Будет ли названо конкретное вещество, предположительно вызвавшее отравление Алексея Навального?
Драма, развернувшаяся в самолете над Сибирью, стала одним из самых громких событий уходящего августа. За скупыми сообщениями немецкой клиники Charite, куда поступил Алексей Навальный после 44 часов пребывания в омской БСМП №1, — медицинский детектив, сложная история, части которой еще предстоит связать воедино. Политических заявлений по поводу отравления опального политика было сделано немало. Я хочу предоставить слово экспертам-врачам. На мои вопросы ответили специалисты Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И.Мечникова (Санкт-Петербург) — заведующий кафедрой токсикологии, экстремальной и водолазной медицины Виктор Шилов и заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени Ваневского, президент Федерации анестезиологов и реаниматологов Константин Лебединский.
Можно ли утверждать, что Алексей Навальный был отравлен? Пока предположительно. Конкретное вещество, вызвавшее интоксикацию, до сих пор не нашли ни российские, ни немецкие врачи. В заявлении, распространенном ТАСС, главный токсиколог Омской области и Сибирского федерального округа Александр Сабаев утверждает: «При поступлении в стационар у Алексея Навального проводились исследования на широкий спектр наркотических, синтетических веществ, психодислептиков и лекарственных веществ, в том числе ингибиторов холинэстеразы. Результат отрицательный». Немецкая клиника констатирует: «Клинические данные указывают на отравление веществом из группы ингибиторов холинэстеразы. Конкретное вещество пока остается неизвестным, и начата серия дальнейших исследований».
В чем суть противоречия? «Российские врачи подошли к делу классически, — считает Константин Лебединский. — Если есть интоксикация, надо искать субстрат. Свободного отравляющего вещества, по-видимому, не нашли. Насколько я понял, немцы пошли по другому пути — они начали искать результаты токсического воздействия на организм. И проверили активность холинэстеразы в крови. Оказалось, что активность этого фермента подавлена, причем подавлена так, как это бывает в результате фармакологического воздействия».
Почему немецкие врачи проверяли активность холинэстеразы? С подавлением этого фермента связано действие многих отравляющих веществ. «Антихолинэстеразные яды — частичный аспект химического оружия. Среди них есть высокотоксичные вещества, которые раньше использовались, — отвечает Виктор Шилов. — К ним относятся и бытовые инсектициды — например, дихлофос, карбофос».
На чем основано отравляющее действие ингибиторов холинэстеразы? «Есть синапсы, места плотного контакта между клетками, где информация передается с помощью веществ-посредников. Один из таких медиаторов называется ацетилхолин, — рассказывает Константин Лебединский. — Там же, в синапсах, есть огромная белковая молекула – фермент холинэстераза, которая расщепляет ацетилхолин с помощью гидролиза. Если заблокировать активность холинэстеразы, концентрация ацетилхолина в синапсе начинает расти и взаимодействие клеток нарушается. Возникает холинергический криз с очень характерной клиникой – узкие зрачки, слюнотечение, брадикардия, психотические проявления». «Большинство отравляющих веществ, действие которых связано с подавлением активности холинэстеразы, способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и воздействовать на головной мозг», — предупреждает Виктор Шилов. «Судя по клинике, которую демонстрировал Навальный, можно предположить, что в этом случае было вещество, способное проникать через гематоэнцефалический барьер, — считает Лебединский. — Помните, он просит пресс-секретаря говорить с ним, чтобы сконцентрироваться на звуке голоса? Если бы это было вещество, которое не проникает через гематоэнцефалический барьер, он не кричал бы, у него не было бы психотической картины, за которой последовала кома».
Есть ли сомнения в точности диагноза немецких врачей на этой стадии? «Снижение активности холинэстеразы может произойти просто потому, что пациент находится в тяжелом состоянии, в лежачем положении, на искусственной вентиляции легких и у него вообще снижена активность значительной части ферментов, — говорит Виктор Шилов. — Выводы здесь не окончательные. Значительную ценность принесло бы изучение биопроб, первоначально взятых у Навального омскими врачами. Как я понял, у них хранятся дубликаты проб и они готовы предоставить их для дополнительных исследований. Непонятно, были ли в процессе передачи больного для транспортировки в Германию заданы вопросы, касающиеся объективной информации, которая могла бы подтвердить или опровергнуть данные о возможном отравлении».
Есть ли в России возможность исследовать активность холинэстеразы? «Современные лабораторные технологии позволяют найти конкретное вещество, даже если если его уже нет в организме в активном виде, — уверен Виктор Шилов. — В этом случае ищут метаболиты — результаты его преобразований в организме. Скоро на нашей кафедре будет защищаться диссертация по определению веществ по метаболитам. Известно, что в Омск приезжали консультанты из Москвы. В Москве уж точно есть лаборатории, которые могут это сделать. Они вполне способны найти если не само вещество, то его метаболиты и биологические следы. Для того, чтобы определить активность холинэстеразы, существуют относительно рутинные методы».
Российские врачи поставили свой диагноз — гипогликемическая кома, связанная с недостатком глюкозы в крови. Есть ли основания ему не доверять? «У меня нет оснований не доверять обследованию, которое было проведено в Омске», — говорит Виктор Шилов. Но что могло стать причиной гипогликемии? Возможно, отравление. «Гипогликемия — очень неспецифическая реакция, — считает Константин Лебединский. – Любое острое заболевание – тяжелый стресс для организма. Первая реакция на стресс – всегда гипергликемия. Потом наступает вторая фаза, падение уровня глюкозы в крови. Ничего удивительного, если взять анализ в этой фазе».
Будет ли найдено конкретное вещество, вызвавшее предположительное отравление? «Думаю, эту молекулу раскроют, — говорит Константин Лебединский. — Конечно, свободной фракции активного вещества там уже нет. Она вся связана или выведена. Но в связанном с ферментом виде это вещество там есть. Биологического материала, чтобы его обнаружить, вполне достаточно». «С течением времени даже метаболиты могут выйти из организма, — предупреждает Виктор Шилов. — Поэтому обнаружить вещество скорее всего можно в первых взятых пробах, которые есть в Омске».
Если конкретное вещество обнаружат, повлияет ли это на лечение пациента? На сайте клиники Charite говорится, что в качестве антидота Алексею Навальному сейчас дают атропин. «Это один из блокаторов тех рецепторов, на которые воздействует ацетилхолин», — рассказывает Константин Лебединский. «Атропин считается антидотом при отравлениях всеми антихолинэстеразными веществами, — говорит Виктор Шилов. — Но его надо вводить тогда, когда есть яд. Просто для изменения активности холинэстеразы это делать бессмысленно, потому что он с ней не взаимодействует. Особенность еще и в том, что он имеет предельную разовую дозу, которую в обычной клинической практике превышать нельзя. Есть атропиновые отравления, которые лечат препаратами из группы ингибиторов холинэстеразы. А в условиях, когда он применяется как антидот, эта доза, как правило, превышается».
Какие последствия предположительного отравления можно прогнозировать для пациента? «Там точно не было остановки кроовобращения, — говорит Константин Лебединский. – Поэтому постгипоксической энцефалопатии быть не должно. Выраженного отека мозга тоже не было, согласно томографии. Речь может идти только о том, вызовет ли первично-синаптическое повреждение необратимые изменения нейронов». «Тут, как говорят, надежда на Бога — смотря сколько коры головного мозга поражено, — считает Виктор Шилов. — Но если, как сообщают немецкие врачи, у пациента есть положительная динамика, то думаю, что все закончится нормально».
