В эру пандемии COVID-19 многие задаются вопросом: насколько опасен длительный мучительный кашель?
Появились различные публикации, как врачи-пульмонологи отвечают на этот вопрос.
Действительно, кашель - это естественная реакция организма на раздражение гортани, трахеи и бронхов, которая направлена на очищение дыхательных путей от слизи, гноя, инородных тел, которые туда попадают. И в этом плане можно расценивать кашель как защитную реакцию организма.
Вместе с тем существуют ситуации, когда при чрезмерном надсадном кашле возникают жизнеугрожающие состояния.
Следует сразу сказать, что здесь речь не идет о смертельно опасных заболеваниях, таких как рак легких или туберкулез, которые сами по себе могут стать причиной смерти, и при которых кашель служит одним из симптомов.
Речь пойдёт о спонтанном пневмомедиастинуме!
Что же это такое?
Спонтанный пневмомедиастинум - это скопление воздуха в средостении. Средостение находится за грудиной в грудной клетке и представляет собой сердце, пищевод, трахею и бронхи, а также нервы и крупные сосуды.
Таким образом, органы средостения несут жизненно важную функцию, и любые патологические изменения, которые из затрагивают, могут нести определенную угрозу для жизни человека.
Что мы знаем о спонтанном пневмомедиастинуме?
Впервые данное состояние было описано в 1939 году у взрослых, однако встречается также и у детей (Gasser CR et al.).
По статистике, чаще всего пневмомедиастинум возникает у молодых худощавых мужчин (более 60%).
В трети случаев ситуация возникает на фоне полного благополучия. В 20 % случаев на фоне бронхиальной астмы. Пусковым механизмом служит сильный кашель (до 45% случаев), приступ удушья (49% случаев), попадание инородного тела в дыхательные пути (8%), рвота, инфекции верхних дыхательных путей. В некоторых публикациях указано, что пневмомедиастинум возникает также на фоне курения кальяна (Yasser A Alaska, Chaanoun Khadija). Можно предположить, что любители Вейпа также находятся в группе риска.
Осложнения спонтанного пневмомедиастинума
Кроме самого пневмомедиастинума примерно в 11 % случаев возникает пневмоторакс - попадание воздуха в плевральную полость. По ссылке Вы сможете прочитать в нашей статье, чем опасен пневмоторакс, и что самое грозное осложнение пневмоторакса - это напряженный пневмоторакс, который способен привести к смерти, если своевременно не оказать квалифицированную медицинскую помощь!
Некоторые авторы указывают, что спонтанный пневмомедиастинум может привести ещё к одному грозному смертельно опасному осложнению - тампонаде сердца (Emmet E. et al.).
Как образуется спонтанный пневмомедиастинум?
Механизмом развития спонтанного пневмомедиастинума является разрыв альвеол в легких, через которые воздух проникает между тканями в средостение (Эффект Маклина).
Кроме того, что воздух проникает в средостение, он распространяется дальше на шею и под кожу, вызывая набухание подкожной клетчатки и кожи, её отёк.
Шея становится толстая, складки сглаживаются. Если потрогать кожу, то можно ощутить под ней пузырики воздуха и характерный треск, как будто вы трогаете снег. Такой "воздушный отек" кожи называется подкожная эмфизема, а звук хрустящего снега - крепитацией!
Диагностика спонтанного пневмомедиастинума
Как мы уже упоминали, спонтанный пневмомедиастинум возникает в большинстве своем практически у здоровых людей на фоне сильного кашля, плача, рвоты, на фоне приступа бронхиальной астмы, при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. Иногда речь идет о физической нагрузке. Например, есть данные о возникновении заболевания у пауэрлифтера, а также при родах. Курение часто указывается как фактор риска. У пациентов с COVID-19 спонтанный пневмомедиастинум находят примерно в 6% случаев, что требует некоторой коррекции лечения (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2276348/).
Основные симптомы, которые возникают у пациентов со спонтанным пневмомедиастинумом - это боль в груди и шее (и/или горле), одышка, эмфизема кожи шеи и грудной стенки.
Если эмфизема распространяется выше по шее, то возможно изменение голоса, его охриплость, гнусавость, а также затруднение глотания.
Иногда при определении эмфиземы можно ощутить, как хруст "бьется" в такт с сердцем - симптом Хаммена!
Диагноз, как правило, подтверждается при рентгенограмме грудной клетки и шеи. В некоторых случаях необходимо сделать КТ.
Как мы уже говорили, пневмомедиастинум может стать причиной грозных осложнений со стороны органов средостения, в частности, со стороны сердца, а также заболевания сердца могут напоминать симптомы пневмомедиастинума, поэтому для постановки точного диагноза выполняют ЭКГ, а при необходимости - ЭХО-КГ.
Другое грозное заболевание, которое сопровождается пневмомедиастинум, это спонтанный разрыв пищевода - синдром Бурхаве. Также, как и спонтанный пневмомедиастинум, причиной разрыва пищевода может быть сильная рвота.
Чтобы исключить разрыв пищевода, требуется выполнить рентгеноскопию пищевода с бариевой взвесь.
И, наконец, фибробронхоскопия. Разрыв бронхов и трахеи происходит в редких случаях. Как правило, это тяжелая травма, например, при ДТП, или же падение с большой высоты, причем в момент удара голосовая щель должна быть сомкнута, тогда давление в бронхах будет максимальное.
Тем не менее, чтобы поставить точку в диагностическом поиске, исследование необходимо призвести.
Во время исследования последовательно осматриваются ткани над гортанью, и если есть сомнения, то необходим осмотр оториноларинголога, потому что при некоторых воспалительных заболеваниях на уровне глотки возможно распространение воспалительного процесса вниз по шее и в средостение.
Конечно, анализы крови и мочи необходимы, чтобы понять, имеется ли в организме воспаление или какие либо другие нарушения, а также для последующего динамического контроля.
Лечение
К счастью, в большинстве случаев спонтанный пневмомедиастинум разрешается без каких либо негативных последствий.
Основное лечение - это покой в условиях стационара, кислородотерапия, чтобы воздух быстрее рассосался, обезболивание.
Однако до 25 % пациентов требую лечения в условиях реанимации!
Отношение к антибиотикам спорное. Считается, что в большинстве случаев необходимости в антибиотиках нет.
Вместе с тем следует помнить, что если спонтанный пневмомедиастинум возник на фоне другого заболевания, то возможно присоединение инфекции с развитием гнойного медиастинита!
В свою очередь, гнойный медиастинит - это тяжелое заболевание с очень плохим прогнозом на выздоровление...
