Одним из ключевых показателей эффективности системы здравоохранения в той или иной стране на сегодняшний день является распространённость коморбидности (полиморбидности) среди населения. Полиморбидный больной на современном этапе – явление весьма распространённое в ежедневной практике докторов. Сложившаяся ситуация объясняется множеством факторов, главным из которых, несмотря на кажущуюся парадоксальность, является отраслевой прогресс последних нескольких десятилетий. Как следствие – в связи с увеличением продолжительности жизни –
население во всём мире стареет, параллельно обзаводясь всё новыми заболеваниями. Что касается нашей страны, то, согласно экспертной оценке, в наличии у 80% российских пациентов имеются 4 и более различных патологий.
Необходимо, однако, понимать, что полиморбидность существовала всегда. Говорить о внезапном и неожиданном её появлении – в корне неправильно. Однако в течение последних 15-20 лет эта тема стала особенно актуальной. Дело в том, что в связи с увеличением продолжительности жизни население стареет, а чем старше человек – тем больше у него болезней. Наряду с этим на отраслевом поприще достигнуто немало успехов. Мы стали лучше диагностировать и лечить множество различных заболеваний – как острых, так и хронических. При этом, что интересно, целиком и полностью избавить пациента от большинства хронических патологий современная медицина не в состоянии. Как следствие – мы наблюдаем накопление «хроников» с той или иной степенью компенсации имеющихся в анамнезе болезней.
Под коморбидностью следует понимать как связанные, так и не связанные между собой патогенетически 2 и более нозологий. Всё это создаёт немало трудностей как для самого пациента, так и для докторов и системы здравоохранения в целом. Что касается непосредственно человека, то коморбидность сказывается и на качестве его жизни, и на эффективности трудовой деятельности и др.
Врачам от этого тоже – не легче. Хотим мы этого или нет, клиническая медицина сегодняшнего дня развивается по пути специализации. Уйти от этого не представляется возможным. Технологии диагностики и лечения растут настолько быстро, что врач в одиночку просто физически не в состоянии поспеть за столь стремительным прогрессом. Приведу небольшой пример: в настоящее время практически нет полноценных кардиологов. Вместо них мы видим специалистов по ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нарушениям ритма и пр. Даже современные клинические рекомендации формируются не по кардиологии в целом, а по отдельным её направлениям и даже – нозологиям.
Получается некий парадокс: медицина движется по пути специализации, а больных с сочетанной патологией становится всё больше. А ведь кто-то должен их лечить. В экономически развитых странах существует командный подход к ведению полиморбидных пациентов, где «капитаном» бригады докторов является семейный врач. Применение на практике такого подхода в нашей стране на современном этапе мне кажется весьма маловероятным. Современные поликлиники просто-напросто не готовы к этому – как с организационной стороны, так и в плане подготовки специалистов.
Кроме того, необходимо отметить и тот факт, что полиморбидный больной обходится отрасли куда дороже. Чем объёмнее «букет» заболеваний у человека, тем, как следствие, больше средств необходимо инвестировать в диагностику и лечение.
Отвечая на мой вопрос, каковы основные «портреты» коморбидности, академик РАН, ведущий российский специалист в области профилактики неинфекционных заболеваний сказал:
«Чаще всего это заболевания, имеющие общие факторы риска. Например – курение. Эта пагубная привычка является фактором риска как для сердечно-сосудистых заболеваний, так и для респираторной патологии, а также злокачественных новообразований. Или – ожирение. Оно автоматически предрасполагает к всё тем же болезням сердца и сосудов, сахарному диабету 2-ого типа и прочей эндокринологической патологии, а также заболеваниям печени. Чаще всего портрет полиморбидного пациента формируется на основе общих факторов риска для разных групп заболеваний. Также в основе развивающейся коморбидности могут лежать общие для различных нозологий патогенетические механизмы. Например – воспаление. Этот патологический процесс лежит в основе множества патологий – от ХОБЛ и до рассеянного склероза. Таким образом, основные «портреты» коморбидного пациента создаются вследствие общности факторов риска и общих патогенетических механизмов для той или иной нозологии».
В последние несколько лет много говорится о проблеме политерапии в связи с коморбидностью. Одновременное наличие нескольких патологий влияет на прогноз. Как правило – в худшую сторону: уменьшается продолжительность жизни и снижается её качество. Наряду с этим отнюдь нередки ситуации, когда лекарственные средства, используемые для одной из имеющихся патологий весьма негативно сказываются на течение другого заболевания, имеющегося у пациента. Например – глюкокортикостероиды оказывают весьма положительное действие на купирование обострения той или иной респираторной патологии, негативно при этом влияя на сердечно-сосудистый компонент здоровья. Ровным счётом наоборот дело обстоит с применением бета-блокоторов, фармакологический эффект которых весьма позитивно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы, ухудшая при этом течение того или иного заболевания органов дыхания.
Основной принцип профилактики неинфекционных заболеваний – как отдельно взятых, так и при наличии у больного полиморбидности, заключается в своевременном выявлении факторов риска, общих для той или иной группы болезней и адекватном воздействии на них. На этой основе пытаются предупредить развитие той или иной группы заболеваний и, как следствие, – коморбидности. Либо с помощью изменения образа жизни, либо – медикаментозно. Это – наиболее рационально.
В этой связи напрашивается вопрос об уровне комплаентности наших пациентов. Особенно это актуально для патологических состояний, не проявляющихся никакими симптомами. Например – гиперхолистеринемия. Повышение холестерина в крови длительно ничем не проявляется клинически. То же самое касается и артериальной гипертонии. В этой связи необходимо повышать уровень просвещённости населения, создавать благоприятные условия для реализации рекомендаций врачей. Например – «комфортные» цены на лекарства.
Кроме того, по мнению экспертов, людей следует всячески стимулировать в случае ответственного отношения к своему здоровью – как морально, так и материально. Что касается каких-либо административных мер, то позитива в этом мало. Опыт экономически развитых стран показал, что такой подход вызывает лишь агрессию и противодействие со стороны населения. Таким методом ничего не добьёшься.
И ещё. Корморбидность усиливает гипердиагностику, которой грешат многие современные врачи. Огромную, если не единственную, роль в этом вопросе играет квалификация врача. Это – одна из ключевых отраслевых проблем на современном этапе. Осуществить в современной поликлинике «командный» подход к ведению полиморбидных пациентов, практикуемый в экономически развитых странах, практически нереально: в нашей стране нет семейной медицины, как таковой. Тем не менее, несмотря на развитие клинической медицины по пути специализации, именно специалист первичного звена является главным действующим лицом в системе оказания медпомощи в экономически развитых странах. К этому должны стремиться и мы.
Будущих докторов с младших курсов медвуза надо ориентировать на более широкий подход к ведению пациентов, параллельно формируя у них «профилактическое» мышление – предупреждать болезнь. Именно обучать, а не переобучать в течение непродолжительного времени, что мы сейчас наблюдаем. Переобучение уже сформированных специалистов не принесёт положительных результатов. За красивыми названиями останется прежняя суть.
Именно вследствие принципиально нового подхода к подготовке врачебных кадров произойдёт смена поколений в медицине. На смену нынешним докторам первичного звена, выполняющим по большей части функции диспетчера-распределителя пациентов по узким специалистам безо всякой на то надобности, придут новые, разбирающиеся в многообразии внутренней патологии значительно лучше. И вот здесь, как утверждают эксперты, необходим некий «директивный» подход: прежде чем стать узким специалистом, доктор обязан в течение нескольких лет отработать в первичном звене, ибо хороший узкий специалист, прежде всего, является хорошим терапевтом. Это надо закрепить законодательно.
