«Столетие назад, когда уже близилась к концу Первая мировая война, человечество потрясла пандемия «испанки». Болезнь охватила буквально пол мира. В её смертоносном огне погибали взрослые и дети, нищие и вельможи. Унеся приблизительно от 50-100 млн человеческих жизней, «испанка» стала одной из самых чудовищных катастроф за всю мировую историю. Но и в наш век знаний и высоких технологий, эпидемии гриппа и других вирусных заболеваний продолжают пожинать плоды.
История болезни
«Приключения» пациента 61 года, поступившего в столичный многопрофильный стационар по каналу «03» с направительным диагнозом «Внебольничная пневмония». Больной жаловался на малопродуктивный кашель, одышку, лихорадку до 39С. Из анамнеза известно, что пациент заболел остро, в течение трёх дней принимал жаропонижающие средства, однако за медицинской помощью обратился только после появления одышки.
После сбора эпиданамнеза выяснилось, что за два дня до появления первых симптомов мужчина прилетел из Испании. Контакт с лихорадящими больными отрицает. От гриппа привит не был. Состояние больного при осмотре тяжелое, при аускультации легких отмечается ослабление дыхания в нижних отделах справа. На ЭКГ – синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка. На рентгенографии органов грудной клетки инфильтративных изменений выявлено не было. В общем анализе крови: лейкопения, тромбоцитопения. На КТ органов грудной клетки – картина двусторонней полисегментарной бронхопневмонии, лимфаденопатия ВГЛУ. По результатам экспресс-теста «РЭД» подтвержден грипп А.
Учитывая тяжесть состояния пациент был переведен в инфекционный стационар с диагнозом «Грипп А, тяжелое течение; двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН 2; гипертоническая болезнь 2 ст., АГ 2 ст.»
Морфологический базис
Зачастую прогноз при гриппе определяется фоновыми заболеваниями. Неблагоприятному течению способствует беременность, ожирение и связанные с ним нарушения вентиляции, также оно характерно для мужчин молодого возраста. Классическая патоморфологическая картина гриппа включает геморрагический и некротический трахеобронхит, большое пестрое гриппозное легкое, гриппозную очаговую пневмонию и геморрагический отёк легких.
Как известно, коварство вирусной пневмонии заключается в ее внезапном развитии как на 1-3 сутки, так и во «втором пике», на 14-16 сутки, в нетипичной для пневмонии рентгенологической картине, тяжелом повреждении легких вследствие тромбозов, кровоизлияний и инфарктов, быстром нарастании дыхательной недостаточности.
Диагноз «Грипп» устанавливается только при наличии вирусологического подтверждения. К основным морфологическим проявлениям высокопатогенного гриппа относят вирусную пневмонию, генерализованную вирусную инфекцию и инфекционно-токсический шок. Бактериальная инфекция присоединяется менее чем в трети наблюдений.
Антибактериальная памятка
В настоящее время отмечается неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное распространение устойчивых штаммов микробов во всем мире. Всё начинается с амбулаторной практики, и первая неэффективность антибиотика тоже. Если рост резистентности к этим препаратам не удастся замедлить, то от неизлечимых инфекций каждый год будет умирать до 10 млн человек, - акцентировал внимание аудитории спикер.
Между тем, эксперты ВОЗ предлагают рационально использовать антибиотики с учетом их деления на 3 группы: 1 группа – это массово доступные антибиотики для лечения наиболее распространенных инфекций; 2 группа – антибиотики, значительно повышающие риск развития устойчивости к АБП, применяются для лечения узкого спектра заболеваний и 3 группа – антибиотики резерва, применяются они только в крайних случаях.
В амбулаторной практике стратегические вопросы использования антибиотиков сводятся к ограничению их назначения при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей, а тактические – к выбору антибиотика с учетом состояния резистентности и безопасности, адекватному дозированию и длительности лечения.
При внебольничной инфекции дыхательных путей, с которыми, как правило, сталкивается врач первичного звена, существует тактика отсроченной на 2-3 дня антибиотикотерапии. Если доктор всё-таки принимает решение о назначении антибиотика, он должен использовать препарат первой линии, куда относятся аминопенициллины, макролиды и респираторные фторхинолоны, также к 1-2 линии можно отнести пероральные цефалоспорины. Однако согласно Евразийским рекомендациям, и с учетом высокой резистентности в России к макролидам, применение антибиотиков этой группы следует максимально ограничить.
Резонно предположить, что препараты, которые широко применяются в амбулаторной практике должны быть максимально безопасны. К сожалению, назначая тот или иной антибиотик, врачи зачастую не задумываются о возможном риске серьёзных нежелательных лекарственных реакций. К ним относятся как фармакологические (гепатотоксичность, нейротоксичность, аллергия, кардиотоксичность), так и экологические (нарушение микробиома, селекция резистентных штаммов) НЛР. Таким образом, наиболее эффективными и безопасными препаратами первой линии, по мнению эксперта, являются аминопенициллины.
