Смотровая Военврача

Подведение медицинских итогов года По идее, должно появиться и на канале Архэ в ВК.

Селедочная диета Заканчиваю пристраивать к делу материалы, оставшиеся от лекции про рыбов. Хотите расскажу, как выглядит селёдка с точки зрения клинических исследований? Не хотите? Ну тогда слушайте. Начнём не с альф, но с «омег». Понимаю, что этим уже все уши прожужжали, но мне тут в аптеке к моему кардиологическому набору попытались допродать «уникальные омеги, в правильной, природной пропорции, без их поддержки кардиопрепараты просто не сработают как нужно». Поинтересовался, почём великолепие, оказалось, что практически даром, 1200 на месяц. По роду деятельности я в курсе немножко, как непросто первостольникам, поэтому всегда стараюсь их поддержать,но на все эти приёмы с допродажами не ведусь. Поэтому поддерживаю разговор и уточняю, а не проще из еды омеги брать? Ой, ну что вы, отвечает первостольник, вы видели почём нынче лосось? А ещё растительные омеги нужны, а их тоже ещё найти надо, вот вы когда последний раз льняное масло ели? Никогда, честно признаюсь, и даже не планирую. Вот! Радостно взвивается первостольник, значит, у вас точно дефицит, вам точно надо, по вам прям видно. Не стал расстраивать человека рассказом о том, что там находят в этих биодобавках (прогоркшие масла в изобилии, например, причём ещё и ароматизаторами прикрытые). И о том, что обычная привычная атлантическая селёдка, во-первых, определённо вкуснее, во-вторых, не так накладна, в-третьих, в 100 г тушки – более 2 г ПНЖК, из которых омега-3 – 1,6 г, полторы суточных нормы, если, конечно, верить USDA. А норвежцы в ней вообще 0,1 г/100 г альфа-линоленовой ПНЖК нашли, которая чисто растительная. Так вот. Затейники-учёные и цельной селёдкой людей кормили в исследованиях. Видимо, пытались вырастить Клима Чугункина, но ещё Булгаков совершенно справедливо заметил, что одной рыбы маловато будет, нужно оперативное вмешательство. Шведы в 2016 году провели перекрестное рандомизированное исследование на 15 участниках 24–70 лет. Их случайным образом распределили на четыре недели диеты с селедкой или на эталонную диету с курицей и постной свининой, пять приемов пищи в неделю, за которыми следовали «вымывание» и другая группа вмешательства. Селедочная диета снизила уровень цитрата, изоцитрата, фумарата, гликолята, оксалата, агматина и метилгистидина в плазме и увеличила уровень аспарагина, орнитина, глутамина и глюкозамина. У мужчин ещё и уровень оксида азота в крови подскочил, а это фактор против гипертензии и за эрекцию. Причём все перечисленные метаболические эффекты не связаны с омега-3 ПНЖК, то есть селёдка прекрасна и без них, а с ними и подавно. Тут, конечно, мы можем пожурить (и пожурим) авторов за скромность выборки, из-за чего их публикацией нельзя бить по моське сторонников концепции «омеги – только из БАДов, потому что в рыбе только микропластик», а жаль. Но есть вторая работа. Норвежцы в 2021 году опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования детей дошкольного возраста. 232 ребёнка в возрасте 4–6 лет из 13 детских садов рандомизировали на две группы, причём эти прекрасные люди сначала прикинули статмощность и посчитали необходимый размер выборки. Одну группу не кормили вообще потчевали мясом (курица/баранина/говядина), вторых – рыбой (в основном атлантической сельдью) 3 раза в неделю в течение 16 недель, после чего проанализировали 86 биомаркеров везде, до чего дотянулись, в итоге выяснилось, что селёдочные дети были залиты «омегами» под завязку, вплоть до эритроцитов. И ещё на сдачу в волосах ртуть подросла, но это мелочи уже, потому что за пределы допустимого там было ещё подрастать и подрастать. При этом подскока маркеров воспаления не наблюдалось, признаков дефицита чего-либо тоже. В мясной группе был повыше ферритин, но и у рыбоедов его оказалось вполне достаточно. А ещё в 100 г атлантической селёдки 13,7 мкг витамина В12 при суточной потребности 2–3 мкг. И витамина D 2/3 суточной дозы. И много ещё чего. Если разложить селедку на составляющие и прикинуть, сколько это стоит по отдельности... а некоторые только так и покупают. Втридорога. Невнятную расчленёнку. Нафига, и главное - зачем?! (© BadComedian)

С праздником всех коллег!

После Зеленограда сегодня, Питера 22 и 23 марта, Казани 29 марта и Чебоксар 30 марта приготовиться Твери - 3 апреля. Билеты по ссылке (организаторы говорят, что 50% местов уже тютю). Говорим про «Что нас не убивает, но это не точно» с новыми блоками. Один точно про микропластик, про второй ещё подумаю.

Галлюцинирующие ИИ Генеративные модели могут нагенерить всякого. В том числе несуществующего. И если при создании видео, изображений или текстов это скорее плюс, то для медицинских систем явный минус. Вариации на тему ИИ всё-таки не для этого разрабатывали. Так что ИИ ещё не скоро заменит врача как минимум за операционным столом. Представляете себе систему, которая вдруг идентифицировала вас как котика и решила, что усы, лапы и хвост - всё, что вам сейчас нужно. И реализовала это всё. В рамках исследования, проводимого BHM Healthcare Solutions, выяснилось, например, что система оценки сложных изображений ошибочно помечала доброкачественные узлы как злокачественные в 12% случаев, что приводило к ненужным хирургическим вмешательствам. Но это ещё не всё. Некоторые модели ИИ фабриковали целые пулы пациентов, включая несуществующие симптомы и применявшиеся к ним методы лечения. А система проверки взаимодействия лекарств на основе ИИ ошибочно определяла недопустимые лекарственные взаимодействия, заставляя врачей без необходимости избегать реально эффективных комбинаций препаратов. В целом различные системы ИИ, основанные на генеративных моделях, галлюцинируют от 3 до 27% рабочего времени даже при выполнении таких простых задач, как резюмирование научных новостей, то есть даже в эту область без контроля их пускать нельзя. Так что отберите у ИИ скальпель, пусть пока что полы на отделении помоет. И подучится. Не хватало нам ещё чат-ботов с тревожным расстройством или паническими атаками...

Ура, выложили разбор «Нулевого пациента» Ссылка на ВК Видео

Витамин А против кори, часть 2 Интересно, когда его объявят продавшимся его бывшие обожатели? Они-то в лучшем случае витамин А трескать будут и детей своих им кормить, а про худший расклад даже думать не хочется. В РФ пока ситуацию можно назвать более-менее спокойной, но это не повод расслабляться. Кроме вакцинации ничего другого не придумали. В этом смысле крайне интересен препринт, в котором проанализирован массив данных по заболеваемости корью в СССР, США и Великобритании с 1940 по 1990 год. Авторы пишут: «Мы показываем значительное снижение числа случаев кори после введения программ вакцинации. Данные выявляют четкую корреляцию между началом кампаний по вакцинации и последующим снижением заболеваемости корью, независимо от года введения. Кроме того, этот анализ кратко изучает данные из Норвегии, которые, хотя и менее детализированы, подтверждают наблюдаемую закономерность. Кроме того, мы включаем анализ Египта, где охват вакцинацией постепенно увеличивался и привел к окончательной ликвидации повторяющихся вспышек». Но это всё происки БигФармы, они хотят, чтобы люди болели. Или не болели. Я запутался. Но граждане с той стороны быстро всё объяснят, они в этом мастера.

Витамин А против кори, часть 1 По мере разворачивания очередной вспышки кори по миру снова появляется инфа о том, что эти ваши прививки не спасают вообще, надо проводить профилактику и лечить натуральным и полезным, скажем, витамином А. Тем более, что Кохрейн доказал! Вы что, будете спорить с самим кохрейновским систематическим обзором??? Но проблема в том, что нам с обзором спорить вообще не о чем. Что там нашли? Добавка витамина А связана с клинически значимым снижением заболеваемости и смертности у детей. При самом длительном наблюдении наблюдалось 12%-е снижение риска смертности от всех причин для витамина А по сравнению с контролем с использованием модели с фиксированным эффектом (относительный риск (RR) 0,88, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,83–0,93; доказательства высокого качества). Казалось бы, ну вот оно, более 1,2 млн детей в 19 высококачественных исследованиях по всему миру, прекрасный доверительный интервал, клинически значимая разница, каждый процент - это детские жизни, что вам, собакам, ещё надо? Например, нам бы найти упоминание кори в этом обзоре. Чтобы понять, что на эти данные действительно можно опереться. Что интересно, мы их там реально находим. Правда, несколько в ином контексте: Не было никакого существенного влияния добавок витамина А на смертность от кори, респираторных заболеваний и менингита. Надо же, как неудобно получается. Впрочем, это ещё не всё. Если мы посмотрим те самые 19 включённыз исследований, выяснится, что они из регионов и стран, которые до сих пор страдают от дефицита витамина А - Юго-Восточная Азия, Индия, Африка, Латинская Америка. Так что неудивительно, что добавление витамина А в рацион детей так благоприятно повлияло и на заболеваемость, и на смертность. Хотя и не по всем патологиям. А есть такой же, но без крыльев? В смысле, исследование по странам, где дефицита витамина А нет, а лечить им пытались именно корь? Удалось найти итальянское 2021 года, правда, там только госпитализированные дети, и исследование хотя и с контролем, но проспективное когортное. Выборка, конечно, меньше миллиона, всего 108 человек, 36 из них получили 2 дозы витамина А на масляной основе в возрастной дозировке, а 72 ребенка из контрольной когорты получили стандартную помощь без витамина. Не удалось выявить различия между когортами по следующим показателям: 🏥 продолжительность лихорадки (первичный результат) 🏥 длительность госпитализации (далее все результаты - вторичные) 🏥 максимальная температура тела 🏥 частота органных и гематологических осложнений 🏥 потребность в применении антибиотиков Что ещё важно помнить. Когда люди будут самостоятельно пытаться проводить профилактику или лечение витамином А, есть риск, что они скатятся в гипердозы. Чтобы уж наверняка сработало. Поэтому хотелось бы напомнить, что описано всего 4 гипервитаминоза, по сути, отравления витаминами, в т.ч. с летальными исходами: А, D. В3 и В6. Клинические случаи публикуются с завидной регулярностью. Например, 32-летняя женщина лечила акне и «покраснения кожи». Чтобы кожа выровнялась по тону до желаемого, она использовала следующую схему: 💊 50000 МЕ ретинола ежедневно 💊 50 мг альфа-токоферола ацетата ежедневно 💊 диета с высоким содержанием витамина А (печень, морковь, вот это всё). Как она выжила - вопрос, конечно, спасли отменой всех видов витамина А, в результате удалось снизить концентрацию в сыворотке с 435 мкг/дл до 78 мкг/дл при норме не выше 60 мкг/дл, правда, она шелушилась вся, ещё бы, гиперкератоз. АСТ и АЛС подпрыгивали всего в три раза, потом спустились до нормы, так что печень выкарабкалась. Что интересно, даже РФК-младший (Роберт Кеннеди-младший), икона антипри, которого называли одним из основных заказчиков антипрививочной истерии в том же запрещённом фейсбуке, которого Трамп назначил рулить местным минздравом, моментально переобулся, заявив в эфире FoxNews буквально следующее: Вакцины не только защищают отдельных детей от кори, но и способствуют формированию коллективного иммунитета, защищая тех, кто не может быть вакцинирован по медицинским показаниям.

Из серии «Сам виноват, что плачу за интернет». Плачу и плачу. Аж целый коллектив преподавателей из медицинского колледжа Джавахарлала Неру в штате Индиана пишет... Не, я знаю, конечно, некоторых позвоночных червей лично, и даже с парочкой позвоночных насекомых знаком, которых прям тапком, тапком. Но не до такой же степени. З.Ы. Авторы, конечно, просто в запятых запутались ;) Но, думаю, вы и сами догадаетесь - как именно.

Ave Imperator, mallotus edunt te salutant! Mallotus (villosus) – это мойва, если что, edunt – поедающие. Этим насилием над древним могучим языком мастер Гамбс продолжает пристраивание к делу материалов, оставшихся от подготовки лекции про рыбов. На этот раз – факт, озвученный в Минске, но упущенный в Москве. Хотя в лекции в «Гиперионе» я произнёс, если не любите рыбу – ешьте икру, дальше повествование сдуло в сторону чёрной икры и воспоминаний об астраханском детстве, а тезис следовало бы раскрыть. Потому что приходилось лично наблюдать людей, которые рыбу не едят, а при слове «мойва» якобы остроумно замечают, мол, знаем, река такая в Питере есть. Причём между мойвой и Питером есть ещё одна важная точка пересечения – корюшка. Они родственники. И это я про мойву с корюшкой, роды одного семейства, корюшковых. С некоторой натяжкой можно сказать, что корюшка – мойва с хорошим пиаром, из которой соорудили своеобразный культ, сделав городской фишкой и достопримечательностью. А мойва… что ваша мойва, мы лучше вон роллов поедим. Они такие вкусные! Особенно вот эти, с обсыпкой. Это не абы что! Это масаго! Даже просто слово само по себе вкусное. Кончик языка совершает путь в три шажка вниз по нёбу, чтобы на третьем попытаться найти зубы, но это, в отличие от ситуации в романе Набокова, бесполезно, потому что найти там можно только сложившиеся в трубочку губы. Ма.Са. Го. Волна на фоне Фудзи, сакэ под сакурой, вот это всё. И информация о том, что масаго – это икра мойвы, становится для некоторых последним днём Помпеи, днём, когда остановилась Земля, днём Д и прочими значимыми катастрофическими датами. В глазах буквально читаются мысли «Не может быть», «Почему именно мне и так больно?», «А хотите, я его стукну…». Гнев, торг, смирение – всё по классике. Да, это икра мойвы. В нативном виде она бледно-желтая, дорого не выглядит, поэтому её подкрашивают в красный или оранжевый цвет имбирём, а в зеленый – васаби. Ещё бывает чёрный вариант, но он встречается редко, потому что требуются чернила каракатицы. И тут главное не перепутать с тобико, которая тоже икра, но летучей рыбы. И красная она по природе, с самого начала. Масаго и тобико часто путают, говорят, что отличить их можно по хрусткости, тобико жизнерадостнее хрустит. Но и стоит кратно дороже. Так что масаго – наш выбор, благо этой мойвы у нас -как гуталина у дяди Матроскина. Что у нас там в 100 г мойвиной икры (ориентируемся на норвежцев)? 🐟 438 ккал 🐟 8 граммов белков с великолепным аминокислотным составом 🐟 167% суточной нормы В12 🐟 60% суточной нормы йода 🐟 48% суточной нормы селена (зачем бы он ни был нам нужен) 🐟 48% суточной нормы витамина Е 🐟 25% суточной нормы фосфора Ну и чем не суперфуд, а? К слову, мойва ещё отличается минимальным, следовым содержанием ртути, потому что питается фитопланктоном. А в ейной икре, пардон, в масаго, вообще практически ноль ртути, как в прочей икре, что интересно. Скажем, на форелях это изучали очень подробно. В смысле не будете есть ни мойву, ни масаго, хотя нет ни аллергии на морепродукты, ни других реальных противопоказаний? Тут хочется повторить за героем Шварценеггера: «Что ты такое?!». И рыбой по мордасам. Добро – оно такое, оно должно быть с кулаками рыбами.

Контрацептив, сбежавший в лёгкое Чего только в жизни не бывает. О том, чего не бывает, например, очень подробно рассказывали в «Докторе Хаусе», поскольку его собирали именно по реальным клиническим случаям. Создавая впечатление, что все вот эти раритеты встречаются каждый день в изобилии. И подкладывая фото свиньи (или «дзiк пiк» по-белорусски) тем, кто повёлся на подобный обман и пошёл в медицину за дивами дивными. А вместо див там целый коридор злобных бабок. Впрочем, сейчас не об этом, а о настоящем раритете, каким и является почти каждый опубликованный в научном журнале (в нашем случае - в BMJ Case Reports) клинический случай. Молодая женщина в возрасте ~30 лет обратилась к врачу с необычной жалобой: потеряла подкожный контрацептивный имплант. Как шесть лет назад ввели, и вот до сих пор найти не может. Сначала думала, что так и должно быть, 3 года цикл мотало туда-сюда, обильность месячных менялась, в общем, похоже было на то, что имплант работал. Но следующие 3 года цикл скорее напоминает швейцарские часы, то есть похоже, что имплант не работает. Спрашивается, куда он тогда делся? Врача этот вопрос тоже заинтересовал, потому что имплант не биодеградируемый, прогестиновый, содержащий 68 мг этоногестрела и 15 мг сульфата бария. А барий зачем? Для рентгенконтрастности. Вот как раз для подобных клинических случаев. Сделали снимки (на приложенных фото - слева), немного погадали на них, и вроде как обнаружили имплант, но потом ещё погадали и решили всё-таки провести КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием (на приложенных фото - справа), чтобы уж наверняка. И вот на КТ чётко визуализировали имплант в левом лёгком, расположенный в субсегментарной артерии переднебазального сегмента нижней доли. Воспалительных изменений вокруг инородного тела не выявили, остальная КТ-картина опасений и вопросов не вызывала. Пациентке предложили удалить левое лёгкое. Не всё, только кусочек - два передних сегмента нижней доли. В рамках концепции информированного согласия в красках описали, что может произойти с ней до, во время и после операции. После чего пациентка в ужасе взяла паузу на подумать и в итоге отказалась от хирургического вмешательства. Врачи перешли в режим наблюдения и выжидания, когда появятся такие симптомы как кровохарканье, боль в грудной клетке, алопеция, кома и летальный исход, после чего будет иметь смысл вернуться к разговору об операции. Хотя, скорее всего, за шесть лет имплант уже эндотелизировался в артерии и никаких коварных планов на будущее не строит. Авторы подчёркивают, что во всем мире в период с 28 августа 1998 года по 3 сентября 2019 года было отмечено в общей сложности 107 случаев миграции имплантов в грудную клетку и легочную артерию. Причина - неправильное размещение при установке, когда он попадает в вены верхней части руки, а затем с током крови перемещается в лёгкие и там оседает. Авторы рекомендуют не ждать шесть лет, а если через 3 месяца имплант не пальпируется там, где должен быть, проводить КТ, искать, куда он слинял и доставать беглеца в ходе эндоваскулярного вмешательства во избежание всяких неприятных последствий.

Опубликовано фото