В последние годы всё чаще наблюдается рост онкопоражения почек. Учитывая прогрессирующие возможности диагностики, случайное обнаружение малых опухолей предполагает щадящие подходы к хирургии или активное наблюдение. За относительно короткий промежуток времени нам посчастливилось определить целесообразность, возможность и элективные показания для проведения нефронсберегающей хирургии у шести пациентов.
Ранее элективность подразумевала удобную локализацию и малые размеры опухолей паренхимы почек в сочетании с характеристиками полноценной функции контрлатеральной почки. В последнее же время благодаря технологическому прогрессу и развитию методов тканевого воздействия, а также использованию хирургии малого доступа, произошло расширение облигатности показаний даже при условиях большого объёма поражения, мультифокальности процесса и труднодоступности зоны резекции.
Более 130 лет хирурги практикуют удаление части почки при новообразованиях различного генеза. Многочисленные исследования с оценкой онкологических и функциональных результатов позволяют хирургам все больше расширять границы щадящей хирургии, а также увеличивать количество возможных показаний к нефрон-сберегающей технике. Многие серьёзные технологии берут начало от случайных событий. Так, в 1884 году, сэр Thomas Spencer Wells, президент Королевского колледжа хирургов Англии, при иссечении околопочечной фиброаденомы удалил треть почки. Уже в 1887 году Vincenz Czerny, ученик Теодора Бильрота и профессор в Гейдельберге, произвёл первую плановую открытую резекцию почки (в той же клинике Гейдельбергского университета, где в 1869 году Gustav Simon первым в мире провёл плановую нефрэктомию, ранее на животных доказав возможность нормальной выделительной функции оставшейся почки). Черни, к слову, был родоначальником ряда оперативных методов хирургии рака и был известен благодаря тому, что занимался лечением пациентов с неоперабельной онкопатологией.
Однако послеоперационные кровотечения, свищи, инфекции и плохие онкологические результаты на долгие годы предопределили более радикальный органоуносящий метод хирургии. И только в 30-40 г.г. 20 столетия в результате аутопсийных исследований было выяснено, что малые паренхиматозные опухоли редко метастазируют, имеют в большинстве случаев выраженную капсулу и редко имеют инфильтративную форму. Эти результаты позволили Vincent Vermooten в 1950 году доказать возможность операций при здоровой контрлатеральной почке. Разрабатывая возможность применения «консервативной» хирургии некоторых опухолей почек, он говорил: «Бывают случаи, когда для благополучия пациента неразумно делать нефрэктомию даже при наличии злокачественного новообразования». Изучая мнение ведущих патологоанатомов, он резюмировал, что опухоли происходят из коры почки, имея тенденцию к росту в медуллярную зону и к синусу, всегда отграничены от здоровой паренхимы, длительно растут бессимптомно и редко метастазируют.
С 1960 года успешно развиваются методы открытой резекции (оптимальные доступы, варианты резекции, виды шовного материала, методики реноррафии). Параллельно ведутся поиски методов адекватной интраоперационной редукции почечного кровотока и уменьшения рисков острого почечного повреждения. Это и селективность пережатия питающего сосуда, и гипотермия, и возможность редукции кровотока по потребности, и раннее снятие зажима, и контролируемая гипотония в сочетании с повышением внутрибрюшинного давления.
В 2010 году R.H. Thompson провел исследование, по результатам которого было определено оптимальное время «тепловой ишемии», которое составило 20-25 минут. Более длительная ишемия безапелляционно отнесена к высоким рискам острого повреждения почек и прогрессирующего нарушения азотовыделительной функции. Данный постулат на долгие годы замедлил широкое применение метода (особенно в случаях высокой сложности резекции). В попытке сократить время ишемии, ученые – практики разрабатывали многочисленные методики. Среди них такие, как, к примеру, селективное пережатие сегментарных сосудов, идущих к опухоли, раннее снятие зажима после прошивания полостной системы и кровоточащих сосудов.
Позже виртуозный французский хирург Renaud Bollen предложил метод ишемии по требованию. Для этого он накладывал турникет на почечные сосуды, концы которых выводил на кожу рядом с троакаром и при необходимости затягивал турникет. Inderbir S. Gil (пионер минимально-инвазивной хирургии из Лос-Анджелеса) предложил «нулевую ишемию», которая достигалась медикаментозной интраоперационной гипотонией ниже 60 мм рт.ст. и повышением абдоминального давления до 20 мм рт.ст. Вскоре, по результатам скрупулезного исследования 2013 года, ошеломляющее заключение сделал D.J. Parekh из Техасского университета с группой соавторов из клиник Мичигана и Огайо. Оказалось, что «Тепловая ишемия» от 15 до 61 минуты не оказывала влияние на функцию почек, которая оценивалась по биомаркерам острого повреждения почек, а также по данным биопсии почек, взятых до, во время и после пережатия почечной артерии.
Поиски оптимального решения продолжаются до сих пор. Эпоха урологической лапароскопии началась с 1991 года, когда ныне самый авторитетный и заслуженный американский уролог Ralph V. Clayman первым произвёл лапароскопическую нефрэктомию. Однако её широкое распространение было ограничено техническими трудностями, отсутствием эффективных методов гемостаза и необходимостью выполнение широкого разреза для извлечения органа, что нивелировало преимущества лапароскопии.
Через год, 12 февраля 1992 года, один из пионеров лапароскопической урологии, Howard N. Winfield (в настоящее время - Директор центра Урологии и роботической хирургии в Алабаме) осуществил первую в мире лапароскопическую резекцию почки женщине с дивертикулом нижней чашечки, содержащим камень, с применением аргонового коагулятора. Долгосрочные результаты, уже представленные в конце 20 века (Licht, 1993, Herr, 1999, Novick, 2000 и многие другие) показали низкую частоту местных рецидивов и 100% выживаемость пациентов с односторонними опухолями менее 4 см при наблюдении более 10 лет. То, что ранее расценивалось в хирургическом сообществе, как сочетание величайшего открытия и героического поступка, в настоящее время превращается в рутинную работу с перманентным увеличением степени сложности технологии, которое может быть вызвано многими факторами: многососудистая васкуляризация, большой объём поражения, синусные и интрапаренхиматозные образования.
Всегда ли необходима резекция, или возможна энуклеация? Какова радикальность такого метода? На эти вопросы постарались ответить коллеги из Китая в ходе своего интересного исследования (WeiXietal, FudanUniversity, Shanghai, China, 2017). В ретроспективном исследовании авторы определили прогностическую ценность отсутствия псевдокапсулы рака почки. Из 1300 пациентов только 5% не имели капсулу, а ее отсутствие демонстрировало негативный прогноз по онкологическим критериям.
В наших наблюдениях сложность выполнения энуклеации или резекции по шкале R.E.N.A.L. в двух случаях расценена как 5а, у двух пациентов - 7а и 7р. У ещё одного пациента - интрапаренхиматозное образование с баллом 10р. У пациентки с ангиомиолипомой сложность операции достигла уровня 9р. При этом самому молодому пациенту было 24 года. Во всех случаях был применен лапароскопический доступ. На этапе резекции редукция кровотока осуществлена пережатием основной почечной артерии. Время «тепловой ишемии» составило от 15 до 30 минут. Встреченные трудности, в основном, касались анатомии, ангиоархитектоники и локализации опухоли: необходимость полной диссекции почки с её ротаций на 90-180 градусов у пациентов с задней и верхнеполярной локализацией опухоли, раннее деление почечной артерии, «токсический жир», большой объём опухолевой массы, использование эндо УЗИ для определения зоны доступа и границ резекции, необходимость ушивания чашечки. Патогистологически в пяти случаях опухоль почки имела строение светлоклеточного варианта почечно - клеточной карциномы с наличием псевдокапсулы без признаков опухолевого роста в хирургическом крае резекции, в одном случае – строение ангиомиолипомы. Хочется отметить особенности хирургии ангиомиолипомы - это сложная васкуляризация, рыхлая и ломкая тканевая структура образования, отсутствие выраженной капсулы. В связи с чем, оптимальным методом, на наш взгляд, является резекция, либо энуклеорезекция в сочетании с аспирационным удалением фрагментов образования при подтвержденной гистологии.
В послеоперационном периоде у наших пациентов не наблюдалось осложнений и нарушения функции почек. Все пациенты активизированы через сутки, выписаны через 5-6 дней. Мы планируем дальнейшее наблюдение за результатами «щадящей» хирургии с целью определения особенностей реабилитационного периода.
#урология #урологи Семашко #urology semashko #опухоль почек #медицина
