Экстренное коронарное шунтирование при остром инфаркте миокарда
Современное лечение больных с острым инфарктом миокарда, как правило, включает срочную малоинвазивную внутрисосудистую операцию в виде чрезкожного внутрисосудистого вмешательства (ангиопластики/стентирования одной или нескольких ветвей коронарных артерий сердца). Однако в отдельных случаях острого коронарного синдрома такая операция в момент ее выполнения сопряжена с высоким риском осложнений, в том числе фатальных.
Больной Г., 51 год, поступил в стационар в воскресенье с диагнозом «острый коронарный синдром», менее чем через два часа от начала сильной загрудинной боли, сопровождавшейся слабостью и затруднением дыхания. До поступления в стационар получил нитроглицерин под язык, морфин внутривенно, аспирин внутрь. Известно, что в течение нескольких лет отмечал эпизоды повышения артериального давления и около шести месяцев – боли за грудиной при нагрузке. Работал, в том числе за день до поступления.
На ЭКГ (Фото №1) при поступлении и на ЭКГ, зарегистрированной бригадой скорой помощи – синусовая тахикардия и признаки выраженной ишемии миокарда, характерные для критического сужения начальной части (ствола) левой коронарной артерии.
При экстренной коронарографии подтвердилось поражение ствола левой коронарной артерии: его конечная часть (т.н. терминальный отдел) оказалась суженной на 90% от своего просвета, кроме этого выявлены существенные проксимальные сужения обеих основных ветвей левой коронарной артерии – передней нисходящей и огибающей (Фото №2).
В правой коронарной артерии имелись незначимые сужения (Фото №3).
Лабораторные данные подтверждали наличие у больного острого инфаркта миокарда Фото №4).
В подобной клинической ситуации внутрисосудистые манипуляции сопряжены с угрозой полного прекращения притока крови к большей части миокарда левого желудочка, а иногда и с угрозой остановки кровообращения, устранить которую нередко не удается. В качестве одного из возможных решений по улучшению безопасности операции предлагается использование экстракорпоральной мембранной оксигенации на период вмешательства. Альтернативным подходом к решению подобной непростой клинической задачи может быть срочная операция на «открытом» сердце – коронарное шунтирование.
Решением консилиума кардиологов, реаниматологов, эндоваскулярных хирургов, кардиохирургов и после обсуждения возможных подходов и рисков с больным, было выбрано экстренное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Экстренность определялась сохраняющейся нестабильностью больного: у него повторялись приступы боли, нарастали признак ишемии на ЭКГ, отмечено существенное снижение сократимости левого желудочка и появление признаков острой сердечной недостаточности (застоя в легких) (Фото №5).
Через 8 часов после поступления больному начата внутриаортальная баллонная контрпульсация (с помощью устройства, улучшающего кровоснабжение сердца и облегчающего его работу), выполнено коронарное шунтирование. Операция длилась 3 часа 15 минут. Менее чем через 12 часов от поступления прооперированный больной уже находился в палате кардиохирургического реанимационного отделения, где провел трое суток. За это время врачи «разбудили» пациента, прекратили ИВЛ и контрпульсацию, начали его активизацию. Дальнейшее ведение больного происходило в условиях палаты кардиохирургического отделения. На двенадцатый день после поступления больной выписан для продолжения активизации и реабилитации в условиях санатория, после которых планирует вернуться к работе.
Данный случай иллюстрирует не только разнообразие клинических и патоморфологических вариантов острого коронарного синдрома, но и возможности мультидисциплинарного подхода, работы так называемой «кардиокоманды» по поиску и реализации оптимального для пациента решения.
