ОБРАБОТКА И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ГИБКИХ ЭНДОСКОПОВ (АЛГОРИТМ)

Правильная обработка эндоскопов и эндоскопической техники является важным этапом их эксплуатации, одним из ключевых аспектов в профилактике инфекционных заболеваний, обеспечении безопасности пациентов и врачей эндоскопических отделений и центров.

Соблюдение алгоритма обработки и дезинфекции эндоскопа позволяет исключить их контаминацию, заражение пациентов, врачей-эндоскопистов и персонала, ответственного за очистку, дезинфекцию и стерилизацию. При формировании методики обработки эндоскопов стоит руководствоваться актуальной нормативной базой и рекомендациями производителей эндоскопов и эндоскопической техники, инструментов. 

Если правила обработки нарушены, или на каком-либо из этапов обнаружена проблема, неисправность, любое отклонение от нормы, использование аппарата запрещено - необходимо немедленно обратиться в инженерную сервисную службу для диагностики и ремонта эндоскопа. 

До устранения неисправности поврежденный эндоскоп опасен как для пациентов, так и для врачей, поскольку, в зависимости от характера повреждения может нанести травму пациенту при исследовании и / или стать источником заражения пациентов и персонала клиники.

Актуальная нормативно-правовая база обработки и дезинфекции в эндоскопии

• СП 3.1.3263-15 Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах от 08.06.2015.
• МУ 3.5.1937-04 Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним. Методические указания от 18.05.2010.
• МУ 3.1.3420-17 - Обеспечение эпидемиологической безопасности нестерильных эндоскопических вмешательств на желудочно-кишечном тракте и дыхательных путях
• СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность от 18.05.2010.

Общие положения по обработке и дезинфекции гибкой эндоскопии

Гибкие эндоскопы подразделяют на аппараты для нестерильных и стерильных эндоскопических вмешательств. 

Нестерильные вмешательства - эндоскопические операции исследования, при которых эндоскоп вводится в органы, в норме содержащие собственную микрофлору через естественные пути (ЖКТ, легочная система: верхние и нижние и дыхательные пути, наружнее и среднее ухо).

Эндоскопы для нестерильных вмешательств:

• Гастроскоп
• Колоноскоп
• Дуоденоскоп
• Бронхоскоп
• Холедохоскоп

Другими словами работать с гастроскопами, колоноскопами и бронхоскопами необходимо согласно правилам и алгоритмам обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств.

Стерильными вмешательства: эндоскоп вводится через проколы и разрезы кожи и слизистых оболочек в сосуды, полости, ткани, в стерильные в норме органы (матка, мочевой пузырь) через естественные пути.

Эндоскопы для стерильных вмешательств

• Цистоскоп
• Уретроскоп
• Гистероскоп
• Резектоскоп
• Артроскоп

и другие. Здесь же отметим, что первые 4 эндоскопа могут выпускаться как жесткими, так и гибкими, в зависимости от цели исследования, операции.

Алгоритм обработки эндоскопов

Рассмотрим сначала общий алгоритм обработки эндоскопа. Согласно методическим указаниям МУ 3.5.1937—04 общая последовательность действий при обработке и дезинфекции эндоскопов и инструментов к ним следующая:

• Предварительная очистка
• Окончательная очистка (очистка совмещенная с дезинфекцией) или предстерилизационная очистка
• Дезинфекция высокого уровня (ДВУ) или Стерилизация
• Хранение

Обработка эндоскопов для нестерильных вмешательств

Обработка эндоскопов для стерильных вмешательств и всех инструментов для стерильных и нестерильных операций

Предварительная очистка

Предварительная очистка

Окончательная очистка

Предстерилизационная очистка

Дезинфекция высокого уровня

Стерилизация

Асептическое хранение

Хранение в стерильных условиях

Дезинфекции / стерилизации подлежат также емкости аспираторов и другая периферия.

Обработка, очистка и дезинфекция эндоскопа для нестерильных вмешательств

Дезинфекция и обработка гастроскопов, колоноскопов, бронхоскопов и прочих самых распространенных гибких эндоскопов выполняется в соответствии с данным алгоритмом.

Предварительная очистка эндоскопов

Предварительная очистка эндоскопа выполняется в процедурной / операционной / приемном кабинете, то есть, в помещении, где проводилось вмешательство, непосредственно (немедленно) после процедуры или операции. Откладывать обработку нельзя, чтобы не допустить фиксации загрязнений на внешних и внутренних поверхностях эндоскопа, так как, если это случится, стандартная обработка будет сильно затруднена. Возможно, потребуется разбор эндоскопа и чистка канала в сервисных условиях. 

Предварительную очистку можно выполнять в специальных емкостях для обработки, например КДС-20, КДС-35 от КРОНТ или в передвижных моечных установках - ваннах, оборудованных лейками и доп. емкостями, например, мойках МИУ и УДЭ -1, УДЭ - 2 также производства КРОНТ.

Последовательность действий при предварительной очистке

• Подготовить обработанные заранее емкости с дезинфицирующим раствором / детергентом для предварительной очистки, выключить осветитель ( видеосистему или весь видеоэндоскопический центр - процессор).
• Включить аспирацию на 7 - 10 секунд для удаления остаточного содержимого из вводимой трубки эндоскопа.
• Очистить вводимую трубку (рабочую часть эндоскопа) от блока управления к дистальному концу салфеткой, смоченной в подготовленном растворе.
• Повторно включить аспирацию, закрывая клапан биопсийного инструментального канала.
• Промыть биопсийный канал (систему каналов) раствором средства для предварительной очистки. Чередовать дез. раствор (150-20 мл и более) и воздух аспирацией
• Промыть канал водой аналогичным образом (аспирацией / нагнетанием воды и воздуха)
• Промыть систему каналов вода/воздух (включа дополнительный канал подачи воды, если он присутствует в эндоскопе). Очистка каналов производится через специальный адаптер-трубку, который устанавливается на место клапана вода / воздух. Дистальный конец при промывании дополнительного водного канала должен находиться в чистой воде. Шприцом в данный канал вводится раствор / воздух последовательным чередованием, не менее 3 раз, пока из дистального конца не перестанут выделяться пузыри воздуха.
• После этого эндоскоп отключают от аспиратора, осветителя / процессора, отсоединяют от него клапаны, адаптер-промывочную трубку. Для видеоэндоскопа - надевают защитный колпак на коннектор видеоразъема.
• Доставка эндоскопа в моечно-дезинфекционное отделение (ЦСО) для окончательной очистки или предстерилизационной очистки. транспортировка допускается в специальных контейнерах (закрытые крышкой, снабженные маркировкой “загрязнено” в текстовом или цветовом виде)

На всех этапах (не только при предварительной очистке) важно обрабатывать все каналы эндоскопа, независимо от того, были они задействованы в исследовании или нет.

Входные отверстия, клапаны, и каналы подвергаются очистке специальными щетками, которые поставляются в комплекте с эндоскопом или приобретаются отдельно.

В зависимости от типа , производителя и модели эндоскопа, а также от наличия у него различных дополнительных каналов, данных алгоритм может немного изменяться. Например, некоторые производители могут добавить в рекомендации по обработке своих видеоэндоскопов положения по обработке оптики камеры щетками, протирке их спиртом и так далее.

Инструменты, использованные для исследований также подвергаются предварительной механической очистке и обработке.

Для транспортировки эндоскопов после предварительной очистки с отделение ЦСО (или помещение для дезинфекции эндоскопов) также используются отдельные контейнеры (например, КЭ КРОНТ - 1 и КЭ КРОНТ - 2).

Тест эндоскопа на герметичность

Сразу после предварительной очистки или непосредственно перед окончательной очисткой (в помещении для окончательно очистки) проводится тест эндоскопа на герметичность. 

Пропускать этот этап категорически запрещено! Данные о герметичности эндоскопа крайне важны. Негерметичный эндоскоп категорически запрещено передавать на стадии окончательной - предстерилизационной очистки, тем более - ДВУ или стерилизации. Такие аппараты немедленно передаются в сервисную службу для диагностики и ремонта. Подробнее о проверке на герметичность и используемых для этого течеискателях рассказываем в отдельном материале нашего блога.

Устройства, установки и аппараты для предварительной очистки эндоскопа

Под устройствами для автоматической предварительной очистки чаще всего понимают и подразумевают аппараты для чистки каналов Подробнее о них мы писали в материале об установках для мойки эндоскопов.

Здесь отметим, что они могут использоваться как на стадии предварительной очистки (в процедурной или операционной), так и при окончательной / предстерилизационной очистке в моечно-дезинфекционном отделении.

Важно! Наличие устройства для чистки каналов не отменяет необходимости очистки их специальными щетками для удаления крупных частиц.

Аппараты имеют встроенный насос / аспиратор для автоматической подачи воздуха и дезраствора в каналы эндоскопа. Соответственно к аппарату необходимо подключить все имеющиеся каналы (независимо от того, пользовался ими врач при вмешательстве, или нет). Во всех устройствах также имеется блок управления и контроля. Чаще всего, время и количество циклов чистки каналов задается клавишами панели. Иногда программы можно вводить и сохранять в памяти устройства.

Перечислим популярные на нашем рынке аппараты для чистки и отмывки каналов

• Scope Buddy (Medivators, Cantel - США)
• Epw 100 / EPW 100 S (Steelco - США, Италия)
• E-Clean (Эндо Старс - Россия)
• ЭндоДез (Кронт - Россия)

Также все аппараты для автоматической мойки каналов имеют встроенную систему проверки на герметичность, то есть отдельный течеискатель вам в таком случае не понадобится (но как запасной вариант, а также для проверок его наличие все-таки крайне рекомендуется).

Окончательная очистка эндоскопа

Окончательная очистка эндоскопа производится в специальном помещении моечного дезинфекционного отделения или ЦСО, в грязной зоне. Потоки / логистика и оборудование в грязной и условно-чистой (чистой) зонах должны быть организованы таким образом, чтобы необработанные и обработанные эндоскопы и сотрудники, задействованные в этих операциях никогда не пересекались. 

На данной стадии также может применяться окончательная очистка, совмещенная с дезинфекцией. В зависимости от этого выбирается используемое в ЛПУ моющее или моюще-дезинфицирующее средство. Выполнение окончательной очистки, совмещенной с дезинфекцией не отменяет необходимость выполнения ДВУ.

Окончательная очистка выполняется в сдвоенных санитарных раковинах с установленными лейками. Также, для окончательной, как и для первичной очистки, могут использоваться специальные передвижные мойки: МИУ Кронт, УДЭ-2 Кронт, или и аналоги.

Для ускорения процесса очистки могут применяться специальные устройства для промывки и чистки каналов эндоскопа (такие же, как и для предварительной очистки: Scope Buddy, ЭндоДез, и т.д.). Аппараты монтируются на стены над раковинами или устанавливаются на передвижные мойки и в процессе окончательной очистки подключаются ко всем каналам эндоскопа. С помощью ирригаторов / аспираторов и электронного блока управления машины обеспечивают качественную обработку внутренних поверхностей каналов моющим раствором, воздухом, спиртом.

Алгоритм окончательной очистки (очистки, совмещенной с дезинфекцией) эндоскопа:

• Полностью погрузить эндоскоп в раковину / ванну с моющим (моюще-дезинфицирующим) средством. Клапаны должны быть сняты и промыты в том же растворе отдельно.
• С помощью промывочных трубок, подключенных к каналам эндоскопа и шприца или автоматического устройства для чистки заполнить каналы моющим раствором, отключить промывочные трубки от каналов эндоскопа.
• Оставить эндоскоп в растворе моюще-дезинфиирующего средства. Период экспозиции и концентрация должны быть указаны в инструкции по использованию препарата. Если дезинфицирующий раствор используется многократно (для чистки нескольких эндоскопов подряд), его концентрацию перед каждым циклом необходимо проверять с помощью специальных индикаторов.
• Извлечь эндоскоп из ванны / раковины с дез средством и протереть все внешние поверхности салфетками без выраженной структуры и ворса.
• Провести очистку торцов (в т.ч. дистального конца и оптики эндоскопа) салфетками, щетками.
• Очистить щеткой отверстия клапанов и сами клапаны при полном погружении в дезраствор.
• Очистить щетками биопсийный / аспирационный канал и каналы вода / воздух, Щетку необходимо вводить через отверстия биопсийного и аспирационного клапанов под углами в 90 и 45 градусов соотв. Дистальный конец должен быть выпрямлен, щетки при каждом движении выводятся из выходных отверстий каналов. Повторить движение не менее 3 раз или до прекращения выделения загрязнений. При каждом выходе щетки из канала ее необходимо очистить.
• Провести очистку всех систем каналов эндоскопа раствором дезсредства (не менее 90 мл на канал) с помощь. шприца, ирригатора или автоматического устройства для чистки. Производится очистка каналов биопсии / аспирации, вода/воздух, дополнительного канала подачи воды (если он есть).
• Просушить все каналы воздухом (активной аспирацией / подачей)
• Поместить эндоскоп в ванну / раковину / емкость с питьевой водой. При использовании одной емкости предварительно слить моющий раствор, ополоснуть емкость. При использовании сдвоенной раковины (или при многократном использовании моющего раствора) - переложить эндоскоп во вторую раковину / другую емкость.
• Выполнить ополаскивание всех поверхностей эндоскопа и всех каналов (через трубки-адаптеры).
• Извлечь эндоскоп из воды, слить воду, протереть насухо наружные поверхности, просушить каналы активной аспирацией воздуха, закрывая выходные отверстия каналов дистального конца чистыми салфетками.
• Проверка и контроль качества очистки эндоскопа может выполняться на завершающей стадии окончательной очистки путем взятия азопирамовой пробы (на остатки частиц крови и биологических жидкостей). Таким образом проверяется каждый десятый эндоскоп (минимум - 1 проверка за рабочую смену). После проверки наружных поверхностей и биопсийного канала их необходимо протереть салфеткой, смоченной в воде / промыть канал 20-30 мл воды, повторно просушить

После выполнения всех операций эндоскоп передается на дезинфекцию высокого уровня в чистую зону помещения.

ДВУ - Дезинфекция эндоскопа высокого уровня

Дезинфекция высокого уровня при правильном выполнении убивает все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: бактерии, микобактерии туберкулеза, вирусы, грибки Candida, снижает количество спор.

Алгоритм ручной дезинфекции высокого уровня эндоскопа

• Эндоскоп погружается в ванну - емкость с подготовленным раствором или готовым средством для ДВУ (концентрация и объем выдерживаются согласно инструкции к средству).
• При полном погружении эндоскопа необходимо заполнить раствором средства все каналы (через переходные адаптеры, трубки с помощью шприца или ирригатора / аспиратора в составе отдельного устройства для обработки каналов.
• Удалить все пузырьки воздуха с поверхности эндоскопа салфеткой
• Оставить эндоскоп в растворе на время, указанное в инструкции по применению средства для ДВУ.
• Стерильным шприцем или устройством для чистки каналов удалить раствор из внутреннего объема каналов подачей воздуха. Эти и дальнейшие действия необходимо выполнять в стерильных перчатках.
• Извлечь эндоскоп из раствора для ДВУ, поместить его в ванну - емкость со свежей питьевой водой (эндоскопы для гастроинтестинальных исследований: дезинфекция гастроскопа, колоноскопа и др.) или стерилизованной / кипяченой / фильтрованной водой (для обработки бронхоскопов).
• Промыть все каналы не менее 90 мл воды на каждый, выполнить сушку воздухом.
• Отсоединить все переходники, достать из емкости переходные трубки, клапаны, доп устройства, выложить на поверхность со стерильной салфеткой.
• Повторно ополоснуть поверхности эндоскопа, извлечь его на стерильную салфетку, протереть все поверхности.
• Выполнить сушку каналов воздухом
• Выполнить сушку каналов 70% раствором спирта (этиловый, изопропиловый) с помощью стерильного шприца или устройства для обработки каналов. Повторно просушить каналы воздухом
• Далее эндоскоп передается на сушку и хранение. Предпочтительно - с использованием специального устройства - шкафа, обеспечивающего безопасные условия.

На этом дезинфекцию высокого уровня можно считать оконченной.

Принципы машинной обработки эндоскопов (в МДМ)

При использовании автоматической моечной машины (репроцессора, моечно - дезинфицирующей машины) необходимо в первую очередь свериться с инструкцией по эксплуатации вашей МДМ.

• Эндоскоп после окончательной очистки помещается в емкость моечной машины
• Все каналы и служебные выходы эндоскопа подключаются к машине комплектными переходниками
• Емкость закрывается крышкой
• Проверяется наличие, концентрация и качество дезинфицирующего раствора. спирта, воды (автоматически средствами моечной машины или вручную. Проверка также возможна перед началом цикла, или по наличию сигнала автоматической системы сигнализации в МДМ).
• На панели управления машиной оператор выбирает соответствующую программу или вводит параметры цикла (также - свои данные и данные эндоскопа, если это предусмотрено машиной).
• По окончании цикла ДВУ и сушки эндоскоп транспортируется для хранения в специальном шкафу.

Требования к моечным машинам для эндоскопов (МДМ)

• Наличие сертификации (РУ, Сертификат соответствия)
• Наличие режима само дезинфекции
• Совместимость МДМ (моечно - дезинфицирующей машины) с производителями и моделями используемых эндоскопов
• Совместимость с используемыми в ЛПУ дезинфектантами
• Техническая совместимость с коммуникациями и возможность установки МДМ в помещении дезинфекционного отделения
• Наличие полноценной русскоязычной инструкции пользователя ( в том числе полное руководство по заправке составов, загрузке эндоскопов, проверке на герметичность, если предусмотрено, и т.д.)

Принципы и инструкции по механизированной (автоматической ) обработки эндоскопов в МДМ предполагают обязательное прохождение эндоскопом стадий предварительной и окончательной очистки перед помещением в МДМ.

При вводе МДМ в эксплуатацию, в т.ч. при первом пуске после простоя свыша 1 месяца необходимо проведение тестов.

Гастроскопы, колоноскопы и бронхоскопы могут обрабатываться в одной машине последовательно, если:

• Используются средства, эффективные при автоматической обработке, группы веществ рекомендованы производителем МДМ, или указаны как совместимые. Также необходимо свериться с СП 3.1.3263-15
• Средства (растворы) используются однократно. При многократном использовании МДМ обязательно должна быть оборудована устройством контроля концентрации и сигнализации для оператора.
• В МДМ присутствуют оригинальные переходники для всех используемых эндоскопов.

В противном случае для обработки бронхоскопа необходимо выделить отдельную МДМ. 

Важно: Все вспомогательные приспособления, которые использовались на этапах окончательной очистки подлежат отдельным циклам дезинфекции.