Хотя основное внимание в руководстве уделяется медицинским аспектам eSET по сравнению с DET, важно признать, что регулирующие факторы и факторы возмещения расходов также могут влиять на практику переноса эмбрионов, поскольку они влияют на отношение пациентов, клиник по лечению бесплодия или и тех, и других. В некоторых случаях личные предпочтения пациентов также могут повлиять на решение о переносе.
Ключевой вопрос. Какие личные, нормативные факторы и факторы компенсации, как ожидается, повлияют на решение о переносе эмбрионов? (Повествование)
Сокращения:
eSET строгий перенос 1 эмбриона
DET перенос 2 эмбрионов
ТET перенос 3 эмбрионов
cLBR частота живорождения
MBR частота многоплодия при рождении
MPR частота многоплодных беременностей
Предпочтения пациента
Несколько исследований показывают, что положительное отношение к DET и беременности двойней широко распространено среди пациенток, проходящих лечение с помощью ВРТ, даже если они информированы о связанных с этим дополнительных рисках (Blennborn et al., 2005, Højgaard et al., 2007, Mendoza et al., 2018, Okohue). и др., 2010 г., Пинборг и др., 2003 г., Райан и др., 2004 г., Твиск и др., 2007 г.). Это контрастирует с общей точкой зрения медицинских работников, классифицирующих беременность двойней как неблагоприятный исход ВРТ (Целевая группа ESHRE по этике и праву, 2003 г., Hartshorne and Lilford, 2002 г.). Исследование отношения пациентов к переносу эмбрионов, проведенное рабочей группой (приложение 4), показало, что в настоящее время 15% пациентов с бесплодием в Европе явно отдают предпочтение близнецам. Этот скромный процент может отражать изменения в восприятии пациентов, которые произошли за последнее десятилетие параллельно с увеличением практики eSET, наблюдаемым в Европе (Wyns et 696 al., 2022). Опрос, проведенный рабочей группой, также показал, что основной причиной предпочтения пациентом близнецов было желание как можно скорее иметь нескольких детей (49,5%), за которым следовала общая симпатия к близнецам (41,7%). Сочетание положительного отношения к близнецам и стремления максимизировать вероятность наступления беременности в новом цикле переноса может объяснить, почему у части пациенток сохраняется предпочтение DET, даже если это может подразумевать более высокий риск проблем со здоровьем и даже инвалидность у будущих детей в результате решения о переносе более одного эмбриона. Исследование, проведенное Scotland и соавторами, показало, что пациенты, получающие АРТ, нередко предпочитают ребенка с ограниченными возможностями, а не отсутствие ребенка вообще (Scotland et al., 2007), а другое исследование показало, что методы консультирования и уверенного общения приводят к тому, что большее количество пациентов выбирают eSET, а не DET, но значительная часть сохраняет благоприятное отношение к близнецам, несмотря на осведомленность о рисках для здоровья (Van Peperstraten et 708 al., 2010).
Следует признать, что в настоящее время у большинства пациентов в Европе нет явных предпочтений в отношении близнецов или одноплодной беременности. По результатам текущего опроса, проведенного рабочей группой (приложение 4), треть пациентов (33,3%) отдавали предпочтение одноплодному(ым) рождению(ам), в то время как половина пациентов (50,0%) не отдавали предпочтение двойне или одноплодному(ым) плоду(ам). Кроме того, основной причиной предпочтения пациентками одноплодной беременности было желание иметь более легкую и менее рискованную беременность (82,7%).
Регулирующие факторы и политика возмещения расходов
Законодательство и правила оказывают явное влияние на решения о переносе эмбрионов. Руководящие принципы без обязательного юридического воздействия, как правило, имеют гораздо меньшее влияние (Hornstein, 2016). Примерами европейских стран, которые связали государственное финансирование с клинической политикой, отдающей предпочтение eSET перед DET, являются Бельгия, Чешская Республика, Словения, Швеция и Нидерланды. Системы возмещения расходов в Бельгии и Словении поддерживают пары, когда в течение первых двух циклов ВРТ у женщин в возрасте до 35 лет переносится только один эмбрион. В Нидерландах действует аналогичная политика, но предел возмещения установлен на уровне 38 лет. Чешская Республика возмещает дополнительный (4-й) цикл ЭКО, если первые две попытки были SET, в то время как Швеция разрешает DET только в исключительных случаях и не разрешает TET (Calhaz-Jorge et al., 2020). В странах, принявших SET в качестве критерия возмещения расходов, наблюдалось быстрое снижение множественных ET и MPR без негативного влияния на cLBR (Bergh, 2007, Bissonnette et al., 2011, Ergun et al., 2013, Peeraer et al. , 2014, Salame et al., 2011, Saldeen and Sundstrom, 2005, Umstad et al., 2013). Положение, устанавливающее верхний предел общего MPR клиники, дало аналогичные результаты (Управление по оплодотворению и эмбриологии человека, 2021 г.). Результаты, касающиеся затрат на лечение ВРТ, показали снижение общих расходов после перехода с DET на eSET (Veleva et al., 2009, Velez et al., 2014). Регулирование также может иметь противоположный эффект, например, когда государственное финансирование связано с минимальными показателями успеха клиники без учета количества перенесенных эмбрионов или MPR, как в настоящее время имеет место в Австрии, Болгарии и Румынии (Calhaz-Jorge и др., 2020). В соответствии с этим последний отчет EIM показал, что в Австрии 26,9% новых переводов приходится на DET и 0,2% на TET (Wyns et al., 2022). Соответствующие цифры для Румынии составили 52,1% DET и 9,1% TET. Болгария не сообщает о количестве перенесенных эмбрионов, однако опубликованные MPR показали снижение с 32,7% (Kozovski et al., 2007) до 25,0-27,1% (Stamenov et al., 2017).
Законодательные требования для eSET могут быть восприняты как вмешательство в права и свободы пациента. Ранее из-за расхождений во мнениях медицинских работников и пациентов мандат (e)SET был отмечен рядом авторов как недостаточно мотивированное нарушение автономии пациента (Gleicher and Bard, 2013, Gleicher et al., 2009, Мелдрам и др., 2018 г., Тремеллен и др., 2015 г.). Это особенно актуально, когда пациенты считают, что их финансовое бремя увеличилось из-за политики eSET. В зависимости от их схемы возмещения личные расходы пациентов могут быть ниже для DET, чем для eSET, даже если общая стоимость выше. Это, например, тот случай, когда лечение ЭКО не покрывается медицинской страховкой, а перинатальная и педиатрическая помощь покрывается (Sitler et al., 2019). Это наблюдение должно учитываться программами медицинского страхования, как государственными, так и частными. Лучшая политика возмещения расходов на вспомогательную репродукцию может побудить больше пациентов в конечном итоге согласиться на SET, а не на DET, как показано в нескольких исследованиях (Hamilton et al., 2018, Jain et al., 2002, Provost et al., 2016, Styer et al., 2016). Когда лечение бесплодия не возмещается, пациенты, скорее всего, примут во внимание стоимость достижения желаемого размера семьи, когда им нужно будет принять решение о количестве эмбрионов для переноса. Пациенты могут воспринимать DET как более дешевый и рентабельный вариант, особенно когда предпочтительный размер семьи состоит из двух или более детей.
Заключение
В настоящее время только 16% пациентов, получающих ВРТ в Европе, предпочитают близнецов одноплодным беременностям. Это предпочтение можно частично объяснить желанием как можно скорее завести несколько детей.
Законодательство или программы возмещения расходов, основанные на eSET или приемлемых MPR, способствуют как минимальным затратам, так и рискам. Результаты таких политик демонстрируют низкие значения MBR без ущерба для LBR. Схемы возмещения расходов, основанные на других критериях, могут привести к высоким MBR. Когда законодательные факторы или факторы компенсации создают мотивы для предпочтения DET перед SET, несмотря на клинические противопоказания для DET, предпочтительным средством является корректировка этих факторов. Однако, учитывая, что пациентам и врачам часто приходится принимать решения в этих субоптимальных условиях, представляется целесообразным сохранить возможность отклонения от политики eSET в индивидуальном порядке, в каждом конкретном случае, после предоставления и документирования информации обо всех потенциальных дополнительных рисках для пациента.
