Одним из часто изменяемых документов в системе ОМС являются Правила обязательного медицинского страхования.
Правила ОМС, введенные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, имели 13 редакций.
Ныне действующие Правила ОМС, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, уже имеют 8 редакций (внесенных изменений).
Опубликован очередной проект изменений в Правила. Он на 43 страницах формат А-4. Предполагается, что основная масса изменений вступит в силу с 1 декабря 2022 года.
Остановлюсь на том изменении, которое посчитал важным.
В системе ОМС есть один субъект, который не является стороной договорных отношений между медицинской организацией и страховой компанией (ТФОМС), но обладает серьезным ресурсом влияния на данные отношения.
Это - Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в компетенции которой дележка бюджета ОМС в части распределения объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения между медицинскими организациями, включенным в реестр, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам ОМС.
Так вот, изменения предполагают, что распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями будет осуществляться в том числе, исходя из результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций).
Т. е. история работы в ОМС будет влиять на объёмы предоставления медицинской помощи, а, значит, и на размеры финансирования из ОМС.
Как влиять?
Сие не указано. Отдано на усмотрение Комиссии.
По здравому смыслу: чем больше нарушений было выявлено в больнице (поликлинике), тем, вероятнее, более существеннее изъятия из предстоящего финансирования или текущего (при коррекции распределенных объёмов).
Допустим, поликлиника по месту жительства застрахованного лица «нагрешила». Комиссия, воспользовавшись этим new правом, объемы медицинской помощи урезала, перекинула в рядом расположенную поликлинику, где «грешки» по результатам медико-экономического контроля, экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизы оказались меньше.
Застрахованному лицу вследствие этого решения придется обращаться в new поликлинику, поскольку у прежней объемы закончатся, а сверхобъемы медицинской помощи в системе ОМС по сложившейся судебной практике почти поголовно перестали оплачиваться.
Как быть застрахованным из районов региона, где одна ЦРБ на весь район. Придется мотаться в другую ЦРБ? Это возможно при наличии терпимых дорог и транспортных средств (личных или общественных). А если проблемы в дорогах и автотранспорте?
В общем мне представляются сомнительными данные изменения.
Подписывайтесь на канал медицинского юриста, рекомендуйте коллегам!
Буду признателен за оценку статьи «пальцем вверх». Можно сохранить публикацию, нажав три точки справа сверху над статьей.
Пишите комментарии, задавайте вопросы. Отвечу, непременно (по теме публикации).
По предварительной договоренности провожу индивидуальные консультации.
Минздрав и ФФОМС уменьшили значение индикаторов начисления баллов за достижение показателей результативности деятельности