Вывих надколенника, или, как часто говорят пациенты, «вывих коленного сустава», обычно описывают так: «коленная чашечка» выскочила, а ребенок упал, потому что колено резко согнулось. Надколенник – передний стабилизатор коленного сустава. Если происходит его вывих, он смещается в наружную сторону, и колено резко сгибается, теряя «переднюю точку опоры». Все это происходит почти мгновенно. Надколенник редко остается в смещенном положении. Как правило, вывих вправляется самостоятельно при попытке выпрямить ногу.Очень часто вывихи надколенника становятся привычными. То есть при неудачном повороте, движении, или даже без какой-либо внешней причины вывих может повторяться вновь и вновь.
МИФ №1
Первый вывих надколенника лечить оперативно не нужно. Необходимо заковать ребенка в циркулярный гипс (как в «бриллиантовой руке») и 1.5-2 месяца не давать опору на ногу, чтобы связки надколенника приросли. Вторая вариация - длительное использование ортезов, в том числе с вырезом под надколенник.
РЕАЛЬНОСТЬ
После первого вывиха надколенника рвется его медиальная связка, удерживающая надколенник на месте и не дающая ему сместиться в наружную сторону. По строению эта связка очень похожа на крестообразные. Ни крестообразные связки, ни медиальная связка надколенника после разрыва самостоятельно срастись не могут. Поэтому любые попытки длительной иммобилизации (обездвиживания колена в гипсе или в ортезе) не приводят к сращению связки и стабилизации надколенника. Более того, после длительной иммобилизации ослабляются мышцы бедра, что также способствует повторному вывиху.
Так возникает порочный круг: первичный вывих – иммобилизация, во время которой связка не срастается - гипотрофия мышц бедра – повторный вывих – снова консервативное лечение – снова вывих.
Откуда возник этот миф? Долгое время было непонятно, почему возникает вывих, и хирурги не умели восстанавливать медиальную связку надколенника с использованием малоинвазивной хирургии. Существовали только открытые вмешательства на связочном аппарате коленного сустава, причем довольно травмирующие, оставлявшие большие рубцы и требующие длительной послеоперационной реабилитации. Как правило, достичь стабилизации надколенника удавалось, однако зачастую вмешательство приводило к ограничению объема движений в суставе и болевому синдрому. Существовал и второй тип операций - ушивание внутренней части капсулы сустава или мягких тканей в области внутренней поверхности сустава – они проводились без больших разрезов, однако их эффективность оставалась невысокой. Этим вариантам операций уже более 50 лет. Но до сих пор их пытаются активно применять в практике.
Что мы можем предложить сегодня?Есть методика пластики медиальной связки надколенника с использованием собственных сухожилий. Операция проводится также, как пластика крестообразных связок, с использованием артроскопии. Мы используем различные варианты сухожилий для того, чтобы восстановить медиальную связку: сухожилия нежной мышцы, четырехглавой мышцы и т.п. Операция проводится из небольших доступов, не приводит к массивной операционной травме и уже через 2 недели человек может давать полную нагрузку на ногу. Особой реабилитации для детей, как правило, не требуется, нужно только соблюдать режим нагрузки.
МИФ №2
Как и в случае крестообразных связок, многие ортопеды отказываются от выполнения этой операции, аргументируя это тем, что у детей открыты зоны роста и есть риск их повредить.
РЕАЛЬНОСТЬ
Современные методы проведения трансплантации связок позволяют проводить их трансэпифизарно, то есть вне зон роста, и не повреждать их. Да, это технически сложнее и требует опыта, однако это возможно, и мы используем эту технологию для восстановления пациентов с вывихом надколенника.Артроскопическая технология пластики медиальной связки надколенника с использованием собственных сухожилий обеспечивает быстрое восстановление связки, является малоинвазивным методом и не оказывает влияние на рост ребенка. Зачем же мучить маленьких пациентов длительной иммобилизацией с риском развития гипотрофии мышц и развития контрактуры сустава с почти 100% вероятностью повторного вывиха, когда уже после первого вывиха мы можем сделать малоинвазивную операцию и получить полное восстановление сустава и возвращение к активной жизни?И ещё один аргумент. Зачастую в момент вывиха надколенник бьет по наружной части суставной поверхности бедренной кости, и от суставной поверхности надколенника или бедра откалывается костно-хрящевой фрагмент. Как правило, этот фрагмент не видно на рентгенограммах (хрящевая ткань не видна на рентгенограммах), и его можно увидеть только на компьютерной или магнитно-резонансной томографии.Такой отколовшийся фрагмент приводит к двум очень серьезным проблемам:
- Инородное тело в суставе может приводить к блокам сустава, болевому синдрому, травмированию здоровых суставных поверхностей (аналогично инородному телу, попавшему в подшипник).
- Сформировавшийся дефект без хирургической помощи никогда не закроется, а в последующем приведет к развитию артроза, с тугоподвижностью сустава и болевым синдромом.
Подробнее об этом в следующей статье.
МИФ №3
Отколовшийся костно-хрящевой фрагмент уйдет в задний заворот сустава и не будет мешать движениям.
РЕАЛЬНОСТЬ
Так происходит далеко не всегда. При открытых операциях этот фрагмент всегда удаляли, если удавалось его найти. Однако если выполняется артроскопическая пластика медиальной связки надколенника в остром периоде, во многих случаях мы можем фиксировать оторвавшийся фрагмент на его место, и он прирастет! И мы сможем избежать всех осложнений, связанных с его длительным нахождением вне своего природного расположения.
Поэтому крайне важно полное обследование и оперативное лечение первичного вывиха надколенника в короткие сроки после травмы - только так мы можем в полной мере восстановить сустав.
Автор: Михаил Петров, детский травматолог-ортопед, руководитель отделения экстренной помощи Ильинской Больницы
