Опыт терапии диабета 1 типа

Опыт лечения диабета 1 типа (девушка) от диабетика 3 типа (её муж :).

О чём статья

Хочу поделиться нашим опытом снижения уровня среднего сахара, показателя гликированного гемоглобина и скачков сахара.

Забегая вперед, сразу скажу, что по итогу гликированный снизился с 7% до 5.9%, потом до 5.5%, далее до 5.3%, а потом и до 4.8-5.1%. Также мы избавились от скачков сахара выше 7ммоль/л и получили отклонение от среднего значения ниже 1ммоль/л (далее все значения сахара в крови приводятся в ммоль/л по плазме).

Ниже будут приведены некоторые советы и методики, которые, на наш взгляд, позволили добиться такой компенсации. Сразу отмечу, что большое влияние на нас оказала книга “Решение для диабетиков от доктора Бернштейна”.

Кому будет полезна данная статья

Эта статья будет полезна тем, кто

• Хочет снизить свой гликированный гемоглобин
• Хочет уменьшить скачки сахара после еды
• Хочет упростить для компенсацию диабета, перестать бояться гипер- и гипо- гликемий
• Хочет узнать про наш опыт компенсации диабета

Кому не нужна данная статья

• Если у вас получается идеально компенсировать приёмы пищи инсулином
• Если у вас и так хороший гликированный гемоглобин <5%.
• Если у вас нет скачков сахара после еды больше 1ммоль/л.
• Если у вас нет осложнений диабета

В этом случае у вас всё хорошо, и я вас поздравляю!

О ком речь

• Девушка
• 32 года
• Диабет первого типа уже 3 года
• Длинный инсулин - Лантус
• Ультракороткий инсулин - Апидра

Цели

Главной причиной осложнений при диабете является плохо компенсированный сахар.

При высоких сахарах сильно поражаются мелкие капилляры и, таким образом, зависящие от них органы и системы организма. В результате - отказ почек, серьёзные проблемы с сердцем, нарушение функций нервной системы, проблемы со зрением (слепота), диабетическая стопа (ампутация), патологии при беременности.

Отличная новость в том, что осложнений можно избежать, если поддерживать нормальный сахар, и даже заболевания, вызванные осложнениями, в конце концов вылечиваются частично или полностью при поддержании нормальных сахаров.

Те специальные нормы сахара натощак, после еды и гликированного, которые медики считают хорошими для диабетиков, на самом деле не могут предотвратить эти осложнения. Наоборот, при таких сахарах осложнения неизбежны, вопрос лишь времени.

Хорошей компенсацией могут считаться только сахара, которые наблюдаются у здоровых людей: сахар натощак: 3.9-5.0, гликированный: 4.3-4.9, отсутствие скачков сахара более 1 ммоль/л. Нет никаких оснований устанавливать отдельные нормы для диабетиков. Очень важно не только получить хороший средний сахар, но и избавиться от скачков сахара и избегать гипогликемий.

Основной нашей целью было снизить показатель гликированного гемоглобина и убрать скачки уровня сахара в крови, постепенно прийти к гликированному гемоглобину 4.9% и к скачкам сахара не больше 0.6 ммоль/л стандартного отклонения (насколько прыгают сахара вверх и вниз от среднего значения). Пока мы добились 4.8% и 0.9 stdev.

Вывод: основная цель диабетика - это такие же показания сахара (среднего, отклонений и гликированного), как и у здоровых людей.

Питание

Углеводы

Углеводы организму человека нужны, в основном, только как источник энергии, никаких витаминов или незаменимых аминокислот в них нет. Также человеку не требуется столько углеводов, сколько в настоящее время предлагает пищевая промышленность.

Все углеводы - одинаковые, в отличие от тех же витаминов, белков, минералов, жиров. Нет разницы, вы покушали кашу, пасту, картошку или сахар. В том смысле, что в конечном итоге, организм всё разрушает до простейшего сахара - глюкозы, и в этом виде её использует.

Человек миллионы лет питался в основном жирами и белками, и только в последние десять тысяч лет начал увеличивать количество углеводов в рационе (когда начал выращивать злаки, выводить сладкие фрукты и наладил производство сахара). Лишь по милости Природы Человек получил такой запас прочности поджелудочной железы, который позволяет справляться с засильем мучной и сахарной промышленности (на самом деле нет, что видно по количеству людей с избыточным весом).

Более того, человек может обходиться без углеводов вообще. Организм умеет вырабатывать углеводы из белков сам. Именно это позволяет человеку без проблем выдерживать длительные периоды голодания.

Больше информации про роль углеводов и жиров:

https://nikharlov.com/psihologia/uglevody-i-zhir-ih-vliyanie-na-pishhevoe-povedenie-cheloveka/

Вывод: количество углеводов можно смело урезать, компенсируя калории жирами и белками. Дальше показывается, зачем это нужно диабетику.

Закон малых (и больших :) чисел

Невозможно точно рассчитать количество углеводов в еде и количество болюсного инсулина, всегда есть погрешность. При большом количестве углеводов, большом количестве инсулина и погрешность в абсолютных значениях будет большой. Как следствие, это будет приводить к большой погрешности при компенсации.

Например, предположим исходные данные:

• Изначально сахар 5 ммоль/л (далее все время используются ммоль/л)
• 1 ед. инсулина снижает сахар на 2. (и погрешность при введении и усвоении инсулина примем 20%)
• 10 грамм углеводов поднимает сахар на 2. (и погрешность при расчёте и усвоении углеводов примем 20%)

Считаем вариант с большими углеводами:

• Мы съели половину шоколадки (30 грамм углеводов).
• В итоге сахар может вырасти на 6 +- 20% (минимум на 4.8 и максимум на 7.2)
• Мы компенсируем его инсулином 3 ед +- 20% (минимум 2.4 ед и максимум 3.6 ед).

В итоге самые худшие варианты:

• Минимальные углеводы и макс инсулин: 5 + 4.8 - 3.6*2 = получаем сахар:

2.6

Максимальные углеводы и мин инсулин: 5 + 7.2 - 2.4*2 = получаем сахар: 7.4

Результат крайне далёк от хорошей компенсации (а в первом случае ещё и не иллюзорный шанс поймать гипу, что часто и наблюдается у диабетиков при высокоуглеводных диетах).

Считаем вариант с низкими углеводами:

• Мы съели омлет с колбасой и тарелку салата с маслом (10 грамм углеводов).
• В итоге сахар может вырасти на 2 +- 20% (минимум на 1.6 и максимум на 2.4)
• Мы компенсируем его инсулином 1 ед +- 20% (минимум 0.8 ед и максимум 1.2 ед).

В итоге самые худшие варианты:

• Минимальные углеводы и макс инсулин: 5 + 1.6 - 1.2*2 = получаем сахар 4.2
• Максимальные углеводы и мин инсулин: 5 + 2.4 - 0.8*2 = получаем сахар 5.8

В результате абсолютное отклонение от идеального варианта меньше. Примечание: погрешность изначального измерения сахара (тоже может быть до 20%) не учитывалась, так как она одинаково влияет на оба варианта, но в случае с большими углеводами приводит к ещё большим проблемам.

Вывод: маленькое количество углеводов требует маленького количества инсулина и приводит к меньшим проблемам, что иногда называют “законом малых чисел”.

Соответствие профилей углеводов и инсулина

У не-диабетика и диабетика отличаются возможности по компенсации углеводов.

У не-диабетиков есть 2 фазы инсулинового ответа: во время 1 фазы в кровь быстро выбрасывается большое количество инсулина, во время 2 фазы инсулин выделяется медленно, но постоянно.

У не-диабетика есть фаза 1 инсулинового ответа - когда инсулин практически мгновенно выбрасывается в кровь. Это и позволяет не-диабетику компенсировать быстрые углеводы.

У диабетиков же есть только симуляция фазы 2 ответа - введенным подкожно инсулином (внутримышечные и внутривенные инъекции не рассматриваем - с ними свои проблемы).

То есть, даже при правильно рассчитанной дозе компенсации, не-диабетик не может компенсировать быстрый подъём сахара от высокоуглеводной пищи. Пик быстрых углеводов будет гораздо выше и резче пика действия инсулина даже у ультра-коротких инсулинов типа новорапида и апидры. Никакой задержкой после введения инсулина и до приёма пищи эту проблему не решить.

Такие резкие скачки сахара вредны сами по себе и настроение они тоже диабетику не улучшают :)

Также добавляет проблем с компенсацией нелинейность действия инсулина в зависимости от уровня сахара (начиная примерно от 7 ммоль/л).

Поэтому от быстрых и больших углеводов избавляться нужно кардинально. Идея в том, чтобы профиль болюсного инсулина мог компенсировать профиль сахара из еды, и не было скачков сахара.

Вывод: чтобы избежать скачков сахара, диабетику нужна низкоуглеводная еда, профиль усвоения которой совпадает с профилем действия введенного инсулина. Диабетику ужасно сложно добиться хорошо компенсированных сахаров с "обычной" диетой, в которой 40% пищи - это углеводы, причем быстрые.

Мифы о жирной пище

Если мы уменьшили количество углеводов, то нам надо сохранить количество калорий, т.е. увеличить количество жиров.

Давно разоблачены мифы, что жир вреден. Просто оставлю это здесь: https://www.youtube.com/watch?v=dFyaPQwqgPA. Источник на английском: https://www.youtube.com/watch?v=oLtQLDptI1g.

Жиры тем хороши, что очень быстро наступает насыщение, и ими практически невозможно объесться. Отсюда следует, что специально следить за диетой и количеством еды не обязательно. Главное, это побольше включать в меню такие продукты, как растительные масла (кокосовое, оливковое), жирную рыбу, сливочное масло и так далее.

Чем дополнительно хороши жиры и жирная пища, так тем, что они прямо не влияют на сахар в крови, но уменьшают скорость роста уровня сахара от углеводов. Иными словами, сахар после салата со сметаной или оливковым маслом будет подниматься медленнее, чем без них. Также жиры абсолютно необходимы, так как именно из них извлекается энергия при малом количестве углеводов.

Жиры в организме перерабатываются в кетоны, которые служат как источник энергии. При низком сахаре кетонов не надо боятся, наоборот - кетоны являются своеобразной защитой от гипогликемии, так как служат как дополнительный источник энергии для мозга при нехватке глюкозы.

Вывод: диабетику необходимо включать большое и большее количество жиров в каждый приём пищи.

Белок

В день человеку надо примерно 1.5-2 грамма белка на кг веса (детям и беременным больше). Тут надо учитывать, что белок поднимает сахар, но гораздо медленнее, чем углеводы. В нашем случае, например, после введения "основного" инсулина на завтрак в качестве болюса, далее дополнительно требуется дополнительный инсулин для компенсации белков, примерно через час-полтора. Эти дозы, как и болюс, можно подобрать за несколько итераций при регулярном питании.

Больше про роль белка: https://nikharlov.com/psihologia/pishhevoe-povedenie-kak-belok-kontroliruet-appetit-i-golod/

Вывод: диабетику необходим белок и его тоже надо компенсировать инсулином через некоторое время после приёма пищи

Низкоуглеводная диета

Собственно, исходя из предыдущих пунктов мы и подошли к низкоуглеводной диете.

Разрешённые продукты

• Масла (животные, сливочное, оливковое и т.д.). Надо отметить, что подсолнечное масло надо исключить из рациона. Для жарки и другой температурной обработки стоит использовать либо сливочное масло (можно топлёное), либо оливковое, кокосовое (мы используем кокосовое). В холодные блюда можно добавлять как оливковое, так и обычное сливочное.
• Мясо и птица
• Субпродукты
• Рыба и морепродукты
• Яйца
• Колбасы, ветчина, мясные продукты, сыровяленое мясо и т.д.
• Овощи: огурцы, помидоры, кабачки, и т.д.
• Зелень: листовой салат, айсберг, руккола, шпинат, укроп, петрушка и т.д.
• Приправы
• Сыры
• Грибы
• Орехи (с оговоркой, что надо взвешивать и считать количество сахара)
• Диетическая газировка (0 калорий)
• "Греческие" йогурты с количеством сахара 2-4 грамма
• Сливки
• В принципе продукты с количеством углеводов меньше 5 грамм на 100 грамм (значение 5 условно и является ориентировочным. Понятно, что для специй их можно не учитывать, так как количество мизерное. Также очевидно, что быстрые углеводы остаются быстрыми, даже при 5 граммах сахара на 100 - например, сок).

Запрещенные продукты

• Все сладости: конфеты, шоколад, сахар, мёд, сладкая газировка и т.д.
• Крупы
• Хлеб, любая выпечка, все содержащие муку продукты
• Фрукты и ягоды
• Картошка
• Продукты с содержанием 5 более граммов углеводов на 100 (типа сладких йогуртов)
• Продукты с высоким ГИ
• Особенное предостережение относительно общепита, кафе, ресторанов: все панировки, соусы, подливки, супы содержат муку, крахмал или сахар
• Особенное предостережение относительно продуктов "без сахара", типа жвачек, батончиков, соков. Отсутствие сахара не означает отсутствие углеводов. Некоторые заменители сахара также или почти также поднимают уровень сахара, так как являются углеводами. Поэтому надо смотреть на количество углеводов, оно должно быть менее 7 грамм на 100.
• Особенное предостережение относительно супов и соусов: из-за того, что они жидкие, обычно они поднимают сахар очень быстро, особенно если в них есть (а обычно всегда так) что то высокоуглеводное (картошка, крупы, морковка, макароны и т.д.). Поэтому от супов и соусов (особенно в общепите) лучше отказаться.
• Особенное предостережение относительно “диабетического” питания. Смотреть надо на количество углеводов (а не сахара, так как многие сахарозаменители являются углеводами и так же поднимают сахар), если более 5 грамм - не брать.
• После термической обработки у многих продуктов сильно вырастает ГИ, и они уже переходят в категорию запрещённых - например, морковка - поэтому надо отдельно проверять по таблицам такие продукты.

Исключения: иногда летом трудно удержаться, чтобы не съесть горсть ягод или немного фруктов, например, черники, земляники, черешни и т.д. Важно есть днём, а не на ночь, и небольшую порцию, чтобы успеть скомпенсировать до сна. Лучше сразу отложить и взвесить небольшую порцию, тогда есть шанс съесть немного и правильно скомпенсировать.

Дополнительные материалы для изучения: https://nikharlov.com/pitanie/samaya-poleznaya-eda-paleo-rejting-biologicheskoj-tsennosti-edy/

Наше примерное меню

Цель - получить на выходе до 30-50 грамм углеводов (желательно меньше) в день. Мы стараемся поменьше времени уделять готовке, поэтому все блюда - простые и требуют минимум времени для приготовления.

Завтрак

Мы всегда едим на завтрак одно и то же, потому что это помогает добиться хорошей компенсации и не надо каждый раз придумывать меню. Так как есть разнообразие продуктов, то завтрак не приедается. Мы всегда на завтрак едим

• Жареные колбаски + яйца взбитые в омлет с чёрным перцем.
• Помидоры
• Огурцы
• Болгарский перец
• Листовой салат
• Салат айсберг
• Петрушка
• Укроп
• Всё полито оливковым маслом
• Кофе

По итогу получается примерно 12 грамм углеводов.

Обед

Обед обычно берётся в столовке, поэтому выбор невелик

• Куриное филе (шашлык, в сыре с помидорами, с шампиньонами, маслинами)
• Говядина (рулетик)
• Свинина в сыре
• Язык
• Овощной салат
• Брокколи

Ужин

Ужин мы обычно готовим дома на два-три дня. Времени тратится минимум за счёт духовки или тушения.

• Мясная нарезка (колбаса, ветчина, сыровяленое мясо и т.д.)
• Сырная тарелка
• Салат греческий: зелёный салат, огурцы, помидоры, фета, маслины, перец с оливковым маслом и чёрным перцем
• Салат с рукколой: руккола, огурцы, помидоры, маслины, авокадо с оливковым маслом и чёрным перцем, семечки тыквы
• Салат "Тбилисури": айсберг, лук, огурцы, помидоры черри, кинза, соус из майонеза, муки грецкого ореха, чёрного перца
• Кабачки кружочками под слайсами помидоров, кинзой и сулугуни в духовке
• Куриные бедрышки/ножки со специями под слайсами помидоров и сыра в духовке
• Печень тушёная
• Курица тушёная с помидорами и шпинатом
• Митболы (мясные котлетки) под кружочками из кабачка
• Шампиньоны с майонезом, чесноком и черным перцем
• Курица тушёная с карри и сливками
• Орешки
• Колбаски запеченые с овощами, сыром и грибами в горшочке
• Колбаски запеченые с кабачками, кабачковой икрой, помидорами и сыром в горшочке
• Консервы с рыбой: например, шпроты
• Слабосолёная форель
• Стейк из сёмги с брокколи, запечённые в духовке

Сочетания продуктов

В каждый приём пищи мы добавляем оливковое или сливочное масло. Это позволяет добавить жиров в рацион и уменьшить скорость усвоения углеводов из пищи.

Режим питания

• Питаться надо сытно. При приёме пищи не надо себя ограничивать, разрешённых продуктов можно есть столько, сколько хочется (за исключением, пожалуй, орехов, с которыми легко перебрать);
• Обязательно включать в рацион, даже в каждый приём пищи жирные продукты, например, всегда поливать овощи оливковым маслом или добавлять сливочное. Это также снизит скорость усвоения углеводов;
• Обязательно надо пить воду по жажде. Без воды и инсулин действует хуже, и организму может не хватать для полноценного усвоения пищи;
• Питаться желательно регулярно, примерно в одно и тоже время;
• Нельзя есть на ночь (за три-четыре часа до сна). Надо, чтобы отработал инсулин и усвоились в том числе и белки. Это помогает нам выйти на идеальный сахар ночью, что очень важно, так как ночь вносит огромный вклад в результирующий средний уровень сахара;
• Питаться надо, желательно, редко, так, чтобы и еда, и болюсный инсулин, введённый на приём пищи, заканчивали свою работу к следующему приёму пищи. Но если известно, насколько поднимает перекус, то можно скомпенсировать и перекусить, главное, чтобы перекус был низкоуглеводный или с известной компенсацией;
• Питаться стоит редко в том числе и потому, что организму требуется время для подготовки веществ, способствующих перевариванию (желчи, ферментов и т.д.). И наоборот - если питаться часто, то организм не сможет нормально усваивать поступающую еду.
• Измеряя сахар перед едой и после окончания действия инсулина, мы получаем данные о правильности дозы для компенсации;
• Мы получаем исторические данные, которые можно использовать для корректировки компенсации, причём при одинаковых продуктах и порциях нам не обязательно знать точное количество углеводов, мы можем за несколько итераций прийти к желаемой компенсации;

Аргументы против низко-углеводной диеты с опровержениями

Почему-то для обычных здоровых людей все в один голос рекомендуют снизить потребление сахара, мучного, крахмала и т.д. и рекомендуют есть больше свежих овощей, зелени, рыбы, оливкового масла. Но как только речь заходит про диабет, срабатывает какой-то переключатель и риторика меняется - мол, диабетику ни в коем случае не надо придерживаться диеты и надо обязательно есть картошку, макарошки, хлеб, сладости. Особенно детям. Мол, главное, правильно компенсировать. Рассмотрим основные аргументы против низко-углеводной диеты.

На низко-углеводной диете не хватает витаминов и микроэлементов?

На низко-углеводной диете ограничивается потребление только углеводов. Все нужные витамины, минералы, аминокислоты, клетчатку и т.д. можно и нужно получить при низко-углеводной диете. Низко-углеводная диета включает в себя субпродукты, свежие овощи, зелень, орехи, сыр, мясо, рыбу, яйца, растительные масла, в которых есть всё, что нужно организму человека. Даже на более строгих диетах типа "карнивор", при включении субпродуктов (печень, сердце и т.д.) обеспечивается требуемое человеку количество витаминов и микроэлементов (т.н. "эскимосский парадокс"). Опять же, те, кто опасаются нехватки витаминов и минералов, для подстраховки могут принимать любой мультивитаминный комплекс в виде добавки к пище. Также можно порекомендовать принимать клетчатку в виде отдельной добавки для улучшения пищеварения при резком переходе (в дальнейшем можно обходиться без неё).

Отсутствие углеводов на низко-углеводной диете приводит к патологическим состояниям?

На низко-углеводной диете углеводы не исключаются полностью. Углеводы присутствуют, но в ограниченных количествах, и получаются в основном из овощей, зелени, орехов и т.д. Так же организм умеет производить глюкозу сам из белка. Параметр, по которому можно понять, хватает углеводов или нет, доступен каждому диабетику и называется он - уровень сахара в крови. Если уровень сахара в крови в норме - значит углеводов хватает. Организм подстраивает чувствительность к инсулину в очень широких пределах. Если в крови есть уровень базального инсулина, то организм обязательно возьмёт для себя нужные углеводы. Это хорошо видно, например, при аэробных нагрузках, когда сахар начинает резко падать. Разве низко-углеводной диета в этом случае запрещает есть глюкозу? Конечно же нет. При низко-углеводной диете целью является именно поддержание уровня сахара в норме и без скачков, а не сами цифры углеводов в день.

На низко-углеводной диете страдают печень и почки из-за белка и жира?

На низко-углеводной диете количество белка должно оставаться таким же, как и при "обычной" диете, либо немного его превышать. Количество белка, нужного организму на низко-углеводной диете практически не меняется. Все соображения, которые требуется принимать во внимание, действуют и на низко-углеводной диете: детям, беременным, людям с повышенной нагрузкой - нужно больше белка и т.д.

То, что повышенный уровень белка отрицательно влияет на почки, справедливо только в пред-диализном и диализном состояниях, когда почки уже почти отказали. Отказ почек - это одно из осложнений диабета, к которому как раз и приводят высокие сахара и скачки сахара. Избыток белка в пище к этому не приводит.

Тоже самое можно сказать про жир. Жир сам по себе абсолютно необходим организму.

Низко-углеводная диета - это диета для похудения, а не для диабетика?

Низко-углеводная диета может быть очень калорийной диетой, если специально не ставить себе цель уменьшить калории. На низко-углеводной диете скорее даже можно перебрать калорий. На низко-углеводной диете не надо голодать - наоборот, рекомендуется есть до ощущения сытости. Много продуктов на низко-углеводной диете - высококалорийные и легко обеспечивают потребности организма, например, детей, или людей, которые занимаются тяжёлым физическим трудом.

Низко-углеводная диета не подходит детям?

Суммируя все аргументы выше, можно сделать вывод, что низко-углеводная диета с лихвой покрывает все потребности детского растущего организма. Также эта диета часто специально используется при различного рода неврологических заболеваниях у детей. Однако, для детей необходимо:

• Более тщательно следить, хватает ли организму воды, нет ли обезвоживания. Ребёнку следует регулярно предлагать воду
• Использовать витаминно-минеральные добавки к пище

Низко-углеводная диета - это сложно?

Да, отказаться от углеводов - это сложно. И дело тут в том, что углеводы являются своеобразным "наркотиком". Организм выбрасывает в кровь "гормоны радости" в ответ на съеденные углеводы, таким образом создавая сильнейшую психологическую зависимость. Попробуйте поймать себя после сытного приёма пищи на мысли: "Чего бы такого сладенького ещё съесть?" Про "заедание" углеводами проблем также слышали, наверное, все.Также у диабетиков часто нарушается выработка инкретинов, специальных гормонов, которые выбрасываются в кровь в ответ на съеденную пищу и отвечают, в том числе, за чувство сытости, что также может оказывать своё влияние на тягу к сладкому. Есть исследования про использование ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 при терапии сахарного диабета, но, к сожалению, это рецептурные препараты и здесь мы не будем обсуждать их использование.Наши рекомендации, скорее всего, будут дилетантскими с психологической точки зрения, то тем не менее:

• Не следует делать себе поблажек и пытаться есть сладенькое "изредка". Тут как и с любым наркотиком очень высокий шанс сорваться и уйти в крутое пике. Лучше отказаться от настоящих сладостей совсем.
• Многие используют сахарозаменители. Если у вас получается их использовать без срывов на настоящие углеводы - хорошо. Так как выброса эндорфинов не происходит, то, скорее всего, зависимость не поддерживается. Есть много сайтов в интернете - ищите кето-сладости, кето-рецепты
• Совсем отказаться от сладкого. Так как зависимость психологическая, то она постепенно сходит на нет, и чем дальше, тем меньше хочется сладкого. Чтобы дополнительно себя стимулировать, можно выбрать какую-нибудь цель и отказаться от сладкого ради неё. Например, пообещать себе подарок на Новый Год в награду за отказ от сладкого.
• Диабетик должен чувствовать поддержку остальных членов семьи. В доме не должно быть высоко- и быстро-углеводных продуктов (кроме, разумеется, глюкозы и сока для купирования гипогликемии). Вся семья должна придерживаться низко-углеводной диеты, чтобы поддерживать диабетика.

На низко-углеводной диете появляются кетоны в моче и растёт холестерин!

Это действительно так. И это очень хорошо.

Кетоны являются дополнительным источником энергии вместо глюкозы, в том числе и для мозга. Таким образом, это своеобразная защита от гипогликемий при низком сахара. Это установленный факт, что люди не испытывают гипогликемию при низком сахаре при достаточном наличии кетонов в крови. Но надо сделать замечание, что это всё справедливо при нормальных сахарах. На высоких сахарах кетоны в моче уже являются признаком того, что организму не хватает инсулина.

Надо различать два понятия:

• Кетоз - наличие кетонов при низких сахарах. Это хорошо и является лишь признаком использования жиров.
• Кетоацидоз - появление кетонов при высоких сахарах. Это плохо и является признаком нехватки инсулина и обезвоживания.

Давно так же развенчаны мифы про высокий холестерин. Сейчас современная медицина высокий холестерин в отрыве от других факторов не рассматривает как риск заболеваний.

Что же такое холестерин? Холестерин - это транспортный состав для использования жиров. Если провести аналогию, то наши сосуды - это железнодорожные пути, а холестерин - это пузатенькие вагончики, которые возят топливо. Раз организм начал активно использовать жиры как источник питания, то и количество вагончиков, чтобы их возить туда-сюда, будет увеличиваться и это правильно. Нет плохого или хорошего холестерина - один тип нужен, чтобы возить топливо, другой - чтобы забирать отходы - все выполняют свою функцию. Именно поэтому при низко-углеводной диете одновременно растут показания для всех типов холестерина.

Альтернативные диеты

Есть очень положительные отзывы про использование диеты АИП - аутоимунного протокола, но мы пока её не пробовали.

Биологически активные добавки к пище

Идея в том, чтобы увеличить чувствительность к инсулину (таким образом уменьшив дозы), улучшить липидный профиль и бороться со свободными радикалами. В интернете упоминается много бадов для диабетиков.Для себя мы выбрали и регулярно принимаем:

• Мультивитамины (мы берём для беременных, но используем 50% от дневной нормы для профилактики дефицитов)
• Витамин Д - большие дозировки
• Альфа-липолиевую кислоту (r-альфа липолиевую кислоту + биотин) + Масло примулы вечерней - увеличение чувствительности к инсулину
• Омега-3

После начала приёма, действительно, чувствительность к инсулину увеличилась и дозы инсулина уменьшились.

Идеальный сахар ночью

Это была самая первая цель, которую мы поставили. Ночь - это максимально продолжительный промежуток времени в течении суток без еды и инсулина. Именно поэтому идеальный сахар ночью закладывает огромную фору в среднее значение сахара.

Мы использовали следующие методы:

• Не есть на ночь (за два часа до сна). Это позволяет закончить действие болюсному инсулину до момента отхода ко сну и принять верное решение о скалывании лишнего инсулина или приёме глюкозы;
• Если хочется поесть перед сном - надо попить воды :) После стакана-двух воды есть хочется значительно меньше. Также, часто голод на самом деле является жаждой;
• Скалывание небольших превышений сахара как непосредственно перед сном, так и ночью (в начале может помочь будильник, особенно после плотного позднего ужина, пока ещё не установлен режим);
• Наличие системы непрерывного мониторинга глюкозы (у нас Dexcom G5) с настроенной нотификацией на высокий и низкий уровень сахара;
• Правильно подобранный базальный инсулин;

Подбор базального инсулина

При правильно подобранном базальном инсулине сахар не должен расти или падать при условии покоя, отсутствия инсулина и пищи на борту.

Если мы не ели на ночь, то сахар ночью является довольно хорошим показателем правильно подобранного базального инсулина - если ночью сахар растёт, значит надо увеличивать дозу базального, если падает - то уменьшать.

Обычно базальный инсулин типа лантуса обладает замедленным и накопительным эффектом - результат изменения дозы виден только через день или несколько дней. Поэтому изменять уровень базального надо постепенно и небольшими итерациями, наблюдая за изменением тренда сахара ночью.

Есть также эффект утренней зари - когда во второй половине ночи сахар начинает расти. У нас этот эффект не слишком выражен, поэтому специально мы с ним не боремся - просто стараемся не есть на ночь, вводить длинный инсулин вечером и ставить нотификацию на уровень сахара выше 6.

Использование глюкометра

Глюкометры бывают откалиброванные по цельной крови и по плазме. В основном, все глюкометры откалиброваны по плазме, но, например, Сателлит-экспресс откалиброван по цельной крови. Показания глюкометра Сателлит-экспресс надо умножать на 1.12 (увеличивать на 12%), чтобы они соответствовали показаниям глюкометра, откалиброванного по плазме.

Почти все источники в интернет, лаборатории дают значения и нормы для плазмы крови, если не указано обратное.

У нас с этим был связан неприятный случай. Когда мы перешли на глюкометр Сателлит-экспресс, то не учли, что он откалиброван по цельной крови. Получилось, что по нашей статистике, гликированный гемоглобин должен был быть 5.5%, но лаборатория показала 5.9%. Конечно же, мы расстроились, начали искать причину и в результате это, конечно, выяснилось. После этого мы перешли на глюкометры Bionime GS100, который откалиброван по плазме крови.

Не все глюкометры одинаково полезны. Многие дешёвые глюкометры сильно занижают показания. Мы пробовали сравнить результаты, например, глюкометра Х - по сравнению с Bionime на контрольном растворе в двух измерениях подряд он показал одинаковые результаты, но на 1ммоль/л ниже, чем Bionime. Поэтому мы остановились на Bionime, у которого на вкладыше к тест полоскам есть данные по точности - при 5.4 - точность 0.11 и при 7.0 - точность в 0.12 ммоль/л.

Очень важно, чтобы палец перед измерением был чистый и не влажный. По нашему опыту, грязный палец даёт плюс от 0.5 до 1.5 ммоль/л к показанию глюкометра, влажный палец - большой минус (глюкометр может даже показать гипогликемию). Даже если не получается почистить палец влажной салфеткой, можно просто потереть его о чистое место на одежде. Заодно в пальце увеличится кровообращение, и можно будет получить каплю крови даже из небольшого прокола.

Если результат измерения вас сильно удивил в любую сторону - не ленитесь и перемеряйте из пальца другой руки, тщательно почистив палец влажной салфеткой. Лучше сделать лишний прокол, чем компенсировать несуществующий высокий сахар или несуществующую гипогликемию.

Использование шприц-ручки

Мы используем шприц-ручку, сделанную Борисом Хомченко (большое ему спасибо!) с возможностью введения доз от 0.1 ед. Это позволяет скалывать небольшие сахара, особенно вечером перед сном для достижения идеального сахара ночью. Также после окончания действия болюсного инсулина необходимо скалывать белок и оставшиеся сахара. Также, думаю, эта ручка подойдёт для детей, которым обычно нужны меньшие и более точные дозы инсулина. Мы не пробовали, но не исключаю также варианта использования разведённого инсулина.

• Перед едой надо делать задержку, чтобы инсулин начал действовать- для ультракороткого инсулина это могут быть 5-15 минут;
• Примерно после 1.5-2 часов надо делать дополнительное введение инсулина для компенсации белка ;
• При низких дозах очень большое значение имеет “прайминг”, когда выпускается немного инсулина непосредственно перед введением. Необходимо всегда его выполнять и перед уколом дожидаться, пока инсулин не прекратит выходить. Это очень важно, так как при маленьких дозах, меньших 0.5 единиц, этот лишний инсулин может дать большую погрешность ;
• Необходимо выдерживать время перед тем, как доставать иглу из кожи, чтобы инсулин закончил выходить, так как поршень довольно инертный и не сразу подаёт весь инсулин ;
• Мы также стараемся вынимать иглу медленно, так как не раз замечали капельку инсулина на кончике иглы, после того, как иглу быстро выдернули;
• Используя данные предыдущего дня, мы корректируем дозы инсулина в текущий день;
• Мы каждый день утром меняем иглу в шприц-ручке и ланцет. Менять после каждого укола - слишком муторно. Раньше мы меняли реже, но заметили гораздо более стабильное действие инсулина после того, как перешли на регулярную замену иголок. Видимо, игла может забиваться, и тогда инсулин плохо поступает, и игла может тупиться, что приводит к нестабильному вводу инсулина и синякам.

Система непрерывного мониторинга глюкозы в крови

Выделю жирным и подчеркну: Если у вас ещё нет системы непрерывного мониторинга глюкозы, то её надо приобрести в первую очередь. Это должен быть самый главный приоритет для диабетика.

Мы используем Dexcom G5. Сенсоры живут по 2 недели, после чего начинают сильно шуметь и врать, поэтому мы просто меняем сенсор каждые две недели, хоть это и получается довольно накладно для бюджета :( Программу используем xDrip. В неё же заносим показания глюкометра и введённые дозы инсулина, чтобы понимать разницу между показаниями глюкометра и сенсора и знать, сколько инсулина ещё осталось на борту.

Важно! - отказываться от глюкометра с появлением мониторинга нельзя! Показания мониторинга, во-первых, запаздывают на 15 минут, а во-вторых часто глючат. Поэтому перед тем, как колоть инсулин, лучше проверить ск по глюкометру - он показывает текущее значение сахара и более точный. Как минимум, надо всегда носить с собой глюкометр и тест полоски, на случай отказа мониторинга.

Занятия спортом

У нас это бег, бадминтон, аэробика. Занятия спортом необходимы, чтобы уменьшить количество жира и нарастить мышцы, таким образом увеличить чувствительность к инсулину. Наверное, правильнее было бы ещё включить силовые упражнения.

При занятиях спортом, бывает, сахар сильно падает, поэтому для нас обязателен приём глюкозы в течении всего занятия по показаниям от сенсора непрерывного мониторинга. При этом надо помнить, что показания сенсора могут запаздывать на 15 минут и надо предполагать уровень сахара исходя из текущего тренда. К примеру, если xDrip показывает тренд -0.3 - это может означать, что в настоящий момент сахар уже на 0.9 ниже, чем в программе. Глюкозу лучше принимать заранее, так как она также усваивается не мгновенно (и запивая небольшим количеством воды для более быстрого усваивания).

Принятая глюкоза также отмечается в программе xDrip и эти исторические данные учитываются при следующих тренировках.

Дневник и исторические данные

Мы вели дневник на протяжении нескольких недель. Это позволило выяснить, насколько 1 ед инсулина снижает сахар и насколько сахар повышается после углеводов в зависимости от времени дня. После формирования режима питания мы дневник забросили. Однако мы активно используем программу xDrip и исторические данные. В xDrip считываются показания сенсора системы непрерывного мониторинга глюкозы, а также есть возможность заносить показания глюкометра и количество съеденных углеводов.

В программе мы вводим:

• Введённый инсулин;
• Измеренные показания глюкометра ;
• Принятую глюкозу в виде таблеток (еду мы не вводим) ;

Мы не вводим углеводы из еды, так как не всегда удаётся их правильно рассчитать, вместо этого мы делаем ставку на:

• Повторяемость порций ;
• Регулярность питания ;
• Сбор и использование исторических данных ;
• Скалывание сахара ;

На практике это значит, что, например, перед очередным завтраком мы смотрим, сколько единиц инсулина было на завтрак вчера, какой по итогу получился сахар, и соответственно корректируем дозу инсулина и время его введения. Аналогично потом поступаем и с дозой инсулина на белок, дозой на обед и т.д.

В программе xDrip мы также задали параметры:

• Уровень целевого сахара (сейчас это 4.9) ;
• Длительность действия инсулина (подобранный исходя из исторических данных), у нас 2.1 часа ;
• Количество грамм углеводов, которое покрывает 1 ед. инсулина ;

Исходя из этих данных программа xDrip рассчитывает, сколько осталось инсулина на борту, пик его действия и тренд без учёта углеводов.

Тактика скалывания сахаров

Бывает, что не удается полностью скомпенсировать приём пищи, например, из-за растущего сахара на белок, или обеда в кафе. В таком случае мы вводим дополнительный инсулин, учитывая текущий уровень сахара и количество инсулина на борту.

Скалывать надо постоянно, пока сахар не станет нормальным! Это должна быть ваша мантра - "Померять и доколоть", пока сахар не станет нормальным. В начале, пока вы не настроили дозы инсулина на приёмы пищи, это очень важно для поддержания нормальных сахаров.

Для простоты сначала можно считать, что через 1.5 часа на борту осталось уже только половина ультра-короткого инсулина. Через 3 часа его уже не осталось совсем. Если у вас стоит мониторинг, вы сами можете посмотреть, когда ваш сахар перестаёт падать после укола и высчитать для себя это время. Поэтому через 3 часа можно и нужно докалывать смело. Раньше тоже можно докалывать, но надо знать, сколько инсулина осталось на борту, чтобы высчитать дозу.

Также можно докалывать, если вы явно видите по мониторингу, что после еды сахар начал расти совсем не так, как вы ожидали.

Для педантичных: например, мы знаем, что днём 1 ед. инсулина уменьшает сахар на 2.1 ммоль/л. Сейчас у нас уровень 6.1 и на борту осталось всего 0.18 ед. инсулина (по программе xDrip). 0.18 оставшихся единиц уменьшат сахар до 6.1 - 0.18х2.1 = 5.6, значит нам надо доколоть ещё 0.3 ед, если у нас целевой сахар 5 (зная, когда был приём пищи, можно доколоть и больше, учитывая предполагаемые углеводы и белок). Через час можно повторить замер и опять доколоть, если потребуется. И так скалывать можно каждый час, после того, как закончилось действие болюсного инсулина, пока не будет достигнут целевой уровень.

На следующий день дополнительный инсулин можно попробовать сразу учесть, или проанализировать, почему он потребовался и устранить причину.

xDrip имеет функцию расчета оставшегося инсулина на борту, учитывая ранее введенные дозы, и функцию расчёта необходимого инсулина для достижения целевого уровня. Программу можно поставить и использовать для этого даже если нет мониторинга (нужен телефон Android).

Осторожно: гипогликемия

В нашем случае сахар резко падает:

• При выходе на улицу после работы ;
• При прогулках и беге (особенно в холодную погоду) ;
• После душа (с горячей водой) ;
• При занятиях спортом ;
• Если быстро попасть с жары в прохладное помещение или в прохладный душ ;
• При плавании ;

Мы научились отслеживать симптомы гипогликемии, в нашем случае это голод, паническая атака, дрожание рук.

На случай гипогликемии мы всегда с собой носим сок и глюкозу. Также я ношу 40% раствор глюкозы и одноразовые шприцы. Я планирую купить гликоген, к сожалению, его нет в продаже в нашем регионе.

При гипогликемии мы принимаем глюкозу; если сахар очень низкий или быстро падает - сок. Тут важно понять, что пара часов высокого сахара лучше, чем гипогликемическая кома, поэтому при любом подозрении на гипогликемию надо сразу померять сахар и выпить сок.

Если ситуация позволяет (нет инсулина на борту, сахар падает не быстро, и причин падать дальше нет), то можно съесть рассчитанное количество глюкозы, чтобы поднять сахар. Например: ночью после сигнала тревоги от сенсора, во время тренировки и т.д. Для этого надо знать, на сколько поднимается сахар от углеводов. У нас, например, 5 грамм глюкозы поднимает сахар на 1.

Мы стараемся предугадать эти ситуации и заранее предупредить их, например, принимать глюкозу перед прогулкой и во время занятий спортом, не ложиться спать, когда много инсулина на борту, и т.д.

Осторожно: гипергликемия

В нашем случае сахар плохо сбивается:

• При обезвоживании ;
• На жаре ;
• Если инсулин помутнел (полимеризовался) ;
• При длительной неподвижности (в офисе на работе, в машине) ;

Мы стараемся всё время пить побольше воды, особенно во время спорта и на жаре. Вода особенно важна при высоком сахаре, так как при сахаре >7-8 организм начинает выводить её с мочой, таким образом обезвоживая организм. Поэтому если сахар выше целевого, воду надо пить постоянно и больше обычного.

Мы стараемся поддерживать прохладу в офисе, машине, дома кондиционером и вентилятором.

На жаре введённый инсулин действует особенно плохо, предположительно из-за высокой температуры, в том числе и тела. Мы пока не нашли адекватного решения, кроме как убрать сам фактор жары - попасть в место с кондиционером, залезть в бассейн или море.

Помутневший инсулин мы сразу меняем, также стараемся заменять инсулин регулярно, так как при наших маленьких дозах не получается его израсходовать вовремя.

Если при длительной работе в офисе уровень сахара не падает, то решением может быть небольшая прогулка, желательно на свежем прохладном воздухе (возможно, также будут работать физические упражнения).

Другие факторы, влияющие на чувствительность к инсулину

При изменении чувствительности к инсулину важно также корректировать уровень базального инсулина

• При воспалительных процессах, простуде требуется больше инсулина ;
• День цикла влияет на чувствительность к инсулину ;
• При восстановлении после тяжёлых физических нагрузок чувствительность к инсулину повышается ;

Принятие диабета

При правильной компенсации диабетик ничем не отличается от обычного человека. Опять же, есть и гораздо более тяжёлые и проблемные заболевания, инвалидности.

Сейчас диабет - это не приговор, так как с появлением инсулинов, ручек, систем непрерывного мониторинга, помп и так далее качество жизни очень улучшилось по сравнению с тем, что было даже 50 лет назад.

Вполне вероятно, что наука и прогресс в конце концов полностью победят диабет.

Важно принять диабет и не бояться, что знакомые или незнакомые люди об этом узнают. Иначе в попытке скрыть диабет можно пропустить компенсацию или измерение сахара.

Итак:

• Не стесняться датчика системы непрерывного мониторинга глюкозы;
• Уметь спокойно объяснить про диабет, поддержать беседу и ответить на все вопросы. Диабет ничем не хуже проблем с давлением, которые обсуждают бабушки ;)
• В ответ на предложение быстро- и высоко- углеводной пищи спокойно отказать, указав причиной диабет ;
• В любом общественном месте не прячась мерять сахар: очереди, транспорте, кино, ресторане за столиком и так далее;
• В критической ситуации заставить ждать очередь, остановиться на аварийке в середине полосы чтобы померять сахар, попросить помощи;
• В любом общественном месте не прячась вводить инсулин: очереди, транспорте, кино, ресторане за столиком и т.д. Надо не стыдиться расстегнуть рубашку. При закрытой одежде инсулин можно вводить через ткань (если уж совсем нельзя поднять одежду - но только не через карманы);
• Носить видимый опознавательный знак "диабет" и инструкцию, что делать, если владелец потерял сознание;
• Близким и коллегам знать методику оказания первой помощи диабетику;

Послесловие

Выскажу мысль, что если у диабетика хорошо компенсирован сахар, то у него здоровье гораздо лучше, чем у не-диабетика с "обычной" диетой.

Всем хороших и ровных сахаров!

P.S. Прошло уже больше года - жена успела забеременеть и родить здорового малыша, проблем со здоровьем нет, сахар под контролем, гликированный меньше 5%. Можно сделать вывод, что наши подходы по компенсации диабета работают :)