"Научные подходы к сознанию", Калифорнийский университет, Беркли.
Мы знаем (или думаем, что знаем), что наши мысли, чувства и желания заставляют нас делать то, что мы делаем. Но в психологии и психиатрии этот аспект проблемы сознания и тела представлен проблемой психосоматических взаимодействий, то есть физических заболеваний, которые каким-то образом вызваны убеждениями, отношениями, чувствами и другими психическими состояниями пациента.
Например, в своих заметках о случае невроза навязчивости, также известном как случай «человека-крысы», Зигмунд Фрейд писал о «скачке от психического процесса к соматической иннервации, которая не до конца понятна нам». Он повторил эту мысль в своих вводных лекциях по психоанализу (1916-1917), ссылаясь на «загадочный скачок» от ума к телу.
Еще один научный проект состоит в том, чтобы выяснить, как мозг, а именно наши убеждения и другие сознательные психические состояния влияют на функционирование нашего тела.
Сначала мы должны выяснить, действительно ли мы должны принимать такие вещи всерьез. Существует медицинская литература, которая оспаривает важность и даже существование психосоматических эффектов. Более того, как и сам дуализм, психосоматические эффекты имеют плохую репутацию, будучи связанными с психоанализом.
Рассмотрим следующие формулировки, взятые из психосоматической медицины, классического психоаналитического трактата Франца Александера (1950):
· Нервная анорексия вызвана чувствами зависти и ревности;
· Пептические язвы вызваны конфликтом инфантильной зависимости с гордостью и стремлением;
· Бронхиальная астма вызвана чрезмерной неразрешенной зависимостью от матери;· Эссенциальная гипертензия вызвана хронически подавленными агрессивными импульсами;
· Ревматоидный артрит вызван бунтом против ограничительных родительских влияний.
Приведем пример психоаналитической формулировки этиологии язвенной болезни Ф. Александера.
Инфантильная зависимость ведет к чувству неполноценности. Неприемлемые чувства неполноценности приводят к нарциссическому протесту, чрезмерной компенсации за воспринимаемую неполноценность. В рамках сверхкомпенсации человек увеличивает свой уровень усилий, что приводит к конкурентной агрессии против других. Агрессия, в свою очередь, приводит к чувствам тревоги и вины, которые парадоксальным образом подпитывают инфантильную зависимость, с которой начался весь порочный круг.
Весь этот стресс приводит к повышенной желудочно-кишечной деятельности, в том числе гиперсекреции желудочных кислот, в результате чего развивается язвенная болезнь. Излишне говорить, что нет доказательства для такого рода формулировок. Но это не значит, что нет подлинных психосоматических связей между психическим состоянием человека и физическим состоянием его тела.
СВЯЗЬ СТРЕССА И БОЛЕЗНИ
Язвы – это, пожалуй, классический пример психосоматической связи между стрессом и болезнью. Современная психосоматическая формулировка язвы говорит о последствиях стресса.
Воздействие стресса активизирует реакцию «беги или сражайся», описанную Уолтером Кенноном, а также реакцию «склоняйся и дружи», совсем недавно описанную Тейлор.
· Реакция бегства или борьбы влечет за собой активацию симпатической ветви вегетативной нервной системы, одним из последствий которой является прерывание пищеварительных процессов;
· Длительное воздействие стресса постепенно истощает ресурсы организма, приводя к активации парасимпатической ветви АНС в попытке восстановить их, например, путем выделения желудочной кислоты в процессе переваривания пищи;
· Секреция желудочной кислоты в конечном итоге прожигает дыру в слизистой оболочке желудка, что и является язвой желудка;
· Конечно, вегетативная активация оказывает ряд эффектов на организм, а не только выделение желудочной кислоты. Язвы возникают, в отличие от некоторых других патологических процессов, у людей, для которых желудочно-кишечная система конституционально уязвима, то есть является слабым звеном в защитных механизмах организма.
Для язв, теоретически, самое слабое звено находится, где-то в желудке. Могут быть другие психосоматические заболевания или, по крайней мере, болезни, имеющие психосоматический компонент, где самое слабое звено находится в другом месте. Организм содержит много других систем, и правильное функционирование их компонентов вполне может быть нарушена стрессом.
Возможно, самым лучшим документированным воздействием стресса на организм, является гипертония, или высокое кровяное давление. Теодор Рузвельт, Вудро Вильсон заболели гипертонией, а Билл Клинтон (который, по общему признанию, также имел известную любовь к чизбургерам) перенес операцию на сердце после ухода с поста.
Впервые кардиологи Мейер Фридман и Рей Розенман в 1959 году описали ряд личностных особенностей, наличие которых повышает вероятность возникновения у индивида заболеваний сердечно-сосудистой системы и назвали это поведением типа А.
Данный тип поведения связан с такими личностными особенностями, как напряжённая борьба за достижение успеха, соперничество, легко провоцируемая раздражительность, сверхобязательность в профессии, повышенная ответственность, агрессивность, а также чувство постоянной нехватки времени – увеличивает риск развития ишемической болезни сердца почти на 100%.
Более анекдотическим, пожалуй, является потеря цвета волос. В статье, в New York Times отмечалось, что волосы президента Барака Обамы заметно поседели всего за 44 дня пребывания на посту президента. Как отмечается в статье, его волосы начали заметно седеть еще до того, как он стал президентом, возможно, отражая стресс двухлетней кампании, а затем и самого президентства (на двух фотографиях, сделанных с сайта Times, президент был изображен в 2007 году слева и в 2009 году справа). Другие президенты, включая Билла Клинтона и Джорджа Буша-младшего, также заметно поседели, находясь на своем посту, кроме Рональда Рейгана, который признавался, что красит волосы.
Исследования Элиссы Эппель, психолога из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, показали, что воздействие хронического стресса может укорачивать теломеры – концевые участки хромосом. Длина теломер, в свою очередь, является биологическим маркером старения, что означает, – стресс на самом деле ускоряет биологический процесс старения.
Стресс может вызвать или, по крайней мере, усугубить болезнь, поэтому имеет смысл снизить воздействие стресса для процесса исцеления. В самом деле, существуют значительные доказательства того, что методы снижения стресса, включая биологическую обратную связь и различные формы медитации, могут улучшить физическое здоровье.
Например, группа исследователей сообщила, что групповая психотерапия привела к увеличению выживаемости женщин, которые лечились от рака молочной железы. Однако последующие исследования не подтвердили этого вывода, и теперь все сходятся на том, что первоначальное открытие было случайным. Последствия стресса и снижения стресса, вероятно, будут на периферии, а психологические методы лечения физических заболеваний, вероятно, лучше всего рассматривать как дополнение к стандартной медицине, а не как абсолютную замену.
ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Эта современная психосоматическая формулировка лежит в основе связи стресс-болезнь, изучаемой современными медицинскими психологами. По-видимому, воздействие психологического стресса повышает риск развития целого ряда заболеваний, включая психические заболевания, такие как депрессия.
Уже давно доказано, что воздействие стресса на организм включает секрецию адреналина в кровоток, как часть нормальной рефлекторной реакции «беги или сражайся». Но одним из последствий этого является последующее высвобождение другого гормона стресса – кортизола.
Обычно кортизол – это хорошая вещь, так как он уменьшает воспаление тканей организма. Но когда выделение кортизола становится хроническим, происходит эффект, как при очень длительном воздействии стресса. Такое постоянное выделение кортизола оказывает вредное воздействие на функционирование организма.
Вот лишь некоторые из физических последствий длительного высвобождения кортизола:
· Повышенная восприимчивость к простуде;
· У беременных женщин повышен риск преждевременных родов;
· Повышенный риск увеличения веса, потому что гормоны стресса увеличивают наше предпочтение жирной, крахмалистой пищи;
· Замедляется заживление ран, поскольку клетки становятся нечувствительными к кортизолу, что парадоксальным образом усиливает воспаление;
· Плохой сон, который, фактически увеличивает дневной уровень стресса людей, создавая порочный круг;
· Воздействие высоких уровней стресса увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний человека на целых 50%;
· И это также увеличивает риск того, что ВИЧ-позитивный человек будет прогрессировать до полномасштабного СПИДа и связанных со СПИДом осложнений;
· Существуют доказательства того, что воздействие высоких уровней стресса увеличивает риск развития рака, особенно тех видов рака, которые являются вирусно-опосредованными.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТРЕССА
Все это относится к соматической стороне современной психосоматической формулировки. А как насчет психологической стороны, в частности, что мы подразумеваем под стрессом?
Согласно концепции теории Уолтера Брэдфорда Кеннона (1915), стресс означает любой стимул окружающей среды, который вызывает у организма реакцию «бегства или борьбы». Но с психологической точки, окружающая среда – это то, что мы воспринимаем субъективно, с точки зрения индивидуального восприятия.
Шелли Тейлор, социальный психолог из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, специализируется на психологии здоровья и связи между стрессом и болезнью, отметила, что Кеннон основывал свое описание реакции «бей или беги» исключительно на поведении самцов лабораторных животных. Кроме того, она отметила, что женщины, как правило, дают совершенно иную модель ответов, которую она охарактеризовала как «склонность и дружбу». По мнению Тейлор, выбор между «бегством или борьбой» и «стремиться и дружить» в значительной степени определяется уровнем половых гормонов, таких как тестостерон и эстроген.
Термин «стресс» был взят из физики и введен в психологический лексикон Гансом Селье (1936 - 1956), как любое событие, которое бросает вызов текущему уровню физиологической или психологической адаптации организма. Селье далее различал дистресс – стресс, вызванный негативными событиями, и эустресс – стресс, вызванный позитивными событиями. Он имел в виду, что женитьба может быть таким же стрессом, как и развод.
Коэн и его коллеги (1999), предложили чисто психологическое определение стресса как «восприятия того, что требования окружающей среды превышают адаптационные возможности». Обратите внимание в этом определении, что стресс называется восприятием. То есть, все, что имеет значение – это субъективное восприятие окружающих условий.
В СЛУЧАЕ ЯЗВЫ
Хороший пример полемики вокруг психосоматической медицины касается темы язвы. Традиционно пептические язвы обычно приписывали стрессу и, таким образом, считали «психосоматическими» по своей природе. Тем не менее, среди многих психотерапевтов сохраняется глубинное убеждение, что психические состояния могут оказывать влияние на телесные процессы.
КРИТИКА
Однако, открытие Маршаллом и Уорреном (1984), что пациенты с язвами были инфицированы определенной бактерией – Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Это привело к пониманию язвы как инфекционного заболевания, исключая любые психологические причины. За это открытие Маршалл и Уоррен получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2005 году.
В своем первоначальном исследовании Маршалл и Уоррен исследовали образцы из желудков ряда пациентов, которые обращались за лечением желудочно-кишечного расстройства (предположительно язвы). Хеликобактер пилори присутствовал более чем у 80% пациентов, у которых на самом деле были язвы. Однако, бактерия была только у 50% пациентов, у которых был диагностирован гастрит.
Процент людей, являющихся носителями Хеликобактер пилори из исследований Маршалла и Уоррена:
Открытие Маршалла и Уоррена оказало большую поддержку тем членам медицинского сообщества, которые пытались опровергнуть психосоматическое предположение о том, что стресс и другие психические состояния могут быть причиной физических заболеваний.
Нет никаких сомнений, что многие психические заболевания, включая шизофрению и некоторые формы депрессии, имеют биохимические причины. Но это не означает, что психологические факторы не играют роли в возникновении физических заболеваний.
Согласно психосоматической гипотезе, такие болезни, как язвы, классифицируются как психосоматические заболевания, потому что их предполагаемая причина – психическая. Но судьба язвы иллюстрирует тенденцию в медицинском сообществе отдавать предпочтение соматогенным теориям психических заболеваний перед психогенными заболеваниями. Например, известный американский физиолог Ральф Джерард однажды заявил, что «на каждую искаженную мысль приходится искаженная молекула».
СОМНЕНИЯ ПО ПОВОДУ H. Pylori
Открытие H. pylori имело последствия, выходящие за рамки нашего понимания язв, поскольку оно серьезно подорвало психосоматическую гипотезу в целом.
Тем не менее, оказывается, что есть все основания сомневаться в чисто инфекционном происхождении язвенной болезни, и все основания полагать, что стресс все-таки играет причинную роль в язве.
Заметим, во-первых, что даже в первоначальном исследовании Маршалла и Уоррена "нормальные" пациенты, у которых не было язв (или каких-либо других заболеваний), также имели относительно высокий уровень инфекции H. pylori. На самом деле это даже более верно, чем кажется из исследования Маршалла и Уоррена.
Маршалл и Уоррен провели, так называемое ретроспективное исследование язв, которое началось с нескольких пациентов, сообщивших о проблемах с желудочно-кишечным трактом, а затем искали в их желудках признаки H. pylori. Оказывается, что такой ретроспективный анализ может преувеличить роль различных причинных факторов. Более точную оценку истинной силы причинно-следственной связи дает перспективное исследование, которое начинается со случайной выборки населения.
Именно о таком исследовании сообщили в исследовательском институте Номура (1994), которые искали доказательства инфекции H. pylori в выборке населения, а затем диагностировали у пациентов наличие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или отсутствие язвы. Как и в исследовании Маршалла и Уоррена, подавляющее большинство пациентов с язвами оказались инфицированы H. Pylori – примерно 90%. Но здоровая группа также показала высокий уровень инфекции – примерно 80% контрольной группы были инфицированы H. pylori.
Исследования показали, что не все инфицированные h. pylori страдают от язвенной болезни, и не все больные язвой имеют H. pylori. Исследования, подобные исследованиям института Номура, также обнаружили h. pylori в желудочно-кишечном тракте почти у 80% человек, не страдающих язвой! Эпидемиологические исследования подтвердили то, что уже было предложено в первоначальном ретроспективном исследовании Маршалла и Уоррена, что, примерно половина населения мира инфицирована H. Pylori, но язвы бывают не у всех.
Бактериальная инфекция может быть необходима для образования язвенной болезни, но этого недостаточно. Даже Маршалл, открыватель H. pylori, теперь сомневается в том, что она является причиной язв.
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ РОЛИ СТРЕССА В ВОЗНИКНОВЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖКТ
Стресс сложное понятие для точного измерения, особенно если вы делите стресс на положительный (такой как брак), и отрицательный (такой как развод). Необходимы эмпирические доказательства того, что стресс может вызвать язву.
В идеале вы бы взяли две группы испытуемых, подвергли одну группу высокому уровню стресса, а затем провели биопсию, чтобы определить, развились ли у них язвы. Конечно, никто не собирается проводить такое исследование – по крайней мере, на людях. Но именно такое исследование было проведено Брюсом Овермайером и его коллегами из Университета Миннесоты (1997) на животных.
Как отмечалось ранее, физиологи и многие психологи предпочитают определять стресс как событие, которое бросает вызов текущему уровню адаптации организма. Овермайер, Селигман и Майер обнаружили при воздействии на животных шоковыми условиями, на которые они не могут повлиять, у животных вырабатывается выученная беспомощность, тем самым у них замедлялся процесс к обучению избегания.
Минека и Кильстрем расширили эту работу, предложив новый взгляд на экспериментальный невроз, в котором лабораторные животные проявляли «невротическое» поведение в результате различных опытов обучения. Минека и Кельстрем предположили, что экспериментальный невроз вызывается отвращением к событиям, обладающим одним или обоими из двух качеств:
· Условия окружающей среды были непредсказуемы. То есть не было никакого условного стимула, который мог бы сигнализировать о приближающейся опасности;
· Условия окружающей среды были неуправляемы.
Критическим фактором здесь является то, что события, вызывающие отвращение, были непредсказуемы, неконтролируемы или и то и другое вместе.
В своей экспериментальной парадигме Овермайер и Моррисон использовали лабораторных крыс, у которых отсутствует бактерия H. pylori. Затем они подвергли крыс стрессовой ситуации, известной как удержание в воде.
Крыса заключалась в прозрачную водонепроницаемую трубку, а затем погружалась в воду на некоторое время. Эта процедура вызывала изъязвление желудка (авт.: изъязвление — образование язв) у крыс, но, что интересно, только у тех крыс, которые находились в сознании во время погружения в воду. Если крысе вводили анестезию, то изъязвления не происходило. Обратите внимание, что крыса была помещена в неконтролируемые условия, то есть она ничего не могла сделать, чтобы выбраться из трубки.
Перед помещением в воду, Овермайер и Моррисон предварительно воздействовали на крыс разными стрессорами, состоящими из ряда непредсказуемых или неконтролируемых ударов током, в различных комбинациях:
- Стресс, который предсказуем и поддается контролю. Использовался в стандартной парадигме избегания-обучения. Например, определенный звук сигнализировал крысам об ударах током, но животное могло убежать или избежать тока, нажав на штангу.
2. Стресс предсказуем, но не поддается контролю. Звук предсказывал удары током, но животное ничего не могло сделать, чтобы избежать его.
3. Стресс можно контролировать, но нельзя предсказать. Звуковой сигнал отсутствует, но крыса могла избежать тока.
4. Стресс непредсказуем и неуправляем. Звуковой сигнал отсутствует, и крыса не может избежать ударов током.
Затем крыса помещалась в прозрачную трубу и помещалась в воду, после чего у крыс диагностировали язвы ЖКТ.
Основной вывод этого исследования заключается в том, что предварительное воздействие непредсказуемого и/или неконтролируемого шока (2, 3, 4 ситуации), усиливала эффект воздействия опыта с водой на образование язв желудка.
Таким образом, оказалось, что предварительное погружение в беспомощные ситуации и острый стресс – вызывают язвы.
Экстраполируя результаты исследований Овермайера и Моррисона, а также учитывая открытие H. pylori Маршаллом и Уорреном, мы можем предложить справедливость модели диатеза-стресса (диатез – наследственная предрасположенность человеческого организма к возникновению определённых патологических реакций или заболеваний) для развития заболеваний.
В медицине, включая психиатрию, такие модели постулируют, что острый эпизод какого-либо заболевания (будь то рак, обычная простуда, шизофрения или депрессия), вызван взаимодействием двух факторов: диатеза и стресса.
· Фактор предрасположенности не вызывает заболевания, но делает человека уязвимым к какому-то определенному заболеванию. Затем индивид делает все возможное, чтобы приспособиться к присутствию этого фактора диатеза;
· Стресс-фактор бросает вызов индивидуальной адаптации к диатезу;
· Острый эпизод заболевания возникает, если сочетание диатеза и стресса переходит некоторый порог. Другими словами, вероятность острого эпизода возрастает в зависимости от взаимодействия диатеза и стресса.
ПРИМЕНЕНИЕ МОЕДЕЛИ ДИАТЕЗ — СТРЕСС К ЯЗВЕННЫМ БОЛЕЗНЯМ.
· Переживание стресса приводит к избыточной секреции кислоты в желудок (это нормальная деятельность парасимпатической ветви вегетативной нервной системы, которая активизируется во время стресса с целью восстановления истощенного сахара в крови);
· Затем желудочная кислота разъедает слизистую оболочку желудка до степени, достаточной для образования язв;
· H. pylori может повышать уязвимость организма к действию желудочной кислоты;
· Стресс приводит к чрезмерной секреции желудочной кислоты в первую очередь, что делает инфекцию H. pylori менее критичной;
· Антибиотики (такие как ранитидин) устраняют H. pylori и уменьшают изъязвление;
· Но поведенческие вмешательства, направленные на снижение стресса, также уменьшают изъязвление.
Очевидно, что лучшее лечение включает в себя как фармацевтическое, так и поведенческое лечение.
Здесь важно отметить, что и непредсказуемость, и неконтролируемость являются продуктами сознательного восприятия самого человека. В силу субъективного восприятия непредсказуемость и неконтролируемость являются психическими состояниями. В той мере, в какой психические состояния непредсказуемости и неконтролируемости играют определенную роль в генезе язв, язвы сохраняют свой психосоматический характер и иллюстрируют влияние разума на организм.
