ЧАСТЬ 2
Каковы перспективы в случае развития тяжёлых ортопедических контрактур и деформаций верхней конечности? Показания к оперативному лечению, как правило, возникают не столь рано, как на нижней конечности. Наилучшие результаты оперативного лечения мы получаем после 9-10-летнего возраста, и даже старше, в период 12-15 лет, когда уже у ребенка, какова бы ни была его степень общих двигательных нарушений, сформировались навыки использования руки. Потому что, исправив деформацию, человек будет ещё больше и лучше работать рукой в повседневной жизни, развивая все свои предыдущие возможности.
ЦЕЛИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ зависят от степени общих двигательных нарушений и когнитивных нарушений.
Во-первых, это коррекция ортопедических осложнений: контрактур и деформаций, затрудняющих функциональное использование верхней конечности.
Во-вторых, это эстетические показания, когда согнутая кисть с приведённым пальцем даже при отсутствии активных движений мышцами – антогонистами не устраивает пациентов. Они просят исправить деформацию кисти, чтобы можно было, к примеру, легко надеть перчатку и свободно просунуть руку в рукав.
Третий момент, который перекликается со вторым, связан с улучшением ухода за кистью руки. Кисть в крайнем согнутом положении с ригидным приведенным первым пальцем, погруженным в ладонь, часто затрудняет проведение гигиенических процедур, что встречается у детей с тяжелыми нарушениями. Родители просят выполнить операции для того, чтобы получить, в том числе и гигиенический уход за кистью.
Какие ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ оперативного ортопедического лечения включаются в перечень? Вновь акцентируем внимание на том, что это многоуровневые вмешательства для устранения контрактур в области плечевого, локтевого и лучезапятсного суставов, пронационной установки и приведения первого пальца. Если все эти элементы присутствуют, соответственно, все эти элементы выполняются.
Операция включает:
- Удлинение cгибателя локтевого сустава, плечевой мышцы и бицепса плеча - это сухожильная мышечная пластика, Z-образная и/или апоневротомия, в зависимости от степени выраженности контрактуры.
- Для коррекции пронационной установки предплечья проводят удлинение или, как минимум, релиз пронатора, круглого и квадратного, в сочетании с переносом локтевого сгибателя кисти по тыльной поверхности на лучевую кость. Нужно понимать идеологию этой операция, которая разработана в Центре Илизарова.
Из-за крючковидной формы кисти, дети часто используют ее, по сути, как крючок, они могут повесить на нее сумочку, одежду, при этом активно работают мышцы - локтевые сгибатели кисти, которые устанавливают/удерживают кисть в этом положении, как изогнутую ручку зонтика. Навык работы этой мышцы хорошо развивается даже в самых тяжёлых ситуациях. Пересаживая эту мышцу, как пронатор, на лучевую кость, мы сразу получаем возможность активного движения: сначала неконтролируемого, затем, по мере развития и установления новых рефлекторных дуг, и активной супинации предплечья. Также устраняем тягу этой мышцы, которая вызывает локтевую девиацию и сгибательную установку кисти.
- В отношении коррекции положения первого пальца кисти используются разные методики удлинения сгибателя пальца, удлинения мышц 1-го межпальцевого промежутка с одной стороны; с другой - укорачивание мышц, разгибающих/отводящих первый палец, и иногда, для улучшения разгибания и появления тыльной флексии кисти, пересадка круглого пронатора.
Это сложная хирургия, требующая тщательной неторопливой диссекции тканей, технически непроста в выполнении, требует специальных навыков и обучения хирурга. Поэтому стоит несколько в стороне от традиционной ортопедической хирургии при спастических параличах.
