Примерно две недели назад меня пригласили к 42-летнему пациенту. История его заболевания и лечения заслуживает внимания, и сейчас, после того, как опасность миновала, я хочу рассказать про него читателям.
Этот пациент страдает наследственной (семейной) гиперхолестеринемией, причём уровень холестерина у него достигал 15 ммоль/л, ЛПНП – около 13 ммоль/л. О заболевании он знает давно, но никогда систематически не лечился. Иногда принимал 1-2 упаковки небольшой дозы статина, на этом всё и заканчивалось.
И вот, за 3 дня до нашей встречи пациент начал замечать, что нагрузка стала даваться с трудом – после ходьбы на 100-150 метров появлялись боли за грудиной давящего характера, проходящие через 1-2 минуты после прекращения нагрузки. Утром состояние было хуже, а вечером нагрузка давалась относительно легко. В течение этих трёх дней пациент возобновил приём статина в средней дозе, что, естественно, самочувствие не улучшило – статины работают, в основном, на перспективу, а не в острой ситуации. На третий день заболевания пациент попросил меня посетить его на дому. Самостоятельно в поликлинику идти он опасался – совсем недавно внезапно, без предшествующих симптомов, скончался его 37-летний двоюродный брат, также страдавший семейной гиперлипидемией.
Пациент не был гипертоником, и уровень давления был в норме. Небольшое абдоминальное ожирение при практически нормальной массе тела. Стигмы атеросклероза также отсутствовали – они ведь бывают не у всех пациентов. ЭКГ, как и следовало ожидать, была совершенно нормальной.
О стигмах атеросклероза я писал здесь:
Итак:
- боли давящего характера
- возникающие на высоте нагрузки (не после ходьбы, а именно во время её)
- продолжающиеся минуту-две
- быстрое и полное улучшение от прекращения нагрузки
- ухудшение утром, улучшение вечером (типично для стенокардии)
- все эти симптомы у пациента, страдающего повышением уровня холестерина и не получающего лечения.
Что ещё надо для диагностики?
Перечисленных симптомов вполне достаточно. Они характерны для впервые возникшей стенокардии, которая требует экстренной госпитализации в отделение реанимации, и проведения коронарографии.
Пациент был госпитализирован в кардиореанимацию, и, казалось бы, ему должна была быть проведена коронарография. Но не тут-то было.
Пациенты, поступающие в реанимационное отделение с диагнозом острый коронарный синдром, должны быть оценены по шкале GRACE. Именно эта шкала позволяет оценить риск пациента, а значит, оценить пользу экстренной коронарографии с возможным стентированием сосуда. Оцениваются такие показатели, как возраст, уровень артериального давления, частота пульса, концентрация креатинина крови. Принимаются во внимание также изменения на ЭКГ (которых у пациента, естественно, не было - кардиограмма даже перед инфарктом может быть нормальной) и уровень тропонина крови, который тоже был в норме. Пациент набрал всего 69 баллов по этой шкале, что соответствует низкому риску, менее 1%, и в проведении коронарографии было отказано.
Сложилась парадоксальная ситуация – малейшая нагрузка провоцирует типичную для стенокардии боль, пациент имеет тяжелейший фактор риска (семейная гиперлипидемия), но формально коронарография не показана.
В результате пациент был переведён на отделение для дальнейшего обследования. На отделении состояние, несмотря на лечение, не улучшалось. Сохранялись боли при малейшей физической нагрузке, иногда они появлялись даже в покое.
К счастью, на суточном мониторинге были выявлены продолжительные и выраженные ишемические эпизоды, которые позволили обоснованно направить пациента на коронарографию. 4 сентября это исследование было выполнено. Был выявлен критический стеноз передней межжелудочковой артерии (крупный сосуд, питающий переднюю стенку сердца), а также небольшой стеноз другой коронарной артерии, не требующий оперативного вмешательства. После стентирования критически суженного сосуда самочувствие пациента существенно улучшилось, и теперь он переносит нагрузку без каких-либо ограничений.
А могло ли холтеровское мониторирование не выявить патологии?
Да, такие случаи бывают. В этой статье я рассказал о пациенте, у которого случился инфаркт через три дня после проведения мониторинга, не выявившего ишемии.
Какие выводы можно сделать:
- семейную гиперлипидемию надо начинать лечить как можно раньше. Не надо ждать поражения сосудов. В этой статье я писал о применении статинов у детей.
- пациент был в шаге от инфаркта. Нестабильная стенокардия (а именно так можно трактовать его состояние перед госпитализацией) может осложниться инфарктом в любой момент. Поэтому его тактика была совершенно правильной. Появились симптомы стенокардии – срочно ехать в больницу.
- отказ от коронарографии при поступлении был формально обоснован, но являлся ошибкой. Необходимо совершенствование системы оценки состояния пациентов.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.