Люблю неоднозначные темы в медицине. Раньше писал про разницу длины нижних конечностей и спонтанную резорбцию грыжи межпозвонкового диска. А тут вот решил глянуть, что официальная медицина говорит про последствия экстирпации матки.
Про тему общего спланхоптоза и недержания мочи у пациенток после гистерэктомии узнал лет 10 назад. На одном остеопатическом семинаре.
Теория
Сама теория выглядит вполне логично: матка – монолитный плотный орган, защищающий мочевой пузырь от кучки кишочек, которые стремятся в малый таз под действием силы тяжести. Ну, и удаление этой преграды приводит автоматом к небольшому (по-крайней мере) смещению кишочек. Просто потому, что их сила тяжести вниз отправит, на опустевшее место. А там еще и пузырь подвинется, как на фото ниже. Будет ли это клинически проявляться? Тут две темы. Во-первых, каких проявлений мы можем ожидать. Во-вторых, каковы анатомические особенности конкретного организма и его компенсаторные способности.
Для начала, о возможных проявлениях. Увеличение давления в малом тазу. Помимо недержаний, о которых много пишут, это приведет к нарушению венозного оттока. Результат – расширение геморроидальных вен и некоторое ограничение венозного оттока из нижней поясницы. Проявления будут зависеть от того, насколько крепкие у пациентки вены, плотная клетчатка и наличия морфологических изменений в позвоночно-двигательных сегментах поясницы (диско-дуральный конфликт, утолщение желтой связки и т.п.).
Понятно, что смещение вниз тонкого кишечника приведет к смещению всего сосудистого дерева, питающего оный. Т.е. к натяжению верхней брыжеечной артерии. Проявлением может стать пинцетный синдром на почечную вену слева, с выходом на гипертонию, которую с большой вероятностью обзовут «эссенциальной» и будут лечить отдельно. Тут отмечу, что есть исследования связи гипертонии с гистерэктомией, но они затрагивают тему гормональных изменений, а никак не механику.
Стоит добавить, что в почечную вену впадает яичниковая вена, отток по которой тоже пострадает. Понятно, что клинические проявления будут зависеть от угла выхода верхней брыжеечной артерии, расстояния от бифуркации до вены и качества стенок вены. Тем не менее, вероятность такого исходя после гистерэктомии должна подрасти.
Далее, вспомним, что дуоденоеюнальный переход фактически подвешен на связке Трейца к диафрагме. Смещение вниз кишочков делает дуоденоеюнальный угол более острым, что затрудняет пассаж содержимого из двенадцатиперстной кишки (ДПК) в тонкую. Результат - мегадуоденум.
А вот этот случай ко мне реально приходил лет 12 назад. Барышне в возрасте слегка за 50 вытащили матку без показаний, просто «за компанию», при операции на яичнике. Любопытно, что все это случилось в клинике при посольстве РФ в Таиланде. Ко мне она попала уже в возрасте около 60-ти по поводу болей в спине. Понятно, что с недержанием. Но, я не об этом. Впервые столкнулся тогда с расширенной ДПК. При пальпации 8-10 см в диаметре, и настолько сильная пульсация брюшной аорты – как будто кулаком бьют. Понятно, что тут жалобы и на пищеварение, и на стул, и на геморрой…
Можно предположить, что события в брюшной полости затронут дыхание и грудную клетку. Но, связать это все в логическую цепочку будет несколько труднее. Анатомия и физиология подсказывают, что диафрагма будет хронически поджата (тазовое дно-то просядет), бОльшая нагрузка ляжет на вспомогательную дыхательную мускулатуру, которая (лестницы) утянет шею вперед и вниз с переразгибанием в шейно-затылочном переходе…
Я вот этой теории прямо сразу поверил. И считал, что приведенные выше неприятности должны встречаться у всех и всегда. Тем более, что личный опыт всю эту историю как бы подтверждал. Замечу, что никак не связан с гинекологией. Однако пациентки с гистерэктомией в анамнезе иногда попадаются. Приходят с жалобой на опорно-двигательный аппарат, в основном. Недержание (по-крайней мере в легкой форме) присутствовало у всех, и выявлялось на основе опроса. Некоторые и картинки с собой приносят. Вот, как эта.
Тут видно, что кишочки сползают вправо. Как раз по направлению брыжейки тонкого кишечника. И отодвигают бедный пузырь влево. Соответственно, нагрузка на сфинктеры (по-крайней мере на поперечнополосатый сфинктер уретры) несимметрична, отсюда и проблемы.
Для сравнения приведу фото снимка с маткой в наличии.
Тут тоже есть проблема со связочным аппаратом матки (и поясничные боли, ага): ее тело связочки утащили вправо. Тем не менее, видно, что тело матки и подвешивающий аппарат не дают кишочкам провалиться вниз. Понятно, что с интактной маткой картинка еще лучше.
Посмотреть, что пишут по этому поводу медики все руки не доходили. Вот, решил исправить ситуацию. Источник, как всегда – Пабмед.
Недержание
Тут речь чаще всего (но не всегда) идет о т.н. «стрессовом недержании». Т.е. непроизвольном выделении мочи под нагрузкой, при натуживании.
Исследований последствий гистерэктомии в виде недержания достаточно много. Однако, результаты и выводы разняться более чем сильно. От чуть ли не 30% случаев недержания после удаления матки [1] до «никакого влияния на риск возникновения недержания эта операция не оказывает» [2].
Что сразу бросается в глаза – разные методики подсчета «неприятностей». В одном случае - результат опроса. Во втором – обращение за хирургической помощью или амбулаторным лечением по поводу недержания. Понятно, что результаты будут разные.
Единого мнения нет. Однако, несколько общих и, на мой взгляд, правильных соображений присутствует. Во-первых, гистерэктомия ассоциируется в первую очередь с женщинами «слегка за 40». Это означает, что при дальнейшем наблюдении, особенно на длительных промежутках, все сложнее определить, что привело к недержанию: сама гистерэктомия, или возрастные изменения гормонального фона, соединительной ткани и нервного обеспечения. Во-вторых, как было отмечено «британскими учеными» [3], вполне вероятно, что повышение частоты оперативных вмешательств в группах женщин после гистерэктомии может быть связано со склонностью этих самых женщин решать проблемы оперативным путем. Это к вопросу о ценности определения недержания по количеству операций.
В итоге, как-то скомпоновать для себя все прочитанное не вышло. Поэтому решил ориентироваться на более-менее внятный обзор американских товарищей [4]. И там достаточно уверенно указано на увеличение риска недержания после гистерэктомии аж в 2 (два) раза по сравнению с контрольным контингентом.
Что касается распространенности самого недержания, то в разных формах это функциональное нарушение затрагивает порядка 60% американских женщин, а в виде стрессового недержания – порядка 22-23%, это из популяционного исследования за период 2015-2018гг [11]. И по данным того же источника, распространенность патологии увеличилась на 50% по сравнению со сходным анализом за период 1999-2000гг.
Те, кто приходил ко мне, все имели недержание в той или иной степени. Возможно, ко мне попадает совершенно определенный контингент с какими-то характеристиками соединительной ткани, которые обеспечивают и проблемы ОДА, и необходимость гистерэктомии, и последствия в виде недержания.
Опущения и прочие анатомические нарушения
В исследованиях опущения рассматриваются только в виде пролапса тазовых органов. И в этой теме предлагаю также ориентироваться на американский обзор [4], в котором отмечено увеличение риска пролапса после гистерэктомии в 1.7 раза. При этом процент данной патологии не так велик. Например, в исследовании, опубликованном в 2023 году [5], на выборке из примерно 3500 женщин после гистерэктомии, получено 3.2% проблем с пролапсом (1.6% прооперированы, 2.6% - обратились амбулаторно). Понятно, что выборка формировалась на женщинах, у которых не было пролапса до удаления матки.
На сколько я понимаю, абсолютно во всех исследованиях речь идет именно о пролапсе органов таза, вроде цистоцеле и ректоцеле. Однако тема общего спланхоптоза в связи с гистерэктомией не упоминается вовсе. Т.е. нет в медицине такой проблемы. Похоже, тут как с тем сусликом, который все-таки есть.
Гипертония
Чаще всего гипертонию увязывают с гистерэктомией через гормональные изменения, к которым последняя приводит. Вроде как нарушения продукции половых гормонов способствуют развитию атеросклероза. Риск развития гипертонии после гистерэктомии увеличивается от 1.2 раза по данным индусов [7] до 1.4 раза [6] по данным островных китайцев. Кроме того, чем старше возраст, тем более растет этот риск в популяции женщин после гистерэктомии.
Французы [8] пошли немного ширше, отметив, что хотя риск развития гипертонии после гистерэктомии увеличивается примерно на 20%, но он растет примерно в таком же объеме и при наличии эндометриоза или миом в анамнезе, причем независимо от гистерэктомии. Это как бы наводит на мысль, что причинно-следственные связи тут могут быть перепутаны. А на самом деле, присутствует фактор, который обеспечивает и гипертонию и гистерэктомию (эндометриоз, миомы и все такое). Удивительно, но датчане еще в 1998-м году эту мысль высказали прямо [9], а позже, в 2005-м подтвердили [10]. Авторы последних двух исследований одни и те же. Странно, что такая интерпретация статистики приходит в голову далеко не всем.
Это было про увеличение рисков. Что касается распространенности, то по данным отечественных источников гипертонией страдает 58% женской популяции, что согласуется с американскими данными (см.Вику). А по индийским источникам [7] ~41% среди женщин старше 45 лет. Получается, что увеличение риска на 20% - вполне серьезная проблема, независимо от популяции.
Резюме
Анатомические и функциональные нарушения после гистерэктомии присутствуют. Совершенно разные. Внимание медицины сосредоточено в основном на рисках для жизни и тяжелых состояниях (кардио-васкулярные события, гормональные нарушения, пролапсы тазовых органов…). Рост риска наступления этих событий после гистерэктомии часто значителен.
При этом гистерэктомия может вызвать анатомо-физиологические изменения в «длинных цепочках», которые современная медицина просто не рассматривает. Реальный масштаб неприятностей в настоящее время не понятен. Однако, не могу сказать, что прочитанное сильно поколебало мою веру в теорию, изложенную в начале этой заметки.
Очень хотелось бы видеть статистику по изменению положения кишечника после гистерэктомии, хотя бы на основе МРТ (вот, как на фото выше). Очень странно, что ее никто не собрал. Понятно, что на снимке проблема, реализация которой в клинических симптомах будет зависеть от анатомических особенностей конкретной пациентки, качестве ее соединительной ткани и т.п.
Ссылки
1. Incidence and risk factors of stress urinary incontinence after laparoscopic hysterectomy. XiaoHong Qian & Co, BMC Womens Health, Feb 2024
2. Hysterectomy is not associated with increased risk of urinary incontinence-a northern Finland birth cohort 1966 study. Heini Salo & Co, Acta obstetrica et ginecologia Scandinavica, Oct 2024
3. How is the lower urinary tract affected by gynaecological surgery? K.Walsh, A.R.Stone, BJU Int, Aug 2004
4. What We Know about the Long-Term Risks of Hysterectomy for Benign Indication—A Systematic Review. Obianuju Sandra Madueke-Laveaux & Co, Journal of Clinical Medicine, 10, 2021
5. Pelvic organ prolapse after hysterectomy: A 10-year national follow-up study. Tea Kuittenen & Co, Acta obstetrician et ginecologica Scandinavica, May 2023
6. Risk of hypertension after hysterectomy: a population-based study. D-C Ding & Co, BJOG, Dec 2018
7. Association between hysterectomy and hypertension among Indian middle-aged and older women: a cross-sectional study. Akif Mustafa, BMJ Open, Apr 2023
8. Hysterectomy, non-malignant gynecological diseases, and the risk of incident hypertension: The E3N prospective cohort. A-L Madika & Co, Maturitas, Aug 2021
9. Hypertension and hysterectomy in Danish women. Settnes, Jorgensen, Obstetrics and Gynecology, Aug 1998
10. Hypertension is associated with an increased risk for hysterectomy: a Danish cohort study. A.Settnes & Co, European Journal of Obstetrics, Gynecology and Reproductive biology, Oct 2005
11. Updated Prevalence of Urinary Incontinence in Women: 2015-2018 National Population-Based Survey Data. Ushma J. Patel & Co, Femail Pelvic Medicine and Reconstraction Surgery, Apr 2022