Технология экстракорпорального оплодотворения широко используется для лечения бесплодия во всем мире, и улучшение показателей клинической беременности остается актуальной темой исследований в области репродукции. В дополнение к качеству эмбриона, толерантность эндометрия еще один ключевой фактор, влияющий на частоту наступления беременности. Считается, что низкая чувствительность эндометрия и измененный диалог эмбрион-эндометрий являются причиной большинства неудач переносов.
Во время лечения бесплодия врачи часто оценивают состояние эндометрия с помощью ультразвукового исследования для оценки восприимчивости эндометрия(проводиться измерение различных параметров-толщины,объема эндометрия , его рисунок и сократительной активности) .
Большинство предыдущих исследований были сосредоточены на толщине эндометрия и связи этого показателя с неблагоприятными исходами беременности.
В 2018 г Haas J и Zilberberg E впервые предложили оценивать не толщину а компактизацию(уплотнение эндометрия), т.е снижение толщины эндометрия в день переноса эмбрионов по сравнению с начальным днем введения прогестерона в циклах переноса замороженных-размороженных эмбрионов. [Haas J, Smith R, Zilberberg E, Nayot D, Meriano J, Barzilay E, et al. Endometrial compaction (decreased thickness) in response to progesterone results in optimal pregnancy outcome in frozenthawed embryo transfers. Fertil Steril. 2019].
В своем исследовании J Haas, E Zilberg предположили, что изменение толщины эндометрия между окончанием эстрогенной фазы и временем переноса эмбрионов может быть более важным для прогнозирования исхода беременности, чем абсолютный показатель толщины эндометрия во время переноса эмбрионов. В частности ,авторы предположили, что толщина эндометрия должна уменьшаться в естественную или искусственную лютеиновую фазу, поскольку эндометрий становится более плотным (гиперэхогенным при ультразвуковом исследовании) в результате секреторных изменений, которые индуцируются прогестероном. В своем исследовании авторы продемонстрировали , что у пациенток, у которых эндометрий уплотнился (стал тоньше) после введения прогестерона, частота продолжающейся беременности была значительно выше, чем у пациенток, у которых эндометрий стал толще или не изменился. Данные также показали увеличение частоты продолжающихся беременностей с уменьшением толщины эндометрия в каждом квартиле. То есть, чем больше степень уплотнения, тем выше частота продолжающихся беременностей.
Дальнейшие исследования в этом направлении ( семь исследований) показали разноречивые результаты - четыре исследования показали, что уплотнение эндометрия предсказывало хорошие исходы беременности , а 3 исследования -отсутствие корреляции с исходами беременности . Однако в этих исследованиях было задействовано небольшое число случаев (<300 случаев), что может оказать существенное влияние на результаты.
Целью представленного исследования китайских коллег с большой выборкой была всесторонняя оценка взаимосвязи между уплотнением эндометрия и вероятностью наступления беременности у женщин в криоциклах.
Статья опубликована в Jornal of Assisted Reproduction and Genetics(2023)/ Published online: 4 May 2023.
Цель исследования-проанализировать взаимосвязь между компактизацией эндометрия и исходом криопереноса .
Материалы и методы .
В исследование вошли 1420 женщин в возрасте от 20 до 49 лет, использующих FET( перенос эмбрионов стадии дробления и бластоцисты уровня 3BB и выше как эмбрионы высокого качества без ПГТ).
Всем измеряли толщину эндометрия в день начала введения прогестерона и в день криопереноса .
Подготовка эндометрия и протокол оценки:
- Осмотр на 3-й день менструального цикла для определения уровня сывороточных гормонов репродуктивной системы( эстрадиол - Е2, прогестерон-Р) и проведение трансвагинального ультразвукового исследования .
- Назначение таблетированных форм эстрадиола валерата в дозе 4-8 мг / сут.
- После 9 дней приема лекарств -повторный ежедневный контроль толщины эндометрия(ЕМТ) с помощью ультразвукового исследования , измерение уровня Е 2 в сыворотке крови и Р.
- После того, как эндометрий достиг толщины 7 мм-вводились внутримышечные инъекции прогестерона в дозе 40 мг/сут . Первый день инъекции прогестерона был зарегистрирован как P+0, а толщина эндометрия (EMT) при P+0 был зарегистрирован как T1. По решению пациентки, от одного до двух дробящихся эмбрионов переносили через 3 дня (Р+3), или одну бластоцисту переносили через 5 дней (Р+5). EMT, оцененная с помощью трансабдоминового ультразвукового исследования в день переноса эмбриона(ET), была зарегистрирована как T2. Впоследствии в тот же день были сделаны инъекции прогестерона и добавлены пероральные таблетки дидрогестерона для поддержки лютеиновой кислоты.
- Критерий уплотнения эндометрия был установлен равным 5%(те уменьшение толщины эндометрия в период Т2 на 5% и выше от уровня Т1)
Сформированы следующие группы для сравнения:
Группа 1 -группа у которых была зафиксирована компактизация эндометрия(уменьшение толщины эндометрия)
Группа 2 - группа без уплотнения эндометрия.
Затем пациентов из 1 группы разделили на 3 подгруппы в зависимости от степени компактизации- 1А- уплотнение эндометрия на 5%,1В-10% и 1С-15 % и более.
Группа 3А-пациенты, которым проводился перенос дробящегося эмбриона через 3 дня от начала приема прогестерона, эндометрий с компактизацией.
Группа 3В-пациенты, которым проводился перенос дробящегося эмбриона через 3 дня от начала приема прогестерона, эндометрий без компактизации.
Группа 5А-пациенты, которым проводился перенос бластоцисты через 5 дней от начала приема прогестерона, эндометрий с компактизацией.
Группа 3В-пациенты, которым проводился перенос бластоцисты через 5 дней от начала приема прогестерона, эндометрий без компактизации.
6. В ходе исследования оценивали-наличие клинической беременности( по визуализации с/б плода), уровни эстрадиола , прогестерона , морфологию и толщину эндометрия .
Результаты:
1 В циклах где проводился перенос эмбрионов на стадии дробления(Р+3ЕТ)-компактизация диагностирована у 306 (27,6 %) пациенток. В циклах с переносом бластоцисты (циклы P + 5 ET) у 115 (35,7%) пациенток наблюдается уплотнение эндометрия.
PS Данные цифры мне напомнили процент наступления беременности которые нам были представлены организацией РАРЧ за 2021 г .
2. Сравнение исходов беременности.
Частота клинической беременности в 1-й группе (55,1%) была значительно выше, чем во 2-й группе (43,4%) (Р <0,01), как показано на рис. . При анализе подгрупп не было обнаружено существенной разницы в частоте клинической беременности среди трех групп: 1A, 1B и 1C (P > 0,05).
Частота клинической беременности в подгруппе 3A (53,9%) была значительно выше, чем в подгруппе 3B (44,9%) , а частота клинической беременности в подгруппе 5A (58,3%) была значительно выше, чем в подгруппе 5B (37,7%) .
3.Уровень эстрадиола Е 2 на Т1 и Т2 день во второй группе(без компактизации) были достоверно выше, чем в первой группе .А уровни прогестерона на уровне Т1 - ниже .
4. В группе 1 , но с разным уровнем компактизации(1А,1В,1С)(1С-пациентки с максимальной уплотнением эндометрия( 15% и выше)).
Уровни E 2 в первый день введения P в группе 1C были значительно ниже, чем в группе 1A и группе 1B . Более того, толщина эндометрия в первый день введения P был значительно выше в группе 1C (11,11 ± 1,70 мм), чем в группе 1A (10,12 ± 1,57 мм) и группе 1B (10,45 ± 1,77 мм).
Таким образом чем меньше уровень эстрадиола ,тем выше уровень компактизации эндометрия.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что негативное воздействие избытка эстрогена и недостаточного количества прогестерона может повлиять на уплотнение эндометрия. Колебания уровней E2 и P в сыворотке крови могут привести к десинхронизации между эмбрионом и эндометрием, снижая клиническую частоту наступления беременности.
Далее было высказано предположение, что резистентность к прогестерону также может играть роль в уплотнении эндометрия. Текущие исследования предполагают, что резистентность к прогестерону связана с хроническим воспалением с, полиморфизмами генов рецепторов прогестерона и эпигенетическими изменениями .Тем не менее, уплотнение эндометрия с устойчивостью к прогестинам и изменения в микроокружении эндометрия должны быть дополнительно изучены.
Выводы Частота наступления клинической беременности была значительно выше у женщин с компактизацией эндометрия в день эмбриопереноса по сравнению с женщинами без изменений эндометрия.
Таким образом результаты анализа указывает на то, что уплотнение эндометрия было положительным предиктором клинической беременности.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что негативное воздействие избытка эстрогена и недостаточного количества прогестерона может повлиять на уплотнение эндометрия. Поэтому авторы статьи рекомендуют уделять больше внимания уплотнению эндометрия для оценки восприимчивости эндометрия.
Но все же , для подтверждения выводов все еще необходимы долгосрочные, многоцентровые, позитивные исследования с большими выборками.
Заключение
Таким образом, частота клинической беременности была выше у женщин с уплотнением эндометрия (≥5%) во время криопротоколов по сравнению с женщинами без изменений или утолщения.
Недостаточность уплотнения эндометрия является фактором риска низкой клинической частоты наступления беременности во время криопротоколов, возможно, из-за чрезмерного уровня эстрадиола в сыворотке крови и резистентности к прогестерону.
Альтернативно, можно предположить, что соотношение эстроген-прогестерон имеет важное значение, поскольку слишком сильное воздействие эстрогена приводит к тому, что эндометрий продолжает расти и, следовательно, не уплотняется. Это предположение также может объяснить, почему свежие циклы ЭКО-ЭТ имеют более низкую частоту имплантации и наступления беременности, чем последующие криопереносы.Возможно, что супрафизиологические уровни эстрогена в некоторых из этих циклов отрицательно влияют на нормальное соотношение эстроген-прогестерон в эндометрии, приводя к нарушению уплотнения эндометрия.
Есть информация о начале нового проспективного исследование с использованием вагинального ультразвука на 4-й день приема прогестерона, чтобы гарантировать, повторения результатов выше описанного исследования при более раннем сканировании, и определить, возможно ли получить информацию о уплотнении эндометрия вовремя, чтобы отменить перенос эмбрионов до его разморозки, если эндометрий не уплотняется.
Наконец, если беременность протекает неудачно в цикле, в котором эндометрий не уплотняется до переноса эмбриона , что можно сделать в последующих циклах для улучшения результата?
Можно высказать предположение о нескольких возможных вмешательствах. -Если результаты отражают устойчивость эндометрия к прогестерону, возможно, что увеличение дозы или продолжительности введения прогестерона может быть полезным.
-Снижение дозы эстрогена, изменяя соотношение эстроген-прогестерон в фазе прогестерона, также может быть полезным для предотвращения дальнейшего роста эндометрия.
-Переход от гормональной подготовки цикла к использованию естественного или модифицированного естественного цикла является другой альтернативой.
Все эти потенциальные изменения требуют дальнейших исследований для определения эффективности.
Сокращения :
Р-прогестерон, Е2-эстрадиол, FET- циклы переноса замороженных-размороженных эмбрионов( криоперенос),ЕМТ-толщина эндометрия.
