Использование ультразвука для изучения заболеваний опорно-двигательного аппарата расширяется благодаря усовершенствованию оборудования, позволяющего визуализировать мелкие структуры, которые ранее были недоступны. Эта статья посвящена основным заболеваниям, затрагивающим миотендинозные и связочные структуры верхнего и нижнего отделов.
Сухожилия состоят из коллагена (30%), протеогликанов (68%) и эластина (2%). Коллагеновые волокна, 85% которых состоят из коллагена типа I, образуют первичные пучки. Они дают начало вторичным пучкам, которые разделены тонкой, рыхлой сетью соединительной ткани, известной как эндотендон, которая объединяет мелкие нервные окончания, лимфатические сосуды, венулы и артериолы. Эндотендон соединен с тканью, окружающей сухожилие, известной как эпитенон. Васкуляризация происходит через мышечно-сухожильное соединение, периферию сухожилия и энте-зис (соединение с костью). Сухожилие гиперваскуляризировано во время формирования, но в зрелом состоянии оно менее васкуляризировано. Эта базовая архитектура является общей для всех сухожилий.
Внешняя оболочка сухожилий может быть сосудистой или аваскулярной. Сосудистые сухожилия покрыты одним слоем синовии и рыхлой ареолярной ткани, известной как паратенон, который содержит сосуды, перфузирующие сухожилия. Паратенон, вместе с эпитеноном, дает начало перитендону. Аваскулярные сухожилия окружены синовиальной оболочкой, состоящей из висцерального и париетального листков, соединенных мезотендоном, через который сосудистые структуры проникают через винкулу. Эти сухожилия получают питательные вещества путем диффузии синовиальной жидкости и через винкулу. Большинство сухожилий мышечно-скелетной системы являются сосудистыми. Только сухожилие длинной головки бицепса плечевой кости и сухожилия сгибателей и разгибателей запястий, лодыжек, кистей и стоп являются аваскулярными.
Сухожилия обладают высокой прочностью, и здоровые сухожилия не разрываются. В нормальных сухожилиях повреждения возникают либо в местах биомеханических различий между тканями (миотендиновое соединение или прилегание к кости), либо в гиповаскуляризированных областях, которые считаются критическими, например, в третьем дистальном отделе сухожилия пяточной кости и рядом с вставками надлопаточного и плечевого сухожилий бицепса. Механические и сосудистые факторы вовлечены в тендинопатии, которые выражаются топатологически в наличии тендиноза, соответствующего мукоидной дегенерации сухожилия, часто сопровождающейся неоваскуляризацией, некрозом и дистрофическими кальцификатами.
Повторяющиеся нагрузки на сухожилия вызывают два типа дегенеративных изменений. При эксцентрическом сокращении сухожильные волокна растягиваются на 5-8% больше своей длины, и внутри сухожилия начинают появляться небольшие разрывы. При повышении температуры расслабление трансформирует 5-10% генерируемой энергии в тепло, повышая температуру внутри сухожилия до 45 °C.
Результаты ультразвукового исследования
Нормальное сухожилие и тендинопатия.
Нормальное сухожилие, как правило, имеет фибриллярный, эхоплотный вид при ультразвуковом исследовании (рис. 1). Факторы, определяющие эхотекстуру, включают введение мышечных волокон внутрь сухожилия, архитектуру сухожилия, энтезы, тип оборудования и опыт эксперта.
Введение мышечных волокон внутрь сухожилия можно проиллюстрировать на примере вращательной манжеты плеча (рис. 2). В некоторых мышечно-сухожильных узлах более одного мышечного волокна вносят свой вклад в структуру сухожилия. Надлопаточное сухожилие (supraspinatus) состоит из пяти слоев, один из которых представлен переплетением его волокон с волокнами инфраспинатусного сухожилия (рис. 3). На энтезисе сухожилие изменяет свою гистологию в месте вхождения в кость и представляет собой фиброхрящ, эхогенность которого на УЗИ низкая (рис. 4).
Оборудование с поперечными ультразвуковыми лучами значительно уменьшает анизотропию, возникающую при косом падении луча на поверхность сухожилия, что формирует эхонедостаточные участки во внутренней части.
Изменения при тендинопатиях начинаются с уменьшения эхогенности сухожилия (рис. 5), иногда сопровождающегося увеличением толщины сухожилия, что является следствием проникновения молекул воды в трехспиральную структуру коллагена между водородными мостиками, которые разрушаются при дегенерации сухожилия. В хронических случаях кальцификаты можно увидеть в виде мелких, богатых эхосигналом очагов, что является основным дифференциальным диагнозом от фиброза и небольших частичных разрывов.
При дегенерации сухожилий процесс может оставаться стабильным или развиваться до разрыва, который может быть частичным или охватывать всю толщу (трансфиксация).
УЗИ Верхних конечностей. Плечо.
Около 60% изменений плеча связано с поражением вращательной манжеты, которая является самой глубокой группой мышц плечевого сустава, образуя единый функциональный блок, включающий головку плечевой кости, который способствует стабильности гленогумерального сустава и движениям верхнего члена. Она состоит из надлопаточной (абдуктор плеча), подлопаточной (внутренний ротатор), инфраспинатуса и малой берцовой мышцы (наружный ротатор). Сухожилия соединяются на 15 мм проксимальнее впадин на большом и малом бугорках плечевой кости и не могут быть разделены путем рассечения. Толщина сухожилий варьируется от 5 мм до 12 мм. Разница с противоположной стороной, считающаяся нормальной, составляет 2 мм, а отклонения выше этого предела следует считать патологическими. Функция синовиальных бурс в околосуставной области заключается в уменьшении истощения между мягкими тканями и костными структурами. Самой крупной является субакромиально-субдельтовидная бурса, расположенная ниже акромиона и брюшка дельтовидной мышцы, начинающаяся у коракоидного отростка и заканчивающаяся примерно в 3 см от большого бугорка плечевой кости.
Пациент должен сотрудничать во время ультразвукового исследования сухожилий вращательной манжеты, так как необходимо выполнять маневры внешней и внутренней ротации (рис. 6, рис. 7, рис. 8, рис. 9, рис. 10). Сухожилие infraspinatus и teres minor можно исследовать, положив руку на противоположное плечо или приняв такое же положение, как при исследовании надлопаточного сухожилия. Патологические процессы, затрагивающие вращательную манжету, обычно затрагивают сухожилие супраспинатуса вследствие нормальной дегенерации сухожилий, травмы, воспалительного артрита или тендиноза вследствие чрезмерной тяги или ударного синдрома.
Ударный синдром - самая распространенная причина боли в плече. Он определяется как группа признаков и симптомов, характеризующихся болью и прогрессирующей инвалидизацией, вызванной механическим истощением элементов коракоакромиальной дуги со структурами субакромиальных мягких тканей. Абдукция (от 70° до 130°), связанная с наружной ротацией, или переднее отведение с внутренней ротацией руки - самые распространенные движения, вызывающие вторичную боль после субакромиального удара.
