Правильно написанный диагноз - высший пилотаж шифрования или же кодирования того, что произошло с пациентом в слова и цифры по определённым правилам. Он так же отражает систему мысли врача, особенно ее клиническую часть.
Логичная формулировка создаёт ключ, по которому, в ходе этапов медицинской помощи, пациентов будут принимать ваши коллеги. Каждая часть в нем - метасообщение, влекущее за собой определённые действия медперсонала в последующем. Построение диагноза закладывает фундамент, на котором будут выстроены все предстоящие события.
А сделать это легко, стоит только прислушаться к внутренней параноидальной части: соблюдать последовательность и правила, ничего не забыть.
Комбустиологические диагнозы, куда без этого, длинные и замысловатые. Если вы как Джон Сноу, ничего не знаете, позвольте познакомить вас с этим шифром. Рассказать про картины будущего, которые эффектом домино повлечёт за собой каждое слово.
Первое, что указывается: «Ожог». Означает, что по прибытии в Приемный покой стационара пациент определяется как «ожоговый» и направляется к комбустиологу.
Второе - это этиология. Проще говоря, ответ на вопрос: «Чем обжегся пострадавший?» Здесь существуют варианты: горячей водой, паром, контактный, пламенем, лучами уф-спектра, химический и т.д. Если ожог электричеством , то пишется так «электроожог», то есть первый и второй пункт меняются местами. Зная поражающий фактор, мы можем сразу предполагать последствия, например: наличие отравления угарным газом и ингаляционной травмы при ожогах пламенем.
Третьим пишется процент поражения. Считать проще всего по правилу ладони-сколько ладоней пациента-столько процентов (есть и другие методы подсчёта). Не стоит писать процент для каждой области тела отдельно, это не информативно. Значима именно общая площадь, чтобы сразу прикинуть, есть ли шок и едет ли пациент в реанимацию, минуя приемный покой, а так же определить объемы инфузии жидкости. После общего процента в скобках указывается процент глубокого ожога (3 степень по новой классификации, то есть 3б/4 степень по старой). Тут так же нужна общая площадь глубокого ожога. Процент глубокого ожога необходим для определения шока (посчитать индекс Франка), примерно даёт понять прогноз, как долго будет лечиться пациент и будут ли у него оперативные вмешательства. Глубокие ожоги обязательно госпитализирутся в стационар, поэтому неправильная оценка может повлечь за собой полное нарушение маршрутизации.
Четвёртым пунктом будет степень. Обычно проценты и степени мы пишем дробью, но можно и линейно. По новой классификации 3 степени, по старой 4.
В пятую очередь идёт локализация: голова, туловище, конечности. Можно использовать уточнения: «правой верхней конечности». Не стоит указывать: голени, бедра или предплечья. Это не принципиально. Важно отмечать зоны особых локализаций: кисти, стопы, голова, зоны крупных суставов, половых органов или промежности, поскольку они лечатся только в стационаре.
Далее может добавляться диагноз ингаляционной травмы, отравления угарным газом и ожогов глаз. Зачастую с нашим «ожоговым» соседствует акувибробаротравма.
В конце, по совокупности всех диагнозов, выставляется ШОК, можно со степенью 1,2 или 3.
В конце хочу отметить , что если стоит диагноз электроожог, то ЭЛЕКТРОТРАВМА выносится перед всеми диагнозами. Это принципиально, потому что есть нюансы транспортировки, наблюдения и лечения.
Вот пример диагноза: Ожог горячей водой 5%(2%) 1-3 степени головы, левой нижней конечности.
Спасибо, тем, кто дочитал до конца.Это не просто, но очень важно для общения на одном языке. Желаю вам быть здоровыми и все знать. Жду ваше мнение в комментариях❤️🔥