ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В Федеральном законе "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ [1] одним из составляющих понятия «качество медицинской помощи» упоминается «…правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи…». Понятие «правильность» в выборе методов лечения может быть определено, как современная методология медицины, основанная на научной доказательности и клинической эффективности проведения всех лечебно-диагностических и профилактических мероприятий для конкретного пациента, имеющего установленный, наиболее вероятный диагноз его заболевания.
Современная тенденция в организации медицинской помощи основывается на разработке и формулировании стандартов и протоколов проведения лечебного процесса, в которых декларативно заложены все систематизированные знания на сегодняшний день о каком-то конкретном заболевании. На основании обобщенного опыта в диагностике и лечении этого заболевания, стандарты и протоколы перечисляют все возможные методы обследований, лечебных мероприятий, лекарственных и инструментальных средств, применение которых должно позволить получить на выходе максимально полезный для пациента результат.
Однако, на ряду с понятным только медицинскому сообществу отсутствием гарантированности в получении конечного результата, применение в практике здравоохранения стандартов и протоколов сопряжено с еще одной проблемой, ведущей к противоречиям между врачебным сообществом и всегда оценивающим его деятельность социумом, который постоянно, желая контролировать, оказывает давление на медиков через своих представителей во врачебной среде – врачей-организаторов здравоохранения, т.е. медицинских чиновников. Что же из себя представляют внедряемые ими в здравоохранении стандарты и протоколы лечения? Помогают ли эти административно-управленческие правила проведения лечебного процесса повышать качество медицинской помощи?
В соответствии с основными заповедями врачевания по Гиппократу: «Не навреди; если можешь помочь – помоги; но будь достаточен в средствах», последний пункт имеет принципиальное значение в вопросе оценки качества оказания медицинской помощи. Прослеживаются два подхода к определению «качественности» оказания лечебной помощи, принципиально противоречащие один другому. Представим себе, что у врача есть перечень методов диагностики, всех необходимых лекарств и способов лечения, применяемых у пациентов с каким-то данным диагнозом (протокол и стандарт лечения). Врач лечил двух пациентов с таким диагнозом и в первом случае он применил все необходимые с его профессиональной точки зрения методы, лекарства и способы, но пациент умер. А во втором случае врач на основании своего опыта (и не будем забывать про профессиональную удачу) применил ограниченное количество методов, лекарств, способов и пациент выздоровел. В каком случае мы можем сказать, что качество оказания медицинской помощи было высоким? Если исходить в оценке из результата, то это явно, не первый случай. Однако, именно в первом случае врач действовал строго в соответствии с навязанной ему организаторами здравоохранения схемой оказания медицинской помощи. А во втором случае, пациент явно будет удовлетворен оказанной ему медицинской помощью, однако неисполнение врачом стандартов и протоколов не позволит административной системе организации здравоохранения признать качество оказанной медицинской помощи высоким. Кроме того, проведенные в первом случае множественные диагностические и лечебные процедуры, хотя они и не привели к получению положительного результата, могут быть расценены как недостаточные при оценке качества оказания медицинской помощи. Во втором же случае, если врач применил бы большее количество декларированных в стандартах средств и методик лечения, то это было бы явное нарушение третьей заповеди по Гиппократу – быть достаточным в средствах. Таким образом, явное отсутствие корреляции и причинно-следственных прогнозируемых связей между исполнением всех указанных в стандартах и протоколах действий и получаемым результатом на практике доказывает отсутствие логической обоснованности в оценке качества оказания медицинской помощи с привязкой к стандартам и протоколам лечения. А именно это сейчас и происходит повсеместно в здравоохранении России, что крайне пагубно влияет на психологическую обстановку во врачебной среде.
Каким же образом можно оценивать качество оказания медицинской помощи, если субъективный метод со стороны самого пациента неприемлем вообще, а объективный (казалось бы) метод по полноте выполнения стандартов неприемлем с точки зрения принципов врачевания (чрезмерность, гипердиагностика, навязывание дополнительных медицинских действий) и по причине негарантированности конечного результата? А ведь оценить качество работы врача вполне возможно, но только внутри самого врачебного коллектива. И это происходит в правильном медицинском учреждении постоянно, наряду и с постоянно происходящей у нормального врача внутренней самооценкой, анализом того, а все ли он сделал для данного пациента. Нет ни одной сферы человеческой деятельности, в которой основным критерием качественной работы было бы собственное глубокое переживание за то, что не получилось сделать. Другими словами, оценка качества оказания медицинской помощи возможна, но это исключительно информация «для служебного пользования», которая не должна выходить за грань внутреннего мира врача и только в экстренных, чрезвычайных клинических случаях может быть, а порой и должна быть проанализирована медицинским советом с только одной целью – в подобных случаях попытаться не повторить пути, который привел к поражению.
Однако существует во врачебном мире и иная проблема, оказывающая огромное разрушающее влияние на медицинское сообщество – назовем её условно «Проблема Шарля Этьена».
Базовая притча, как необходимое вступление.
Несмотря на то, что многие не верят в реальность следующих исторических событий, да и нет официально зарегистрированных каких-либо документов, подтверждающих такое, данная история нам нужна для понимания реально существующей серьезной психолого-социальной проблемы, разрушающей наше здравоохранение изнутри.
В средние века, на заре развития медицины, во Франции жил и успешно практиковал врач по имени Шарль Этьен. Он был глазной врач. Честно говоря, я не представляю, что и как он мог в то время делать для пациентов с воспалениями глаз, травмами и аметропиями. Вполне вероятно, что практиковал реклинацию катаракты. Но вот история сохранила его имя в силу того, что он очень своеобразно «помогал» пациентам с заболеванием, которое и сейчас на арабском языке именуется «зеленая вода» - пациентам с глаукомой, не имеющей никаких ощущаемых самим пациентом симптомов вплоть до 3 стадии болезни. Диагностировать глаукому в то время представлялось возможным только уже на стадии почти полной потери зрения, то есть в конце 3 и на 4 стадии абсолютного поражения зрительного нерва и наступившей полной слепоты. Врач Шарль Этьен применял в таких случаях «уникальный» метод лечения – ударял собственным кулаком пациента по больному, незрячему глазу и в некоторых случаях пациент на какое-то короткое время немного «прозревал».
Такова притча, суть которой прозрачна, понятна и вполне подлежащая оценивающему суждению не только для социума, но и для врачей не офтальмологов. Результат такой социальной оценки «работы» Шарля Этьена закреплено во всей человеческой истории развития и современного состояния взаимоотношений между людьми в не требующем перевода термине «Шарлатан». Имя Этьен в другой транскрипции звучит, как Этан.
Но не торопитесь с выводами! Давайте-ка прочтем данную историю (пусть она и вымысел) в реальной привязке к историческим фактам, патофизиологии офтальмопатологии и некоторым юридическим и правовым аспектам существовавшего тогда общества.
Средние века, Франция. Все при оружии и в любой момент готовы лишить жизни обидчика. Врачебную помощь могли позволить себе не бедные люди, которые все были однозначно и вооружены, и при охране. Так что никакого насилия доктор Этьен применять к пациентам не мог однозначно, он бы просто был бы убит после первой же попытки так лечить. Поэтому, смело можно сделать вывод о том, что подвергнуться такому лечению было исключительно дело добровольное и востребованное со стороны пациента. Теперь немного патофизиологии при глаукоме. Потенциирующей причиной ускоренной атрофии зрительного нерва при этом патофизиологически неизвестном заболевании является повышенное внутриглазное давление, сжимающее внутриглазные капилляры, что нарушает микроциркуляцию во внутриглазной части зрительного нерва, способствуя прогрессированию атрофии (наступление слепоты). Кровь по глазной артерии, кровоснабжающей эту часть зрительного нерва, с большим трудом проходит внутрь глаза, в котором повышенное давление. Сейчас мы облегчаем эту возможность кровотоку путем капельного или хирургического стойкого снижения внутриглазного давления, но во времена Шарля Этьена таких методов, естественно, еще не было. Мы должны отдать должное наблюдательности доктора Этьена, который (скорее всего) случайно заметил у какого-то своего пациента с контузионной свежей травмой глаза (получил гематому вокруг глаза в драке) и больного глаукомой на 3 или 4 стадии, улучшение зрительных функций. Другого объяснения причины появления такого способа лечения просто не существует. И положительное лечебное влияние этого метода вполне патофизиологически обоснованно! Ведь развивающаяся ретробульбарная гематома при контузии глазного яблока повышает интерстициальное давление в мягких тканях вокруг глазного яблока в непосредственном контакте с его фиброзной оболочкой и, тем самым, уменьшается разница в давлениях между внутриглазной и внешней средой, что облегчает прохождение крови по глазной артерии внутрь глаза, и зрительный нерв получает дополнительное питание. На короткое время, конечно, но реально при не полном апоптозе ганглиозных клеток сетчатки и еще не полной атрофии всех аксиальных волокон зрительного нерва появлялась возможность получить эффект незначительного улучшения зрения, скорее всего краткосрочного появления каких-то зрительных функций у абсолютно слепого до применения этого метода лечения состоятельного, уважаемого гражданина, наделенного, как правило, какими то административными функциями. Кроме того, увидеть напоследок своих детей, собственноручно подписать документ о наследовании, отдать последние распоряжения, которые будучи слепым сделать просто невозможно – все это дорогого стоило в те времена! Так что успех практики доктора Шарля Этьена, воспринимаемый социумом, не знающим сути глазного заболевания, как, в лучшем случае, анекдот, а в худшем – деяние «врача-вредителя», требующее его наказания, был вполне оправдан.
Давайте попробуем обобщить ситуацию применения любого метода лечения и отойдем от этой истории, которая и в самом деле может быть выдумкой в части существования такого доктора, но является абсолютной правдой в части патофизиологии состояния глаза с глаукомой после контузионной травмы.
Применяя любой метод лечения, дополнительным, осложняющим взаимоотношение между социумом и врачебным сообществом фактором является невозможность оказания помощи больному человеку без нанесения ему при этом элементов дозированного вреда и всегда проводимое вынужденно, очень часто вопреки желанию самого человека. Наличие этого факта однозначно выводит врачебную деятельность из сферы «оказания услуг» и, в то же время, обрекает каждого из врачей быть на какой-то процент своих профессиональных действий «Шарлем Этьеном».
Без нанесения элементов вреда для пациента нет ни одного метода лечения. Оценка качества оказания медицинской помощи должна проводиться с учетом того процента «Шальэтьенства», которое мы вынужденно должны применить… или специально применяем в увеличенном объеме, что как раз и есть то самое сознательное игнорирование третьей заповеди по Гиппократу о достаточности в средствах. Бальная оценка методики лечения, действий врача, возможна в единицах Шарльэтьенства (ШЭ) в простом процентном соотношении между необходимым и достаточным с одной стороны, и чрезмерным-имеющим-иной-смысл (балы ШЭ) с другой.
Нет нужды говорить о том, что все эти оценки доступны и предназначены только для врачебного сообщества, поскольку никогда социум не сможет, не будет иметь право судить о таких вещах. Если же социум допущен к этому процессу, то медицина существовать в таком обществе не сможет.
Чтобы не быть голословным, привожу доступные для оценки качества оказания медицинской помощи офтальмологические примеры и их обоснование:
1. Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной саморасправляющейся линзой (ИОЛ) через малый разрез без применения герметизации ран глаза с помощью швов.
Вторая волна применения метода ультразвуковой ФЭК была потенциирована группой американских видных офтальмохирургов в конце 80-х годов прошлого века. Первая волна, инициированная в 60-е годы доктором Келманом, окончилась фиаско вследствие выраженной травматичности ультразвукового дробления плотного ядра катарактального хрусталика внутри глаза пациента. Медицинские производители в Америке провели модернизацию аппаратуры для проведения ФЭК, миниатюризировали рабочие внутриглазные наконечники, финансировали разработку защитных вискоэластичных препаратов для защиты внутриглазных структур при проведении ФЭК, наладили изготовление гибких ИОЛ для имплантации через малые разрезы. Прослеженная мной в литературных источниках последовательность развития этого метода в 80-90-е годы, во время работы над диссертацией по теме интраокулярной коррекции гибкими ИОЛ, наглядно показывала, что американские врачи-офтальмохирурги очень осторожно, шаг за шагом внедряли в свою практику данный метод. И их можно было понять, поскольку к этому времени, силами мировой офтальмохирургии, в которой огромную роль сыграла клиника профессора Федорова Святослава Николаевича, моего шефа, была досконально разработана технологическая модель стандартного атравматического удаления катаракты с имплантацией ИОЛ. Данная модель хирургии удовлетворяла всех, и пациентов (процент осложнений на уровне 0,01%), и врачей-офтальмохирургов всего мира (легкость исполнения и возможность применение метода в любой клинике с организованным офтальмохирургическим блоком с минимальным набором аппаратуры, инструментов и расходных материалов), и организаторов здравоохранения (доступность и дешевизна метода лечения самого распространенного заболевания глаз, ведущего к инвалидности без лечения и наиболее эффективного в плане получения высокого качества жизни при применении метода лечения, т.е. маркетабельность на самом высоком уровне во всей медицине).
Вызывал недоумение способ внедрения, избранный врачами-офтальмохирургами, первыми апробировавшими новый-старый способ хирургии катаракты. Во-первых, они стали полностью игнорировать публикацию фотографий оперированных глаз в своих статьях, что было общепринятым в то время в научной офтальмологической литературе. Количество взятых для проведения операций пациентов было в первоначальных опубликованных исследованиях не более 5-10 человек. Оценки результатов авторами были крайне витиевато-осторожные, ощущалось некое вынужденное одобрение и искусственность в призывах продолжить исследования. В то время, в экспериментальной офтальмохирургии, основными методами исследования, доказывающими атравматичность и целесобразность применения нового метода хирургии, новых интраокулярных имплантатов, использовались методы флюоресцентной ангиографии микрососудов радужки и эндотелиальная микроскопия роговицы. Не существовало ни одного исследования, в котором атравматичность не была бы доказана с применением этих методов, показывающих, что микроциркуляция в радужке нормализовывается после операции, а потеря эндотелиальных клеток роговицы после операции не превышает некоего максимума, при котором плотность падает до менее 600 клеток на кв.мм и это является причиной дальнейшего осложнения – помутнения роговицы с необходимостью ее сквозной пересадки.
Так во всех опубликованных первоначальных, да и во всех более поздних и современных исследованиях, затрагивающих вопрос о факоэмульсификации катаракты, вы не найдете данных этих методов исследования. В МНТК «Микрохирургия глаза», в то время, эти два приборных комплекса были просто заперты в отдельном кабинете и доступ к ним был административно ограничен. Почему же так происходило? В 1996 году, во время моей поездки в США, в Нью- Йорке я встречался со своими коллегами, работавшими раньше в МНТК, а теперь проходящими стажировку и работающими врачами в Америке. Они мне рассказали, что некие медицинско-производственные структуры, с целью распространения метода ФЭК, способствовали (инвестировали лобби в конгрессе США) принятию законопроекта, вынуждающего систему государственного страхования пенсионеров MEDICAREоплачивать клинике (врачу) премию за ФЭК на 50% большую, чем за проведение обычной экстракции катаракты. Соответственно, и все другие негосударственные страховые компании были законодательно вынуждены оплачивать проведение операции ФЭК на 50% больше. Цена за выполнение лечения по методу ФЭК выросла в США с 2000 до 3000 долларов. Некие, аффилированные с военно-промышленным комплексом США компании скупили патенты по производству ИОЛ для данной методики и патенты на вискоэластики, т.е. на все основные расходные материалы для проведения лечения по методу ФЭК. В настоящий момент проведенная в мире любая операция по удалению катаракты методом ФЭК приносит военно-промышленному комплексу США доход. Но и врачи, оперирующие этим методом катаракту, также в накладе не остаются. Гораздо большая сложность выполнения подобных операций, высокая вероятность серьезных осложнений, необходимость в очень дорогом оборудовании для хирургии и дорогостоящие расходные материалы, по сравнению с проведением обычной операции катаракты, не позволяют всем офтальмологам-хирургам осуществлять основную для их специальности процедуру. Только избранные хирурги, которые имели бюджетную, административную, родственную или иную, не относящуюся к нормальным взаимоотношениям во врачебной среде возможность, «набили руку» на проведении таких операций, узурпировали право на её выполнение и сейчас во всем мире «снимают сливки», проводя такие операции и получая за это львиную долю дохода, тогда как первичный прием, обследования и долечивание проводят другие, «не допущенные» офтальмологи, потерявшие значительную долю своего профессионального интереса к офтальмологии, где основной патологией, лечение которой дает профессиональное удовлетворение является как раз катаракта.
Компания по «узакониванию» более высокой стоимости хирургического лечения катаракты за счет использования высокотехнологичного ультразвукового оборудования, новых видов ИОЛ и других расходных материалов и медикаментов в США не могла пройти без одобрения FDA, медицинским экспертам которой требовалось доказать со стороны «новаторов»-офтальмохирургов, что предлагаемая методика лучше, безопаснее и дает более высокое качество лечебной помощи. Были задействованы ведущие офтальмохирурги Америки, которые сформулировали и опубликовали ряд исследований, показывающих преимущество метода ФЭК над стандартной методикой, но без применения общепринятых тогда в офтальмологии диагностических методов доказательства атравматичности и безопасности. Оставим на их совести, как это было сделано, однако нельзя не упомянуть, что действительно, основное декларируемое преимущество методики ФЭК состоит в том, что разрез роговицы глаза необходим гораздо меньшей длины, чем для проведения стандартной методики, а это в свою очередь снижает степень возникающей воспалительной реакции глаза на операционную травму, поскольку физиологически система репарации реагирует именно на протяженность поверхностного поражения покровных тканей организма. Но для проведения ФЭК хирургическая технология требует расслоения ткани роговицы внутри её стромы – создание туннельного, самоблокирующегося канала. Площадь повреждения роговичной ткани оказывается около 12 кв.мм (плоскостной профиль канала 3 на 4 мм), тогда как при проведении обычной методики хирургии катаракты площадь повреждения роговицы составляет около 5 кв.мм (разрез глубиной 0,5 мм и протяженностью 10 мм). В сочетании с получением дополнительной, отсутствующей вообще при обычной методике хирургии катаракты ультразвуковой травмы и намного большему объему прокачиваемой через оперированный глаз буферного раствора при проведении ФЭК, степень отсроченного воспаления оказывается значительно выше и длительнее по срокам купирования, однако данный факт без применения методов флюоресцентной ангиографии сосудов радужки и подсчета плотности оставшихся после операции эндотелиальных клеток роговицы недоказуем. По крайней мере FDA таких доказательств затребовать «забыла».
Другим декларируемым преимуществом ФЭК врачи-«факоэмульсификологи» указывали и постоянно указывают в настоящее время на более низкий процент потенциированного астигматизма роговицы, возникающего при нанесении большого разреза и почти не возникающего при операционном доступе через малый разрез. Да, это так и есть, однако при обычной методике хирургии катаракты, если использовать простые, доступные и дешевые методики и инструменты в процессе ушивания роговицы, то вполне возможно добиваться послеоперационного прямого астигматизма в 4 диоптрии, постепенно редуцирующегося до 1,5 диоптрий через 4-6 месяцев после проведения обычной, доступной и дешевой методики удаления катаракты. А наличие прямого астигматизма величиной в 1,5 диоптрии в глазу с имплантированной ИОЛ является наиболее оптимальной рефракцией оперированного глаза с целью лучшей адаптации к получению зрительной информации на разных расстояниях.
Что же касается возможных осложнений в процессе хирургии, то совершенно однозначно можно сделать вывод о том, что осложнений при обычной методике было много, но все они (за редким исключением при возможной экспульсивной геморрагии), не создавали для пациента угрозу потери зрения на оперируемый глаз вообще. Тогда как при современной хирургии катаракты методом ФЭК любое осложнение во время операции сносит у хирурга несколько лет жизни, поскольку все они чреваты серьезным, вплоть до слепоты на этот глаз, витальным последствием.
Возникает вопрос, а тогда ради чего были затрачены столь серьезные усилия на «раскрутку» второй волны факоэмульсификации в мире, если принципиально никакой разницы в методике хирургического лечения катаракты не предусматривается (точно также удаляется мутный хрусталик и на его место в капсульную сумку ставится искусственный), но потенциальных серьезных осложнений больше, доступность методики для хирургов на порядок ниже, «элитные» хирурги образуют клан «факоэмульсификатологов», отжимающих других офтальмологов от самого интересного и профессионально поддерживающего, что есть в профессии офтальмохирурга? Ответ один – деньги.
Лично я оцениваю наличие в арсенале мировой офтальмохирургии метода ФЭК, как имеющего от (не менее) 30 до 50% «Шарльэтьенства» - баллов ШЭ. Искусственное удорожание метода удаления катаракты было инспирировано Американским образом жизни только с одной целью – зарабатывать больше денег на желании социума иметь у его членов хорошее зрение. Но за это пациент оплачивает большим риском не сохранить целостность и жизнеспособность своего глаза, помимо повышенной на 50% оплаты за само лечение, которое может быть и по страховке.
2. Методика лазерной коррекции аномалий рефракции – при близорукости, астигматизме или дальнозоркости.
Пожизненное изменение профиля роговицы с применением лазерного излучения приводит к истончению в оптической зоне последней, тем самым нанося непоправимый, но не витальный, дозированный и управляемый вред глазу пациента, стойким следствием которого является изменение рефракции глаза. Это делается с согласия пациента, с целью получения не клинического, а социального положительного эффекта – возможности четко видеть без использования средств коррекции (очков или контактных линз). Методика применяется под словесным прикрытием «пользы для пациента», хотя официально ни в одной стране мира это медицинской помощью не является, а занимает промежуточное положение между медицинской процедурой и оказанием косметологической услуги по получению гарантированного результата – хорошему зрению без средств коррекции. По оценке в баллах «ШЭ», если врач позиционирует для пациента этот способ, как лечение – около 90 баллов, поскольку врач выдает косметическую процедуру за необходимое для пациента лечение, т.е. попросту обманывает пациента с целью получения личной выгоды.
3. Методика коррекции близорукости для детей – ортокератологические ночные контактные линзы.
Воздействие на роговицу жесткой контактной линзы в течение ночи, имеющий сложный пространственный профиль, вызывает стойкий отек эпителия роговицы в виде тороида, середина которого оставаясь прозрачной имеет в течение нескольких часов уплощенный профиль. Оптическая сила глаза снижается в течение следующего дня, компенсируя имеющуюся близорукость. Еженочное применение таких линз обеспечивает ежедневное хорошее зрение вдаль у ребенка, что способствует стабилизации прогрессирования близорукости. Однако, сам процесс дозированного отека эпителия роговицы снижает способность к защите от воздействия инфекционных агентов, всегда присутствующих в конъюнктивальной полости в норме и при малейшем повреждении эпителия инородным телом, травмой, частичками пыли вероятность возникновения воспаления роговицы значительно возрастает. Длительное применение ночных контактных линз ведет к развитию кератопатии (пожизненных стромальных дистрофических изменений роговицы).
Методика на 100% косметологическая, но имеющая клинический эффект. Позиционируя ее для пациента, как лечебную методику, врач-офтальмолог занимается «Шарльэтьенством» на 70-80 баллов ШЭ.
Я уверен, что в любой медицинской специальности мои коллеги с легкостью могут привести примеры подобного двойственного отношения к той или иной медицинской методике. Внутри нашего сознания каждый раз возникает схема качественной оценки того, что мы предлагаем нашим пациентам под видом лечебного процесса. Если предлагаемую методику мы точно также можем предложить нашему близкому человеку, при условии, что мы не получим никаких дивидендов и выгод от осуществления данного метода лечения, то только в этом случае качественная оценка предлагаемого и осуществленного способа лечения может быть расценена медицинским сообществом, как не имеющая доли ШЭ.
