2.1 Общая информация
Для сбора статистики в этом разделе ДАН использует два главных ресурса: звонки в колл-центр страховой компании и данные о лечении дайверов в барокамерах.
2.2 Баротравмы
Из года в год обращения по поводу баротравм лидируют в ежегодных отчетах ДАН, 2016 год не стал исключением.
Наиболее распространёнными баротравмами стали травмы ушей и пазух, 4 из 5 звонивших в ДАН обращаются именно по этому поводу.
2.2.1 Баротравма легких
Баротравма легких – комплекс патологических явлений, возникающих в результате перерастяжения или разрыва легочной ткани вследствие резкого повышения или понижения внутрилегочного давления с последующим поступлением альвеолярного газа в кровеносную систему, легочную ткань, плевральную полость или окружающие ткани. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давления 40-100 мм рт.ст. (разные источники называют разную начальную величину).
2.2.1.1 Баротравма при низком давлении в легких
Такой тип баротравмы чаще происходит при погружении на большие глубины на задержке дыхания. Но также известны случаи таких баротравм у дайверов.
У дайвера такая травма возникает, если он на глубине делает вдох из пустого баллона. В плевральной полости, в легочных альвеолах и воздухоносных путях в момент вдоха создается разрежение. Если сила разрежения превысит критическую величину 40-80 мм рт.ст., то наступает растяжение легочной ткани, а затем разрыв альвеолярных стенок и примыкающих к ним сосудов.
После всплытия на поверхность или выключения из аппарата, внутрилегочное давление выравнивается с давлением окружающей среды. Альвеолярный воздух через разорванные кровеносные сосуды поступает в кровеносное русло и вызывает характерные симптомы газовой эмболии.
Симптомы включают кашель, хрипы, кашель с кровью, кровяную пену изо рта, одышку, головокружение, общую слабость.
2.2.1.2 Баротравма легких при подъеме
Перераздувание легких и альвеолярный разрыв могут произойти при задержке дыхания во время подъема. В результате может возникнуть
- пневмоторакс, вызывающий одышку, боль в груди и одностороннее ослабленное дыхание,
- пневмомедиастинум, вызывающий ощущение разрывающейся грудной клетки, боль в шее, одышку, кашель, охриплость.
При разрыве альвеол воздух попадает в венозную систему легких с последующим развитием артериальной газовой эмболии.
У фридайверов эта баротравма развивается только в случаях вдыхания сжатого газа на глубине.
При возникновении этих болезней лечение в барокамере не требуется. Пневмоторекс может даже ухудшиться и стать опасным для жизни при рекомпрессии. Это происходит потому, что расширяющийся газ давит на ближайшие органы: легкие, сердце, крупные артерии, их сжатие может привести к смерти. Все мероприятия по рекопресии должны проводиться под наблюдением врачей. Врачи определяют, какие мероприятия провести первично: купирование пневмоторекса или лечение в барокамере.
Симптомы включают боль при дыхании, одышку, изменение голоса, боль в шее.
Случай 2-05
Девушка 13 лет первый раз попробовала погружаться с аквалангом на курорте, где отдыхала с родителями. Ее предварительно проинструктировали, объяснили как пользоваться снаряжением. Родители настояли на том, чтобы девочка фотографировала во время погружения.
Гид неоднократно просил девочку не задерживать дыхание под водой. Они погружались на глубину 3-5 метров.
После погружения девочка почувствовала сильную боль в груди, ночью боль усилилась. Тем не менее родители не обратились сразу за помощью, первое обращение было по возвращению домой после отпуска. К этому времени боль в груди спала, но не прошла окончательно. Рентген грудной клетки не выявил отклонений, неврологический тест был в норме.
На глубине 3-5 метров происходят наибольшие изменения давления и объема вдыхаемого воздуха, поэтому легко получить баротравму при задержке дыхания. Известны случаи разрыва легкого, полученные на глубине 1,2 м.
2.2.2 Артериальная газовая эмболия (АГЭ)
Заболевание, возникающее вследствие разрыва альвеол при баротравме легких, что приводит к выносу воздушных пузырьков в кровеносное русло. Кровь приносит их в сердце, откуда они попадают в артерии большого круга кровообращения и достигают жизненно важных органов, препятствуя их нормальному кровоснабжению и повреждая стенки кровеносных сосудов. Особенно уязвимы мозг и сердце.
Симптомы АГЭ проявляются вскоре после всплытия на поверхность. Быстрое развитие болезни может привести к потере сознания или параличу. Под водой АГЭ приводит к утоплению, чаще всего жертву не удается спасти.
АГЭ требует последующей рекомпресии, даже если симптомы проходят быстро, так как возможен рецидив.
Симптомы: боль в груди, головокружение, потеря сознания, паралич, одышка, синюшность лица и конечностей.
Случай 2-07
Женщина 41 год, погружение на 24 метра, время погружения 35 мин. После быстрого всплытия на поверхность на лодке почувствовала слабость в левой стороне тела и спутанность сознания. Ей дали кислород. К моменту прибытия в барокамеру все симптомы пропали. Она ушла из больницы, несмотря на советы врача пройти неврологический тест и необходимое лечение. Спустя 2 часа она вернулась в больницу, перенеся два припадка. После лечения большинство ее симптомов прошло, но у нее осталась затрудненность речи и периодическая спутанность сознания.
Позже дайвер сообщила, что после предыдущих погружений она испытывала некоторые неврологические проблемы и изменения цвета кожи, но не обращала на них внимания и не искала причину возникновения.
2.3 Декомпрессионная болезнь
ДКБ - вторая причина по обращениям в колл-центр ДАН в 2016 году. В 52% случаев звонившие были обеспокоены неврологическими последствиями ДКБ, в 24% - кожными проявлениями, в 23% звонившие жаловались на боли в суставах и костях, в 2% беспокоили сердечно-легочные проявления.
2.3.1 ДКБ тип 2 Неврологический
Тип 2 неврологический чаще всего встречается среди дайверов. Неврологические симптомы могут включать онемение; искаженное восприятие, например, ощущение покалывания; мышечную слабость; нарушения походки; нарушения координации движений; проблемы с контролем мочевого пузыря; паралич; изменения психического состояния, такие как дезориентация или неспособность сконцентрировать внимание.
Но диагноз сложно поставить, особенно если симптомы проявляются слабо. Любой симптом или недомогание, возникшие после дайвинга, следует считать его следствием и лечить соответственно до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Случай 2-13
Женщина за 12 дней совершила 40 погружений. Максимальная глубина – 39 метров.
В день обращения она сделала 2 погружения до полудня. После второго погружения она заметила сыпь на спине. Сразу после этого началось онемение ног, которое распространялось вверх. Ухудшилось дыхание и появилась боль при вдохе.
Примерно через 15 минут после первых симптомов ей дали кислород. Кроме кислорода она начала пить раствор оральной регидратационной соли.
Через 20 минут на кислороде симптомы начали улучшаться.
В порт лодка прибыла через пять часов после появления первых симптомов. Пострадавшая была сразу доставлена в больницу, оснащенную барокамерой. Ей провели неврологический тест и первый сеанс в барокамере. Потребовалось три сеанса для устранения всех неврологических проявлений, после чего ее выписали.
2.3.2 ДКБ тип проявления кожный
В 2016 году с жалобами на проявления ДКБ на коже обратились 24% пострадавших. Наиболее распространенные кожные проявления этого типа включают зуд и слабовыраженную сыпь (в отличие от отчетливых пятен, мраморной кожи и других нарушений окраски кожи, которые могут предшествовать возникновению более серьезных симптомов ДКБ второго типа). Реже встречается закупорка лимфатической системы, которая приводит к опуханию и локализованной боли в тканях вокруг лимфатических узлов – в подмышках, в паху или за ушами.
2.3.3 ДКБ тип проявлений костно-суставной
С жалобами на подозрение такого типа ДКБ обращались в 23% случаев. В этом случае болевые ощущения возникают в суставах и мышцах. Боль, вызванная кессонной болезнью, обычно не усиливается при движении пораженного сустава, хотя фиксирование конечности в одном положении может ослабить неприятные ощущения. Умеренная боль в районе сустава или мышцы со временем может перерасти в сильную.
2.3.4 Головокружение
Жалобы на головокружение встречались в 181 обращении в колл-центр, но только в 80 случаев это было признаком болезни. В 2/3 случаев головокружение было признаком ДКБ внутреннего уха, в остальных – баротравмой внутреннего уха.
Диагноз ДКБ вестибулярного аппарата часто сопровождается и другими проявлениями, в трех случаях это была мраморность кожи.
2.3.5 ДКБ тип проявления легочный
Это наиболее опасный тип ДКБ, его проявления могут быть смертельными. ДКБ легких часто наблюдается после сложных декомпрессионных погружений. Причинами становятся прерванные декомпрессионные остановки и неконтролируемое всплытие.
Небольшие газовые пузырьки остаются в венозной системе после каждого погружения. Они постепенно выходят через легкие, не оставляя последствий. Если из-за нарушений правил безопасности пузырьки газа не могут выйти, достаточно быстро может развиться сердечно-легочный коллапс, иногда даже не спасает рекомпрессия в барокамере. Из-за того, что пузырьки газа блокируют кровоток, могут развиваться и другие формы ДКБ. Легкие проявления ДКБ легких можно спутать с несмертельным утоплением, отеком легких или другими заболеваниями.
Случай 2-21
Мужчина 23 года, технический дайвер. За три дня он совершил шесть погружений на глубину более 55 метров с общим декомпрессионным временем 400 минут. На последнем погружении он начал сильно потеть, непрерывно кашлять, откашливать пенистую мокроту.
Кислород был недоступен. К моменту, когда его доставили в барокамеру, ко всем перечисленным симптомам добавилась мраморность кожи на животе. Дайверу повезло, что его сердечно-легочная система продолжала снабжать кислородом все важные органы, поэтому он остался жив.
Пострадавший получил лечение в барокамере.
Дайвер уверял, что следовал показаниям компьютера, но, не смотря на это, получил серьезную степень ДКБ. ДАН советует обращать повышенное внимание на пределы подводных компьютеров и проверку их алгоритмов до погружений.
2.4 Иммерсионный отек легких
С каждым годом обращений по этому поводу становится все больше. Прежде всего это связано с тем, что дайверы и медицинский персонал стали больше знать о симптомах и умеют их диагностировать. Вторая причина - возраст дайверов, некоторые дайверы начинают нырять в пенсионном возрасте.
Это состояние подобно отеку легких в результате воздействия отрицательного давления. В больницах он встречается во время проведения анестезии или после экстубации, когда больной с ларингоспазмом пытается делать глубокие вдохи при закрытой гортани, тем самым создавая отрицательное внутриальвеолярное давление. Иммерссионный отек легких не имеет отношения к баротравме легких или кессонной болезни. Факторами риска являются холодная вода и повышенное артериальное давление в анамнезе.
У пострадавшего развивается тяжелая одышка, отмечается кашель, пенистая мокрота, рассеянное потрескивание над обоими легкими, иногда цианоз, гипоксия.
Рентгенография легких выявляет типичный отек легких. Оценка сердечной деятельности показывает нормальную функцию правого и левого желудочков и нормальное состояние коронарных артерий.
Как правило, для лечения достаточно приема мочегонных средств и подачи кислорода через маску с положительным давлением. Может потребоваться механическая вентиляция. Рекомпрессионная терапия не требуется.
Отек легких может иметь серьезные последствия. При быстром развитии под водой приводит к утоплению.
Даже если все симптомы проходят быстро, дайверу следует обратиться к специалистам для полного обследования и лечения, и воздержаться от погружений.
Болезни, которые могут стать дополнительным фактором травмы в дайвинге: сердечная аритмия, астма, кардиомиопатия, использование бета-блокаторов, аспирация, повышенный уровень CO2, гипертония. Если у вас в анемнезе есть такие болезни, проконсультируйтесь с врачом прежде чем заниматься дайвингом.
Случай 2-25
Женщина 52 года с избыточной массой тела, опытный дайвер. Во время происшествия находилась на сафари, погружалась с лодки. Перед погружением она выпила несколько литров воды. Дайв длился 25 минут, глубина не более 22 метров, течение умеренное.
Ее обнаружила команда примерно в 100 метрах от лодки. Она была в панике, задыхалась, но пыталась плыть к лодке, используя трубку. Команда и напарник помогли ей добраться до лодки и подняться на борт. Кроме прерывистого дыхания, появился кашель и мокрота с кровью. Ей дали кислород.
14 часов спустя ее доставили в больницу. На снимке легких был виден отек.
Безусловно важно пить достаточно жидкости, чтобы избежать обезвоживания. Но, если выпить слишком много жидкости, это перегрузит систему кровообращения, поднимет давление, этого достаточно для развития отека легких.
2.5 Потеря сознания
Причины потери сознания под водой во многих случаях остаются неясными. В отчетах ДАН одна из важных характеристик этих происшествий – возраст пострадавших – около 60 лет.
Случай 2-37
Мужчина 63 года с избыточной массой тела погружался в группе. Он изо всех сил пытался не отставать от группы. Его напарник заметил, что дайвер начал часто дышать и в итоге потерял сознание. Напарник, придерживая регулятор во рту пострадавшего, контролируемо поднял последнего на поверхность.
Несмотря на размеры пострадавшего, его удалось поднять на борт лодки. Ему сразу же дали кислород и доставили в больницу. В отделении интенсивной терапии была оказана необходимая помощь, на следующий день пострадавшего выписали.
2.6 Травмы, полученные от взаимодействия с морскими обитателями
Выводы
- Никогда не задерживайте дыхание под водой.
- Проблемы с плавучестью, паника, ситуация, когда закончился газ провоцируют быстрый подъем на поверхность и, как следствие, травмы легких.
- Любой симптом или недомогание, возникшие после дайвинга, следует считать его следствием и лечить соответственно до тех пор, пока не будет доказано обратное.
- Если у вас в анамнезе: повышенная масса тела, сердечная аритмия, астма, кардиомиопатия, использование бета-блокаторов, аспирация, повышенный уровень CO2, гипертония и другие болезни, проконсультируйтесь с врачом прежде чем заниматься дайвингом.
- Если симптомы баротравмы, ДКБ прошли сами или после дыхания кислородом, все равно обратитесь к врачу, чтобы выяснить причины и получить лечение.
Материалы с сайта страховой компании DAN, также использованы материалы https://www.msdmanuals.com
Перевод Татьяна Никитина.
