Введение
В порядке ликбеза. Позвоночник состоит из позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Каждый (из тех, что нам интересны) сегмент сформирован, двумя соседними позвонками, которые связаны между собой межпозвонковым диском (МПД), дугоотросчатыми суставами и связочным аппаратом.
В качестве расплаты за прямохождение человек подвержен дегенеративным изменениям в этих самых ПДС (это если упростить). Одним из частых результатов дегенеративных изменений является выпячивание межпозвонкового диска за пределы тел позвонков. И если переднее выпячивание редко вызывает клинические симптомы, то заднее выбухание диска раздражает структуры с богатым рецепторным аппаратом, что само по себе больно, а кроме того, может приводить к компрессии невральных структур, что может вызывать боли ишемического характера и нарушение функции мышц, которые обслуживаются поджатым корешком. Чаще всего компримируются корешки спинного мозга, реже артерии, питающие спинной мозг и корешки.
Отдельной темой является несоответствие клинических симптомов масштабам дегенеративных изменений. Тут следует отметить, что не только прямая компрессия невральных структур грыжей (редко) или отечным компонентом приводит к появлению клинических симптомов. Но, просто взаимодействие корешков с тканью пульпозного ядра вызывает раздражение корешка провоспалительными цитокинами. Причем, по некоторым источникам, для этого достаточно просто трещины фиброзного кольца [3]. Тут, к слову, стоит помнить, что МРТ делается в положении лежа, т.е. без осевой нагрузки. И некоторых явлений, возникающих в положении стоя, на снимках можно просто не заметить. Кроме того, стоит отметить, что задняя продольная связка достаточно плотно связана с межпозвонковым диском, поэтому при выбухании последнего чаще всего происходит ее деструкция, что конечно раздражает богатый рецепторный аппарат связки.
Тем не менее, тема борьбы с грыжей диска стала актуальной с тех пор как ее определили в качестве основного компонента, вызывающего болевой синдром и нарушение функции. Варианты воздействия на больной диск предлагались различные. Начиная от удаления самой грыжи и диска с последующей фиксацией ПДС, до инъекций папаина для стимуляции иммунного ответа и рассасывания выпавшего фрагмента диска. Все эти методы не давали гарантии хорошего результата, но несли в себе еще и риск осложнений в виде перегрузки соседних сегментов, порчи соседних дисков, образования массивной рубцовой ткани и т.п.
Последние же тенденции в терапии говорят о том, что лучше ничего не делать – само пройдет. Это если совсем грубо. При этом в части случаев организм самостоятельно может элиминировать выпавший фрагмент диска и закрыть дефект в фиброзном кольце (правда абы как, неструктурированным коллагеном, но все-таки может). Этот процесс обзывают «спонтанной резорбцией» грыжи МПД. В случае, если организм не справляется с задачей, включаются другие компенсационные механизмы, позволяющие несколько поменять статодинамический стереотип с целью избежать болевых ощущений.
Надо сказать, что еще Я.Ю.Попелянский (со ссылкой на зарубежных и отечественных нейрохирургов) упоминал процесс резорбции выпавших фрагментов диска с фиброзированием дефекта.
Однако, в последнее время в отечественном информационном поле «спонтанная резорбция» грыжи МПД подается с одной стороны как часто встречающийся факт, а с другой – как результат, свидетельствующий о полном выздоровлении, т.е. к которому следует стремиться.
На мой взгляд, и то и другое не совсем верно и, быстрее всего, представляет собой маркетинговый ход. То же МРТ показывает, что уменьшение размеров грыжевого выпячивания происходит далеко не всегда. У меня была пациентка с достаточно большой грыжей в сегменте L5-S1, которая поделилась МРТ до и через 3 месяца после прохождения лечения в клинике Ткачева-Епифанова в Москве. Морфологические изменения на снимках отсутствуют. Однако проблему боли и ограничения функции там решили вполне себе неплохо. Собственно, это и заставило меня более подробно посмотреть тему «спонтанной резорбции».
Интересны два вопроса. Во-первых, на сколько часто встречается феномен «спонтанной резорбции». Во-вторых, какие факторы способствуют резорбции.
Частота встречаемости феномена
По первому вопросу ситуация следующая. Несколько раз попадалось упоминание о весьма значительной частоте встречаемости резорбции - 66.7% (т.е. 2/3 случаев) [3], похожие цифры - 60-70% отмечены и в более-менее свежем обзоре [4]. И оба раза без указания на источник, что заставляет задуматься. Тем более, что личный опыт говорит совсем о другом.
Внятную оценку можно увидеть в работе отечественных авторов [1]. Исследование небольшое по выборке, однако показывает, что наиболее быстро регресс грыжевой массы происходит при наличии секвестра, несколько дольше – при значительных экструзиях. Причем и в том и другом варианте регресс объема грыжевого выпячивания наблюдался в 100% случаев. При этом резорбция достаточно плохо идет при протрузиях , и вообще случается всего в 25% случаев. Выводы, в общем-то прогнозируемые. Поскольку чем больше объем грыжи, тем большая площадь контакта у чужеродной ткани пульпозного ядра с внутренней средой организма, и тем сильнее иммунный ответ. Так что основной вопрос, который сейчас решает научная мысль – чем отличаются эти «удачные» 25% протрузий от всех остальных. Исследования направлены, в основном, в область биохимии и генетики.
И тут необходимо сделать еще одно замечание – качество выборки пациентов в исследованиях. В отмеченном исследовании [1] из 48 человек только у 8-ми были протрузии, тогда как секвестрирование наблюдалось в 18 случаях. Возникает предположение, что вопрос выборки пациентов стоит обсуждать и в работах [3, 4].
Однако, не думаю, что выборка пациентов формируется специально с целью получить заранее заданный результат. Просто разные по специализации доктора видят совершенно разных по качеству пациентов. В работе [1] исследовались пациенты неврологического стационара. Т.е. уже пациенты со склонностью к нейрохирургии.
Отмечу, что сам в практике вижу, в основном, протрузии. Я всего лишь массажист, поэтому коллекция МРТ небольшая (порядка 60 томограмм). Секвестрирование наблюдал всего в 3-х случаях. Из которых 2 закончились микрохирургией, а третий как раз резорбцией. Собственно, это единственный случай спонтанной резорбции, который я наблюдал (см. фото).
По данному случаю стоит отметить неполную резорбцию, что вполне можно связать с курсом блокад, проведенных в начале терапии (вообще, подход к терапии – отдельная история, требующая отдельной же заметки).
Необходимо отметить, что именно протрузии доставляют наибольшее количество проблем, что отмечено и в работе [1] – 100% пациентов с секвестрами и экструзиями оценили результат лечения как положительный, в то время как 5 человек из 8-ми с протрузиями считали свое состояние через год после лечения неудовлетворительным. Я не веду первичный прием. Скорее всего, поэтому ко мне попадают именно люди с протрузиями и небольшими грыжами. Предполагаю, что этот контингент и является клиентами разных остеопатов, мануальных терапевтов и массажистов.
Факторы резорбции
В настоящее время процесс резорбции описан достаточно детально. Если ориентироваться на обзор [4], то при возникновении грыжи МПД, организм определяет клетки пульпозного ядра как чужеродные, возникает иммунный ответ и воспаление. Клетки диска выделяют аттрактанты (моноцитарный хемоаттрактантный протеин – MCP-1), «вытягивающие» из сыворотки моноциты, которые специализируются в макрофагоподобные клетки. В ходе возникшего воспаления выделяется много цитокинов, способствующих резорбции. Одним из основных является матриксная металлпротеиназа (MMP-3 и MMP-7) – энзим, способствующий деградации протеогликанов и ремоделированию разрушенных тканей. Также в процессе принимают активное участие фактор некроза опухолей (ФНО-а) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Временной горизонт, на котором стоит рассматривать отмеченные механизмы – 3-12 месяцев.
В этом же обзоре [4] выделены признаки которые можно увязать с увеличением вероятности резорбции грыжи МПД. Все они логически вытекают из процесса резорбции и имеют отношение либо к площади контакта элементов пульпозного ядра с организмом, либо к качеству гемодинамики в месте травмы:
- размер грыжи – чем больше объем грыжевого выпячивания, тем легче происходит его элиминация, что очевидно, поскольку больший объем грыжи увеличивает вероятность контакта тканей пульпозного ядра с иммунокомпетентными клетками;
- толщина фиброзного кольца (определяется на МРТ с контрастом) – чем толще кольцо, тем выше вероятность резорбции (на самом деле, тут исследуется фактически степень васкуляризации фиброзного кольца, и вполне очевидно, что большая васкуляризация будет связана с большей вероятностью резорбции);
- транслигаментарные грыжи чаще поддаются резорбции (высказывается гипотеза, что контакт сосудов эпидурального пространства с элементами пульпозного ядра вызывает каскад реакций, приводящих к элиминации выпавшего фрагмента);
- отсутствие изменений по типу Modic также связывают с большей вероятностью резорбции (логика здесь также может быть простой: Modic изменения связаны с дегенерацией замыкательной пластинки, через которую запитывается диск, соответственно, большая инфильтрация макрофагами и неоваскуляризация как раз и обнаруживается при отсутствии Modic изменений, т.е. при интактной замыкательной пластинке).
Попадаются также попытки увязать резорбцию с наличием/отсутствием остеофитов и обызвествлением грыжевого выпячивания [2]. На мой взгляд, это не имеет смысла, и о резорбции стоит думать исключительно в острых случаях, возникших впервые.
Резюме
Тема «спонтанной резорбции» грыжи МПД несколько «раздута». Для пациента значимы клинические проявления (боль и ограничение функции), которые часто не соответствуют морфологическим изменениям. И задачей терапии является не «резорбция», а ликвидация клинических проявлений, именно на это стоит ориентировать пациента.
Про резорбцию стоит вообще думать только в острых случаях, возникших впервые. А пациентами специалистов мануальной медицины являются, в основном, люди с протрузиями и хроническим течением заболевания. В их случае тему резорбции вообще лучше не упоминать, чтобы не плодить ложные ожидания.
Ссылки:
1. Спонтанная резорбция грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Л.Р.Курилина, М.Н.Величко, Е.В.Соколова, С.С.Воробьева, Ф.Л.Леньшина Медицинский альманах, №6(30), 2013г.
2. Факторы, способствующие и препятствующие спонтанной резорбции фагоцитами секвестров и грыж поясничных межпозвонковых дисков: практика комплексного лечения с использованием авторского способа мануальной терапии. В.К.Калабанов, Мануальная терапия, №3 (39), 2010г.
3. Патофизиологические аспекты резорбции грыж межпозвонкового диска. А.М.Ткачев, А.В.Епифанов, Е.С.Акарачкова, А.В.Смирнова, А.В.Илюшин, Д.С.Арчаков, Consilium Medicum, №2(21), 2019г.
4. Resorption of Lumbar Disk Herniation: Mechanisms, Clinical Predictors, and Future Directions
Alexander L. Hornung & Ko, JBJS Rewiews, Jan 2023