Бесплодием принято считать отсутствие наступления беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без контрацепции.
По данным ВОЗ, частота бесплодия колеблется в широких пределах и не имеет тенденции к снижению.
Попробуем разобраться, какими причинами может быть обусловлено отсутствие желанной беременности.
Трубно-перитонеальный фактор бесплодия — непроходимость, функциональная несостоятельность или отсутствие маточных труб. Чаще всего такая ситуация бывает обусловлена спаечным процессом после воспалительных заболеваний, оперативных вмешательств, либо при выраженном эндометриозе.
Диагноз ставится после проверки проходимости маточных труб (ЭХО-ГСГ, метросальпингография, фертилоскопия) или при лапароскопии. Лапароскопия является лечебно-диагностическим методом, позволяет сразу устранить выявленные проблемы и восстановить нормальную анатомию органов малого таза. Тактика лечения при ТПФ определяется возрастом пациентки, состоянием яичников (уровни гормонов ФСГ, ЛГ, АМГ, данными УЗИ) и показателями спермограммы мужа. Если при УЗИ выявляются гидросальпинксы — растянутые трубы, заполненные жидкостью, на первом этапе всегда проводится лапароскопия, восстановление или удаление маточных труб.
Мужской фактор
Обследование мужчины начинается со сдачи спермограммы. Основными ее показателями являются количество сперматозоидов, их подвижность и морфологическое строение. Снижение этих показателей может быть обусловлено различными причинами. Для уточнения ситуации могут быть назначены такие анализы, как гормональный профиль, фрагментацияДНК сперматозоидов, ЭМИС спермы, кариотип, делеции У-хромосомы (АZF-фактор), мутации гена CFTR, УЗИ простаты и органов мошонки и др.
При азооспермии — отсутствии сперматозоидов в эякуляте, врачом-андрологом решается вопрос о целесообразности TEZA|MEZA — биопсии яичка или его придатка для получения сперматозоидов, или об использовании донорской спермы.
Эндокринное бесплодие — группа заболеваний, при которых отсутствие беременности связано с ановуляцией. Остановимся на наиболее часто встречающихся.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) включает в себя все или некоторые симптомы:
⁃ нерегулярный менструальный цикл или отсутствие самостоятельных менструаций
⁃ изменение соотношения половых гормонов ФСГ и ЛГ
⁃ гиперандрогения (повышение мужских половых гормонов)
⁃ избыточная масса тела
⁃ акне
⁃ гирсутизм (повышенное оволосение)
⁃ нарушение толерантности к глюкозе
⁃ увеличение объема яичников, множество фолликулов в них, отсутствие доминантного фолликула и признаков овуляции.
У пациенток молодого возраста при нормальных показателях спермограммы партнера после проверки проходимости маточных труб для достижения беременности бывает достаточным стимуляции овуляции и половой жизни или инсеминации (введения обработанной спермы в полость матки).
Если таким образом беременности достигнуть не удается, показано ЭКО.
Кроме того, для достижения беременности у пациенток с СПКЯ может быть проведена лапароскопия, электокаутеризация яичников — рассечение оболочки яичников. Посте таких операций у части пациенток восстанавливается собственная овуляция и может наступить самопроизвольная беременность, но по эффективности этот метод существенно уступает ЭКО.
Синдром преждевременного истощения яичников (СИЯ)
Как следует из названия, это состояние характеризуется снижением запаса яйцеклеток. Причинами СИЯ могут быть операции на яичниках, лучевая и химиотерапия онкологических заболеваний, прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатики). Нередко причину установить не удается. Пациентки могут жаловаться на нерегулярные менструации, приливы, перемену настроения и т. д. По УЗИ отмечается уменьшение размеров яичников и снижение/отсутствие в них фолликулов. При гормональном исследовании повышен уровень ФСГ, снижен АМГ.
В такой ситуации предпочтительным методом лечения является ЭКО. Если яйцеклетки в организме полностью отсутствуют, поможет использование донорских ооцитов.
Кроме того, при обследовании перед планированием беременности нужно контролировать гормоны щитовидной железы, пролактин, мужские половые гормоны и т. д.
Поздний репродуктивный возраст
Современный ритм жизни зачастую заставляет женщин откладывать рождение детей на потом. Возраст 36+ принято считать поздним репродуктивным, что связано со снижением количества яйцеклеток в организме и ухудшением их способности к оплодотворению. На сегодняшний день для женщин, решивших пока повременить с материнством, есть способы заранее позаботиться о возможности деторождения в будущем — криоконсервация эмбрионов или неоплодотворенных ооцитов.
Тем же, кто уже столкнулся с проблемой, не стоит затягивать, нужно как можно раньше начать обследование и лечение. Важно понимать, что новые яйцеклетки в течение жизни не появляются, а расходуется запас, полученный еще до рождения.
Маточный фактор
Очевидно, что состояние матки очень важно для зачатия и вынашивания беременности. В связи с этим стоит упомянуть о пороках развития матки (полное и неполное удвоение матки, внутриматочная перегородка), миоме матки, внутриматочной патологии (синехии полости матки, полип и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит).
Для оценки состояния полости матки проводится УЗИ в динамие, с оценкой кровотока в маточных артериях, по показаниям — гистероскопия и биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием.
При выявлении пороков развития или миомы матки вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально.
Иммунологические нарушения:
Антифосфолипидный синдром (АФС) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой в больших количествах антител к фосфолипидам – химическим структурам, из которых построены части клетки. Основная причина невынашивания при АФС - это повышение активности свертывающей системы крови. По этой причине происходит тромбоз сосудов хориона или плаценты, что ведет к прерыванию беременности. Для предотвращения развития нарушений со стороны свертывающей системы крови, еще до беременности назначают глюкокортикоиды в малых дозах (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред). Далее, когда женщина беременеет, она продолжает принимать эти препараты до послеродового периода. Только спустя две недели после родов эти препараты постепенно отменяют. Обязательно для коррекции свертывающей системы крови назначают кроворазжижающие препараты (Курантил, аспирин, фраксипарин, клексан). Лечение проводится под контролем показателей гемостазиограммы.
Антиспермальные антитела - это антитела к антигенам мембраны сперматозоидов. Они могут вырабатываться как у мужчин, так и у женщин, и определяться в крови, сперме, цервикальной слизи и других биологических жидкостях. Антитела обездвиживают сперматозоиды, препятствуя таким образом оплодотворению. Целью консервативного лечения является снижение титра антител для достижения беременности. Если таким образом добиться зачатия не удается, могут быть рекомендованы инсеминация и ЭКО.
Генетические нарушения
Особенности «упаковки» ДНК одного из супругов (аномалии структуры хромосом, изменения их количества) могут приводить к образованию генетически неполноценных эмбрионов. При наличии в семье или непосредственно у будущих родителей генетических заболеваний (гемофилия А, фенилкетонурия, миодистрофия Дюшена-Беккера и многие другие) высока вероятность рождения больных детей. Кроме того, считается, что до 30% случаев нарушения репродуктивной функции у мужчин может быть связано с генетическими нарушениями. Такие проблемы решает проведение цикла ЭКО с ПГД. При этом перед переносом эмбрионов в полость матки все они исследуются совместно с врачом молекулярным генетиком и переносятся только здоровые по исследуемым параметрам эмбрионы.
В заключении стоит отметить, что для выявления причин и определения тактики преодоления бесплодия необходимо тщательное обследование обоих супругов и взвешенный, индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Не бойтесь обратиться к врачу!
Автор: врач гинеколог-репродуктолог клиники "За Рождение" Волкова М.В.
