Почему норма — это главная патология?
Наша жизнь подчинена системе норм: мы точно знаем, сколько часов должны спать, сколько килограммов весить и сколько воды выпивать в день. При этом наше «идеальное я», которое полностью соответствует всем стандартам, все равно остается где-то вне досягаемости. Но что такое нормы и так ли полезно для здоровья их соблюдать? Преподаватель медицинской философии Орхусского университета в Дании Джонатан Шолл убежден, что медицине пора переключиться с единых стандартов на индивидуальные рекомендации.
Медицина страдает от такой проблемы, как вариативность. В XIX веке французский физиолог-экспериментатор Клод Бернар утверждал, что индивидуальная изменчивость мешает медицинским заключениям. По его мнению, если бы мы могли доказать, что патология — это просто количественное отклонение от нормы, мы нашли бы ключ к лечению любого человека, вне зависимости от того, насколько он отличается от остальных. В конце концов, если патология — это просто девиация, то проясняется не только цель, но и сам метод терапевтического лечения: вернуть больного человека, орган, клетку или систему обратно в нормальное состояние.
От этой точки зрения по-прежнему отталкиваются многие биомедицинские исследования; ученые регулярно вмешиваются в работу организмов, клеток, генных сетей, чтобы определить, как эти системы функционируют «нормально». Исследователи нарушают привычные процессы в живых системах, чтобы установить стандарты и найти новые способы лечения.
Но что мы имеем в виду, когда говорим о нормальной физиологии? Как написала в 2011 году философ Сара Могаддам-Таахери, если мы смотрим на анормальность не как на «сломанную нормальность», а как на качественно другое состояние, то сложно понять, каким образом такие вмешательства могут восстановить здоровье больного.
В то время как исследователи могут упустить эти тонкости, медицинские философы анализируют нюансы и пытаются дать определение нормы годами. Один мыслительный эксперимент предлагает нам рассмотреть варианты, которые располагаются по краям спектра и не считаются при этом патологиями: зеленый цвет глаз, дальтонизм, очень высокий или очень низкий рост, фотографическую память, обостренный вкус. Им можно противопоставить другие состояния или вариации: которые доставляют неудобства только в определенной среде (например, неспособность восстанавливаться после воздействия ультрафиолета); которые проблематичны только в некоторых культурах или только в определенное время (альбинизм или слуховые галлюцинации); которые настолько экстремальны, что мешают нормальному функционированию всего организма (как болезнь Тея — Сакса).
Но и с разными проблемами вполне можно жить. Например, существуют люди, которые имеют высокий IQ и ведут нормальную социальную жизнь, несмотря на гидроцефалию — состояние, при котором избыточная жидкость в желудочковой системе головного мозга расширяет череп и часто приводит к серьезным повреждениям. Как нормальность может быть научной концепцией, когда ее спектр настолько широк? И в конце концов, что такое нормальность? Правильно ли мы понимаем это слово? И как соответствовать нормам?
Чешский философ Иржи Ваха в 1978 году систематизировал различные значения нормальности. «Нормальный» может значить частый, то есть наиболее распространенный среди населения, например карие глаза у жителей Средиземноморья или голубые — у скандинавов. «Нормальный» может означать средний в математическом смысле, например средний вес или рост населения — такие данные часто представляют на графиках в виде колоколообразной кривой; или типичный, как можно сказать о представителе группы, популяции или вида. Иногда под «нормальным» имеется в виду соответствующий — без дефектов, недостатков или нарушений, а иногда — оптимальный в плане пика формы, сюда можно включить физическое здоровье или острый ум. Либо слово можно трактовать как идеальный в платоновском значении, когда речь идет о совершенной красоте или совершенном теле. И наконец, есть наше обычное ежедневное использование слова, которое чаще всего находится где-то между всеми этими значениями и образами, от «общепринятого» и «стандартного» до «ожидаемого» и «хорошего».
В любом случае, использование «нормы» в конкретном значении может привести к серьезным последствиям, особенно если учесть, что в мире привилегированное положение как раз у «нормальных». Какое-то отклонение — от зеленых глаз и голосов в голове до жизни с гидроцефалией — будет ненормальным в той или иной ситуации: нераспространенным, редким, нетипичным, потенциально несоответствующим, неблагоприятным, дефективным в чем-либо, — и необходимо из этого состояния вернуться к норме. Однако считать такие вариации патологией — довольно спорно или просто странно, особенно если они в каком-то смысле полезны.
Благодаря осознанию этого простого факта многозначность слова «нормальный» в медицине сохранялась столетиями. В XIX веке, когда Бернар определял болезнь как «отклонение от нормы», бельгийский математик Адольф Кетле пробовал изучать человеческое тело с помощью статистики, чтобы выявить закономерности в индивидуальных различиях. Поскольку любой параметр мог стать объектом такого исследования, казалось, что все можно объяснить с помощью средних значений; следовательно, рост, вес, кровяное давление, частота сердцебиений, уровни рождаемости и смертности — все эти показатели можно представить в виде симпатичных кривых.
В сознании Кетле эти средние значения стали жить собственной жизнью; они больше не были описаниями параметров, но виделись идеалами, на которые нужно равняться. Действительно, ныне вызывающий противоречия индекс массы тела, который часто используется для определения уровня здоровья, изначально назывался индексом Кетле.
Кетле считал, что эти показатели описывают homme moyen, или «среднего человека», — идеального человека, которого могла бы создать природа; он стоит в самом центре того, что теория вероятности называет распределением Гаусса. В то время как такому человеку совсем не обязательно существовать в реальности, математические значения рассматривались как настоящий стандарт, с помощью которого можно судить об отклонениях от нормы, то есть о недостатках. Следовательно, «индивидуальность стала синонимом ошибки, и усредненный человек представлялся настоящим человеком». Вкупе со взглядами Бернара такой подход стал важным шагом к привилегированному положению нормальности, которое мы наблюдаем сегодня.
В XX веке французский философ Жорж Кангилем представил более современную точку зрения: преследуя концепцию нормальности, ученые XIX столетия не учли, что биология эволюции говорит об изменчивости организмов. В труде «Норма и патология» (1943) Кангилем описывает идею Чарльза Дарвина о том, что организмы устанавливают и поддерживают постоянство, схемы работы и поведения для того, чтобы выживать в изменяющихся обстоятельствах. Кангилем использовал термин «норма» для обозначения различных регулирующих процессов, от внутренней регуляции гормонов до перемен в диете, чтобы напомнить: неважно, каким необычным или далеким от нормы нам кажется индивидуум, — его можно по-прежнему считать нормальным, если его поведение гарантирует выживание в конкретной среде.
