К сожалению, в современной гинекологической практике изучению спаечного процесса на фоне ВЗОМТ уделено непростительно мало внимания. И это большой практический пробел: на фоне высокой распространённости воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы постинфекционные спайки в отсутствие общепринятых рутинных мер профилактики неспешно приняли масштабы настоящей эпидемии — они формируются у 60–93% пациенток после любого хирургического вмешательства на органах брюшной полости и малого таза1 . И если проблема предупреждения послеоперационных спаек имеет простое, хотя и необъяснимо редко используемое решение (противоспаечные барьеры, вводимые интраоперационно), то в отношении спаечного процесса инфекционного генеза профилактические решения пока неочевидны. А между тем уже сегодня работающие решения есть, и совсем недавно они получили признание со стороны чрезвычайно критично настроенной структуры — Всемирной организации здравоохранения
П о данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируют почти 500 млн новых случаев ВЗОМТ, обусловленных ИППП3 (при общей численности населения Земли 7,3 млрд человек). И это лишь диагностированные случаи, поэтому о реальной заболеваемости ВЗОМТ остётся только догадываться. К тому же в структуре воспалительных заболеваний женской половой системы всё большее этиологическое значение приобретают ассоциации условно-патогенных микроорганизмов — и это ещё одна причина неточности мировой статистики. При этом, даже если не учитывать прямую опасность тазового воспаления для жизни женщины, нерадостны также последствия ВЗОМТ. Восходящая генитальная инфекция — наиболее значимая причина инфертильности, эктопической беременности и невынашивания гестации вследствие воспалительных заболеваний придатков матки; к тому же ВЗОМТ отличает высокая частота рецидивирования4 . Как правило, бесплодие у таких пациенток обусловлено формированием именно постинфекционных спаек. В нашей стране проблема ВЗОМТ звучит особенно громко, поскольку она неразрывно связана с другой проблемой — по-прежнему высокой распространённостью методики хирургического аборта в варианте «дилатация и кюретаж». Этот метод регулирования рождаемости, противоестественный по своей сути, ломает все противоинфекционные барьеры организма, данные женщине природой (В.Е. Радзинский), и чрезвычайно способствует восходящему инфицированию верхних половых путей. Повышает частоту и вероятность хронизации ВЗОМТ также необоснованное назначение антибиотиков5 , в том числе в программах подготовки к прерыванию беременности. Индуцировать спаечный процесс может и оперативное лечение, в том числе внематочной беременности6,7. Спайки имеют смысл? Особенности строения репродуктивных органов женщины (связь брюшной полости с внешней средой) открывают для инфектов широкие возможности по распространению вверх вплоть до брюшины, которая чрезвычайно «трепетно» относится к вопросам собственной стерильности. При малейших признаках агрессивного воздействия на мезотелий (однослойный эпителий, выстилающий брюшину, который легко травмируется и гибнет) организм немедленно в режиме «пожарной тревоги» запускает каскад провоспалительных реакций, и перитонеум, помимо всего прочего, отграничивает «поле боя» универсальным физиологическим способом — формированием спаек, то есть тонких соединительнотканных структур, фиксирующих прилегающие друг к другу участки брюшины. Формирующие соединительные тяжи не только выполняют роль барьера, но и служат опорой для клеток иммунной системы, а также укрывают область повреждённого мезотелия, создавая условия для его репарации. Важно понимать, что это вполне физиологическая реакция, которая по мере победы над инфектами должна самостоятельно завершаться, а возведённые отграничивающие барьеры — рассасываться. Однако происходит это далеко не всегда. Спаечный процесс в малом тазу — это цена адаптации организма к агрессивному раздражителю, сила воздействия которого такова, что нормальные
[ При агрессивном воздействии на мезотелий организм немедленно запускает каскад провоспалительных реакций, а перитонеум отграничивает «поле боя» универсальным способом — формированием спаек. ]
А кому сейчас легко?
Следует признать, что данные литературы о причинах развития спаечного процесса и его профилактике довольно противоречивы. Трудности в изучении спаек обусловлены прежде всего следующими нюансами. • Интерпретация полученных исследователями данных связана с отсутствием единой, универсальной, подходящей и удобной системы классификации. Действительно, балльные классификации, в том числе наиболее широко используемая классификация Дж. Хулки (Hulka J.F., 1982)8 , классификация Американского общества фертильности (American Fertility Society, AFS, 1988)9 и Рабочей группы по шкале спаек (Adhesion Scoring Group, 1994)10, несовершенны и не имеют прогностического значения для балльной оценки выраженности спаечного процесса. • Результаты, полученные в исследованиях у людей и у животных, несопоставимы, особенно с учётом единой строгой формы оценки данных. • Контролируемые клинические испытания по профилактике спаечного процесса проводить достаточно сложно, поскольку показания к повторной лапароскопии для оценки эффективности какой-либо изучаемой методики чрезвычайно ограниченны (например, бесплодие), что затрудняет подобную оценку. Показание «оценка эффективности профилактики спайкообразования» этически неприемлемо. • Результаты использования агентов для предотвращения формирования спаек оценить трудно по тем же причинам. В зависимости от этиологии спаечная болезнь включена в две нозологии МКБ-10: «Послеоперационные тазовые перитонеальные спайки» (N99.4) и «Тазовые перитонеальные спайки у женщин (постинфекционные)» (N73.6). * В настоящее время — Американское общество репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM)
