шваброй. При ее комплекции такой труд мог действительно очень сильно вредить всем ее суставам — и тазобедренному, и коленному, и голеностопному, и позвоночнику.
Однако сейчас она не могла встать явно не из-за артроза. Там хоть сквозь боль и слезы, но встать можно. А у нее колено буквально заклинило, когда утром она пыталась встать с нового дивана. Я был почти уверен, что у пациентки разрыв мениска, но есть или нет у нее вдобавок к этому артроз, сказать не мог. В случаях с резкой болью в колене показано МРТ, чтобы
увидеть состояние мягких тканей и хрящей и исключить возможность повреждений при травме. Однако сделать Валентине МРТ мы не смогли. И виной тому был ее лишний вес — в свои 45 лет она весила около 150 килограммов при росте 165 см.
Я понимал, что нам нужно что-то делать, как-то уточнить диагноз. Из-за ее веса и немалого размера сделать МРТ колена мы ей не могли, потому что в той клинике был стандартный аппарат МРТ с диаметром трубы 60 см и расчетом на предельный вес пациента в 120 кг. Тогда я принял решение сделать диагностическую артроскопию. В день приема пациентку полностью обследовали, взяли все необходимые анализы, а на следующий день уже назначили операцию на колене.
Когда мы ввели камеру в сустав, увидели свежее повреждение мениска, именно оно вызывало острую боль. При этом, к моему и общему удивлению, мы увидели девственно здоровый, хороший сустав без каких-то изменений, повреждений суставного хряща и других признаков артроза. Там был просто
небольшой лоскутный разрыв медиального мениска, который приводил пациентку к этому удручающему состоянию боли и невозможности встать на ногу. Лоскут застрял между двух костей. Естественно, увидев такую картину, мы тут же сделали резекцию мениска и удалили оторвавшийся лоскуток, который ущемлялся в суставе и вызывал боль.
На следующий день, когда мы ее выписывали, она уже ходила без боли, которая ее беспокоила до этого, соответственно, с абсолютно хорошим коленом, ощущением того, что беда ее закончилась.
— Доктор, и что, никакого артроза? — спрашивала она меня после операции.
— То есть у меня здоровые суставы?
— Уже не совсем. В левом суставе теперь неполный мениск.
А так да, артроза пока нет. Но нет никаких гарантий, что лет через десять ваши суставы не рассыплются. Ведь лишний вес у вас и вправду немалый, и нагрузка на суставы огромная. Так что лучше поберегите себя. Продолжайте двигаться, делайте хоть небольшую разминку и постарайтесь сбросить вес и больше не травмировать ноги.
— И болел, получается, именно оторванный лоскут мениска?
— Не совсем. — Тут я включил запись ее операции и решил подробнее объяснить, в чем же была проблема. Я считаю важным показать пациенту на МРТ или на записи операции, что не так с его коленом, чтобы человек понимал, что повреждено, что мы будем делать или уже сделали, и самое главное, почему так важен реабилитационный период. — Оторвавшийся
кусок уже не может болеть. У вас медиальный мениск надорвался в розовой зоне. Когда врач выписал обезболивающие, боль почти сразу и прошла, ведь так? Вы ходили и работали как ни в чем не бывало. А вчера утром, когда попытались встать с кровати, надрыв пошел глубже, как с заусенцем, и лоскут защемился в суставе. Поэтому вы и встать не смогли, и боль была такой резкой. Именно при глубоких приседах, резких выпадах или скручивающих движениях чаще всего происходит разрыв и защемление мениска. Мы аккуратненько отрезали оторвавшийся лоскуток до конца и вытащили его из сустава через этот полусантиметровый разрез кожи. — На экране как раз демонстрировался фрагмент иссечения лоскута. Валентина смотрела на изображение во все глаза.
— А когда я смогу уже без костылей ходить?
— Если хотите, можете уже сейчас без них ходить, но я бы не стал рисковать. Давайте хотя бы эти маленькие шовчики снимем для начала. А в зоне разрыва как раз пройдет заживление. Походите с костылями две недели. Мы оформим вам на это время больничный. А потом вас ждут реабилитация и лечебная физкультура.
— А мне можно? С моим весом и после травмы? — Она явно удивилась. — Врач в поликлинике советовал вообще максимально ограничить нагрузку и даже на работу не ходить или ходить только с палочкой.
Этот миф я слышу от пациентов часто. Особенно когда сам пациент не очень-то хочет заниматься лечебной физкультурой.
— Физкультура вам необходима, если нет каких-то выраженных соматических заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, например. У вас же отличные анализы, несмотря на ваш вес. И сердце здоровое, и давление в норме. Так что лечебная физкультура вам необходима, именно она поможет вашему колену восстановиться. От ЛФК отказываются, только когда нагрузка может спровоцировать приступы и проблемы с другими органами и системами. У пожилых пациентов с этим мы очень аккуратны, потому что можно одно лечить, а другое калечить. А вы еще молодая. Вам всего 45, и в вашем случае ЛФК будет полезна даже при лишнем весе.
История закончилась для Валентины хорошо. Проблема с коленом была решена, и оказалось, что суставы ее здоровы и никакого артроза в них нет. Но это скорее исключение из правил. Ведь избыточный вес, тем более такой солидный — более 90 кг лишнего, — это серьезная нагрузка на суставы, которая ускоряет их износ. И одно из первых условий для снижения скорости развития артроза — уменьшение веса. Этому вопросу в книге посвящена целая глава, написанная врачом-диетологом Сергеем Обложко. Однако что бы ни говорила статистика, всегда нужно подробно подходить к обследованию. Пациент может оказаться исключением из любого правила. В данном случае обследование должно было изначально включать МРТ. Потому что если человека ничто не беспокоило, потом случилась травма, и жалобы появились или усилились, нужно искать именно травматическое воздействие на сустав и относиться к этому не как к дегенеративным (возрастным) изменениям, а как к травматическим.
