Друзья, сегодня поговорим о лимфостазе - лимфатическом отеке, возникающем после операций на подмышечной области при раке молочной железы. Разберем причины лимфатического отека и современные хирургические методики, позволяющие свести к минимуму риск лимфостаза.
Почему после операции может возникнуть лимфостаз?
Ключевую роль в развитии лимфостаза играет повреждение лимфатической системы. Лимфатическая система - это своего рода "канализация" нашего организма. По лимфатическим сосудам течет прозрачная жидкость - лимфа - богатая белком. В лимфе содержатся продукты обмена веществ, бактерии и вирусы. Также в лимфе могут содержаться метастатические злокачественные клетки, оторвавшиеся от первичной опухоли. Лимфатические сосуды впадают в крупные вены, но перед этим лимфа проходит через "систему очистки" - несколько уровней лимфатических узлов. В подмышечной области находится около 10 лимфоузлов (их количество вариабельно), и именно они чаще всего первыми принимают на себя удар при раке молочной железе, задерживая метастатические клетки.
При доказанном метастатическом поражении лимфоузлов мы вынуждены их удалять - это необходимо для спасения жизни пациента. Но когда крупные лимфатические сосуды пересечены и фильтры (лимфоузлы) удалены, отток лимфы из руки нарушается. Лимфа застаивается в тканях и рука постепенно начинает отекать. Со временем лимфатический застой стимулирует разрастание соединительной ткани, и тогда обратимый отек превращается в плотный, необратимый фиброз. Этот процесс запускается не всегда и не сразу, а спустя месяцы или даже годы после операции.
Биопсия сторожевого лимфоузла
Настоящим прорывом в хирургии молочной железы стала биопсия сторожевого лимфоузла (БСЛУ). Раньше даже пациенткам без клинических признаков поражения подмышечных лимфоузлов выполнялась профилактическая лимфодиссекция - удаление всех регионарных лимфоузлов. Сейчас на смену этой грубой методике пришла биопсия сторожевого лимфоузла. Смысл методики прост и гениален - в область первичной опухоли вводится специальный контрастный препарат, который накапливается в лимфоузлах. Хирург находит один или два-три узла, которые накопили больше всего препарата и удаляет только эти узлы, не затрагивая при этом остальные. Если удаленные сторожевые узлы оказались чистыми - на этом операция заканчивается. Более того, в случае, если в 1-2 сторожевых лимфоузлах найдены мелкие микрометастазы, а размеры первичной опухоли менее 5 см., удаление всех остальных лимфоузлов можно заменить на лучевую терапию без повышения риска рецидива и прогрессирования болезни (исследование ACOSOG Z0011).
Масштабное исследование NSABP B-32, результаты которого опубликованы в журнале The Lancet Oncology, показало, что частота лимфедемы после БСЛУ снижается до 2-7% по сравнению с 14-20% при регионарной лимфодиссекции. При этом показатели выживаемости в обеих группах были идентичными. Исследование ALMANAC подтвердило не только снижение отека и боли, но и улучшение качества жизни в целом.
Что делать, если удаления лимфоузлов не избежать: техника обратного картирования
При подтвержденных метастазах в лимфоузлы лимфодиссекция объективно необходима - в этом случае биопсия сторожевого лимфоузла не является достаточной и безопасной методикой. Но и в этом случае существует методика, позволяющая спасти часть лимфоузлов, снизив вероятность лимфостаза. Речь о технике обратного картирования (ARM - Axillary Reverse Mapping). Дело в том, что лимфоотток по лимфатическим путям с лимфоузлами от молочной железы и от руки идет раздельно. Методика ARM позволяет визуализировать и сохранить лимфатические сосуды и узлы, идущие от руки, удалив при этом только те, которые идут от молочной железы. Для этого в руку на стороне операции вводится краситель, "прокрашивающий" не подлежащие удалению лимфоузлы и лимфатические сосуды.
Микрохирургия: лимфо-венозные анастомозы
Эффективной методикой коррекции отека в первые недели и месяцы после развития лимфостаза является небольшая, но крайне кропотливая микрохирургическая операция - сшивание под микроскопом мелких лимфатических сосудов с мелкими венами - так застоявшаяся в руке лимфа дренируется прямо в венозную кровь на уровне конечности. Для эффективности накладывается 2-3 таких анастомоза через небольшие кожные разрезы в 2-3 см.
Что еще важно знать
Риск лимфедемы зависит не только от хирурга. Повышает риск лучевая терапия на подмышечную область, а также ожирение (при большом объеме подкожной клетчатки сложно весь объем лимфы эффективно дренировать через поврежденную лимфатическую систему). Результаты исследований, опубликованные в Journal of Clinical Oncology однозначны: у женщин с ожирением риск отека конечности вырастает в несколько раз. Поэтому сохранение качества жизни - это всегда совместная работа команды врачей и самого пациента.
Если информация оказалась для вас полезной, подписывайтесь на канал. Дальше будем разбирать, что делать, если рука все-таки начала отекать и почему компрессионный рукав - это не рекомендация, а обязательное правило. Здоровья вам и берегите себя!
Также, Вам может быть интересно: