При осмотре пациента (амбулаторно или стационарно) иногда трудно сходу принять решение о назначении лечения, госпитализации и в целом тактике ведения. В таких случаях показатели крови – лучший ориентир для подтверждения своих догадок.
Я работаю в приемном отделении инфекционной больницы, и при госпитализации среднетяжелых и тяжелых пациентов у нас есть стандарт лабораторного обследования: ОАК, ОАМ, БАК и КЩС. В данной статье мы разберем основные показатели крови, на которые можно быстро ориентироваться. Говорить будем об остро заболевших пациентах.
ОАК – общий анализ крови. Самое базовое исследование. Рутинный метод, который часто недооценивается.
На что обращаем внимание?
Эритроциты (Er) – красные кровяные тельца. Понижены при анемии, некоторых вирусных инфекциях, гемофагоцитарном синдроме. Повышены при хронической гипоксии (ХОБЛ, ХСН), дегидратации (за счет сгущения крови, но смотрим гематокрит!)
Гемоглобин (Hb) – железосодержащий, кислородосвязывающий белок. Главный ориентир при анемиях (не забываем про цветовой показатель при ЖДА!). Снижение гемоглобина может свидетельствовать также о внутреннем кровотечении (например, у пациента с травмой). Повышение гемоглобина регистрируется редко, чаще при тех же патологиях, что и эритроциты.
Лейкоциты (Leu) – белые кровяные тельца. Основные «участники» клеточного иммунитета, самыми первыми реагируют на воспаление. Повышение лейкоцитов характерно для инфекций (смотрим соотношение нейтрофилов и лимфоцитов для верификации возбудителя), в том числе ИМВП. Могут неспецифически повышаться при дегидратации, (так называемое «сгущение крови», поэтому не информативны на ранних стадиях кишечных инфекций) а также под действием препаратов (например ГКС).
А) нейтрофилы (Neu) – маркер бактериального воспаления. При нормальных значениях лейкоцитов повышение нейтрофилов малоспецифично, ориентируемся на клинику. Не забываем про палочки и сегменты! Больше палочек = истинное бактериальное воспаление.
Снижение нейтрофилов характерно для вирусных инфекций (в частности гриппа). Также не забываем о врожденных гематологических состояниях у детей.
Б) лимфоциты (Lymph) – маркер вирусного воспаления. При этом как повышение, так и снижение лимфоцитов может свидетельствовать о вирусной инфекции (особенно COVID-19). При отсутствии признаков острой патологии (лихорадки) снижение лимфоцитов говорит о хронической инфекции (например ВИЧ).
Смотрим на соотношение лимфоцитов и нейтрофилов:
⬆️ Lymph + ⬇️ Neu– вирусная инфекция
⬆️ Neu + ⬇️ Lymph – бактериальная инфекция
❗️ помним о физиологическом перекресте у детей: 4-5 день жизни и 4-5 лет
В) эозинофилы (Eos) – неспецифический показатель при аллергических реакциях. Повышение эозинофилов без признаков острой интоксикации может также служить признаком гельминтизации (особенно у детей).
Тромбоциты (кровяные пластинки) (Tr, PLT) – первыми реагируют на повреждение стенок сосудов, образуя тромбы (кровяные сгустки) – первичное звено гемостаза. Могут повышаться при дегидратации (но смотрим тромбокрит!), остром воспалительном процессе и инфекционных патологиях.
Снижение тромбоцитов характерно для вирусных инфекций и сигнализирует о геморрагическом или ДВС-синдроме (грипп, ГЛПС, ковид), но необходимы клинические данные и коагулограмма. При исключении инфекционной патологии геморрагический синдром сопровождает аутоиммунные и гематологические заболевания (ИТП, геморрагический васкулит, СКВ, ССК и др.), а также HELLP - синдром у беременных.
Гематокрит (Ht) - показатель сгущения крови. Повышен при сгущении, понижен при гипергидратации и гиперпротеинемии.
Итак, данных ОАК нам недостаточно. Смотрим биохимический анализ крови
Общий белок – маркер воспаления. Повышается при острых инфекционных патологиях, онкологии, ревматических заболеваниях. Пониженный уровень может свидетельствовать об органическом поражении печени (тк она выполняет белково-синтетическую функцию). Неспецифичен.
Билирубин – желчный пигмент, продукт распада гемоглобина. Его повышение в крови (гипербилирубинемию) оценивают по фракциям:
- непрямой билирубин – токсичен, не растворим в воде. Повышается при надпеченочных (гемолитическая анемия) и в меньшей степени при печеночных (гепатит, цирроз, у новорожденных) желтухах.
❗️ доброкачественные непрямые гипербилирубинемии (не требующие специфического лечения) наблюдаются при наследственных патологиях: синдром Жильбера, синдром Ротора, первичная гипербилирубинемия и др.
- прямой билирубин – нетоксичен, но в норме в крови содержится в очень малых концентрациях (до 5 мкмоль/л). Повышается при печеночных (гепатит, цирроз печени) и подпеченочных (обтурационных) желтухах.
Печеночные ферменты:
Повышение АЛТ и АСТ – цитолитический синдром, свидетельствует о повреждении печени. Встречается при гепатитах разной этиологии (инфекционный, токсический, нутритивный (в результате голодания) при этом уровень АЛТ гораздо выше). Повышение АСТ>АЛТ регистрируется реже, из распространенного – хронический гепатит В.
Повышение ЩФ и ГГТ – холестатический синдром (+ повышение холестерина) – свидетельствует об уменьшении поступления желчи в 12 пк вследствие нарушения ее образования и/или выделения. Различают: внутрипеченочный холестаз (нарушение формирования желчи, обструкция магистральных желчевыводящих протоков – гепатиты, туберкулез печени, саркоидоз) и внепеченочный (обструкция крупных желчных протоков – ЖКБ, панкреатит, стриктуры (сужения) желчевыводящих ходов, дивертикулы)
Мочевина – основной продукт распада белков. Повышается при ОПП, кровотечениях, непроходимости мочевыводящих путей или кишечника, СН. Может доброкачественно повышаться при недостаточном мочеиспускании при дегидратации, а также после интенсивных физических нагрузок.
Креатинин – маркер почечной недостаточности
С-РБ – белок острой фазы, маркер воспаления. Сам по себе является продуктом патологического воздействия S.pneumoniae, поэтому выраженное (>100 мг/л) повышение СРБ чаще всего свидетельствует о бактериальной инфекции или бактериальных осложнениях при вирусной инфекции. Кроме того, повышенный СРБ в крови напрямую коррелирует с риском инфаркта миокарда, обладает атерогенными свойствами. Изолированное повышение СРБ при отсутствии острой интоксикации требует дообследования в отношении ревматологических заболеваний.
КЩС – кислотно-щелочное состояние организма. В основном клиническое значение имеет в анестезиологии-реаниматологии. На уровне первичного осмотра различают следующие состояния:
pH – основной показатель КОС (кислотно-основного состояния). В норме составляет 7,35-7,45 в артериальной крови и 7,26 – 7,36 в венозной.
РН < 7,35 говорит об АЦИДОЗЕ (больше кислот, чем оснований)
- респираторный – большая концентрация СО2 в крови (при дыхательной недостаточности)
- метаболический – накопление нелетучих кислот (при дегидратации, СД, гипоксии, травмах)
↑рCO2, ↓рO2, ↓pH – респираторный ацидоз
↓ ВЕ (буферных оснований), ↓pH, ↑Na+ – метаболический ацидоз
РН > 7,45 свидетельствует об АЛКАЛОЗЕ (больше оснований, чем кислот)
- респираторный – увеличение концентрации О2 в крови (при активном дыхании – гипервентиляции, экспираторной одышке – при ТЭЛА (!), ЧМТ, БА, на фоне приема некоторых препаратов: катехоламинов, наркотических анальгетиков.
- метаболический – накопление щелочей в организме (при потере электролитов (Na+, K+< Ca+), гиповолемии, артериальной гипертензии, судорогах)
↑рН, ↑рО2, ↓ рСО2 - респираторный алкалоз
↑рН, ↑ВЕ, ↓Na+ - метаболический алкалоз
Помимо газового состава, при назначении инфузионной терапии оцениваем электролиты для определения стартового раствора
Натрий(135-145 мммоль/л) – снижается при дегидратации, патологических потерях (при ОКИ), при ХСН, ХБП, гипотиреозе, декомпенсированном СД. Повышается при отеке мозга, гломерулонефрите, приеме диуретиков. Также может повышаться при ОКИ, соответственно, физ раствор вводить не будем J
Калий(3,5 – 5,5 ммоль/л) – снижается при ХСН, эндокринных патологиях, приеме некалийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ. Повышается при ОБП и ХБП, СД, дегидратации (рвоте)
Кальций (ионизированный, 1,16-1,32 ммоль/л) – в целом снижается при различных заболеваниях щитовидной железы и дефиците витамина D. В острую фазу может быть предиктором судорожного приступа.
Магний (0,66-1,07 ммоль/л) - накапливается в организме при поражениях ЖКТ на всех уровнях, при эндокринологических заболеваниях, приеме слабительных. Снижается при патологических потерях, целиакии, хроническом алкоголизме (!).
В практике инфекциониста при патологических потерях (лихорадке, рвоте и диарее) происходит потеря электролитов, поэтому их восстановление является обязательным. При кишечных инфекциях проявляется электролитная недостаточность, поэтому ислледование на КЩС и электролиты необходимо проводить на уровне первичного осмотра.
P.S. помните, что мы лечим пациента, а не анализы. Все лабораторные исследования необходимо интерпретировать только в сочетании с клиникой и объективными данными ☝️
Cпасибо, что прочитали! Надеюсь, было полезно.
Арина, ваш комфортный доктор.
