Я уже давно заметил: мало назначить лечение – надо объяснить, зачем нужен его приём. Тогда лекарства принимаются более охотно, и приверженность лечению выше. Иногда бывает, что пациенты, приходящие на приём, уходят от меня примерно с такой же схемой лечения, которая была им назначена до моего осмотра. Но, осознав необходимость приёма именно этих лекарств, они понимают, что сходили к врачу не напрасно.
На этой неделе у меня на повторном приёме побывала 64-летний пациент, который в декабре 2022 года перенес инсульт. Он был госпитализирован в связи с умеренно выраженной слабостью в левой руке, которая возникла внезапно без видимых причин. В больнице был диагностирован лакунарный инсульт (подробнее о подтипах инсульта я писал в другой статье). Но в процессе обследования, выяснилось, что в обеих сонных артериях у пациента есть умеренно выраженные атеросклеротические бляшки, не превышающие 25%.
После курса лечения движения в руке восстановились полностью, и он была выписана из больницы практически без последствий инсульта. На первый приём в середине января он пришёл, чтобы уменьшить количество лекарств, которое показалось ему чрезмерным.
Напомню, что лакунарные инсульты возникают обычно на фоне повреждения сосудов головного мозга, имеющих небольшой диаметр. Иногда такие инсульты протекают даже бессимптомно, но имеют тенденцию к повторению. Один из факторов риска лакунарного инсульта - сахарный диабет, также они возникают на фоне плохо контролируемой гипертонической болезни и гиперлипидемии.
Таким образом, существует четыре главных направления профилактики повторных инсультов:
- снижение артериального давления, при этом стремимся к значениям АД не более 130/80 мм рт.ст.
- нормализация уровня холестерина, при этом стремимся к уровню ЛПНП от 0 до 1,4 ммоль/л
- снижение уровня глюкозы крови до нормы. Контролируем ситуацию по уровню гликированного гемоглобина, его целевой уровень определяет эндокринолог. Как правило, целевой уровень гликированного гемоглобина выносится в диагноз.
- снижение свёртываемости крови с помощью дезагреганта и/или антикоагулянта. Антикоагулянты необходимы в случае мерцательной аритмии, об этом я подробно писал здесь.
На первой нашей встрече пациент рассказал, что он знал о наличии гипертонической болезни, но препараты принимал обычно "по потребности" - когда оно повышалось выше 160-170/90-100. Для постоянного приёма он выбрал только относительно слабый препарат из группы сартанов, который к тому же принимал всего один раз в день, несмотря на то, что он относится к короткодействующим. Мочегонные не принимал - "у меня количество мочи нормальное". В итоге мы совместно решили, что пациент будет принимать одну таблетку, содержащую мочегонное и сартан. Психологически ему показалось это более приемлемым.
О том, что он болен сахарным диабетом пациент узнал лишь в стационаре. С необходимостью приёма препаратов, понижающих уровень глюкозы пациент не спорил. И за это спасибо.
Но вот насчёт статинов пришлось торговаться с пациентом за каждый миллиграмм. Необходимость постоянного приёма препаратов, которые влияют на прогноз, а не на самочувствие, да ещё и могут вызвать побочные эффекты, обычно воспринимается достаточно тяжело. Но в итоге он согласился на приём именно того препарата, который был назначен в стационаре, причём в той же дозе. Мы договорились, что при появлении нежелательных симптомов доза будет снижена, но начнём с рекомендованной.
Учитывая отсутствие у пациента мерцательной аритмии, я рекомендовал ему приём только дезагреганта в кишечнорастворимой оболочке. Эта форма лекарства реже вызывает раздражение слизистой оболочки желудка.
В общем, схема, назначенная при выписке после нашего долгого разговора осталась практически неизменной по сравнению с рекомендованной в стационаре - я лишь объединил два препарата от повышенного давления в один, и посоветовал пациенту купить оригинальные препараты. Как, наверное, многим известно, в выписке из стационара фигурируют не патентованные названия, а международные. Качество препаратов всё-таки разное, и иногда бывает полезно принимать немного более дорогой, но при этом качественный препарат.
На этом мы и расстались на 3 месяца.
И вот, придя на повторный приём пациент коротко доложил, что всё хорошо. Уровень давления, судя по дневнику самоконтроля, хороший, анализы в пределах рекомендованных значений, самочувствие не хуже, чем было до инсульта. При измерении давления в кабинете значения тоже оказались нормальными, что всегда обнадёживает - если даже в поликлинике его уровень не превышает норму, значит, нет оснований ждать его повышения и в спокойных домашних условиях.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободных источников.