МРТ обнаружила грыжу межпозвонкового диска, и теперь Вы боитесь, что придётся делать операцию? Ведущий нейрохирург Алексей Дубских объясняет, почему лечить нужно не снимок, а пациента с его индивидуальными симптомами, сколько времени можно применять консервативную терапию и в каких случаях откладывать хирургическое лечение опасно. Вы узнаете, о чём говорят боль, онемение и слабость в конечностях, как проходят микродискэктомия и эндоскопическое удаление грыжи и можно ли снизить риск повторных проблем с позвоночником.
Слово «грыжа» пугает почти мгновенно. Человек ещё не успел выйти из кабинета МРТ, а воображение уже рисует операционную, долгую реабилитацию и жизнь с постоянными ограничениями.
Но всегда ли обнаруженная грыжа действительно требует хирургического лечения? Можно ли «вправить» её массажем или мануальными методами? Сколько времени допустимо лечиться таблетками? И какие симптомы говорят о том, что ждать уже опасно?
Об этом мы поговорили с ведущим нейрохирургом Алексеем Дубских.
Доктор рассказал, почему врачи лечат не изображение на МРТ, а конкретного человека, в каких случаях организм способен самостоятельно справиться с грыжей и какие современные операции позволяют пациенту вставать уже в день вмешательства.
«Правильнее говорить не о грыже позвоночника, а о грыже межпозвонкового диска»
– Алексей Олегович, начнём с самого главного. Что такое грыжа позвоночника? Как Вы объясняете это пациентам простыми словами?
– Само выражение «грыжа позвоночника» не совсем точное. Правильнее говорить о грыже межпозвонкового диска, потому что именно диск становится источником проблемы.
Межпозвонковый диск соединяет два соседних позвонка и позволяет им двигаться относительно друг друга. Благодаря этим дискам мы можем наклоняться вперёд и назад, поворачиваться, сгибаться в стороны.
Диск состоит из двух основных частей. Снаружи находится фиброзное кольцо, то есть плотная оболочка из концентрических волокон. Внутри располагается пульпозное ядро, более мягкая и насыщенная жидкостью структура.
Пульпозное ядро находится под определённым давлением и выполняет роль амортизатора. Поэтому межпозвонковый диск можно представить как гибкое соединение, которое одновременно обеспечивает подвижность и смягчает нагрузку.
– Почему тогда диск начинает разрушаться?
– У взрослого человека межпозвонковые диски не имеют собственных кровеносных сосудов. Питательные вещества поступают в них диффузно, то есть медленно проникают из соседних тканей через замыкательные пластинки позвонков.
Из-за этого способность диска к восстановлению ограничена. Мы ежедневно ходим, сидим, поднимаем предметы, наклоняемся. Диски постоянно испытывают нагрузку, но восстанавливаются значительно медленнее других тканей.
Постепенная дегенерация, то есть изменение межпозвонковых дисков, происходит у всех людей. В этом смысле речь идёт не только о заболевании, но и о естественном процессе, который происходит в организме.
У одних людей изменения развиваются очень медленно и никогда не вызывают серьёзных симптомов. У других восстановительные возможности тканей оказываются ниже, чем нагрузка, которую испытывает позвоночник. Тогда диск начинает разрушаться быстрее.
Как появляется грыжа
– Что именно происходит внутри диска?
– Сначала пульпозное ядро постепенно теряет жидкость. На МРТ мы хорошо видим, насколько диск насыщен водой.
По мере обезвоживания ядро уменьшается в объёме, а диск теряет высоту. Нагрузка начинает всё сильнее переходить на фиброзное кольцо, которое изначально не предназначено для того, чтобы постоянно принимать её на себя.
Волокна фиброзного кольца постепенно расслаиваются. Между ними появляются трещины и слабые участки. В какой-то момент часть пульпозного ядра начинает смещаться за пределы своего нормального положения.
Чаще всего оно движется в сторону позвоночного канала, где проходят нервные корешки, а на некоторых уровнях находится спинной мозг. Задняя часть фиброзного кольца слабее передней, поэтому давление словно выталкивает повреждённую часть диска в эту сторону.
Финальная стадия процесса и есть то, что обычно называют грыжей.
Часть диска может оставаться под задней продольной связкой, которая проходитпо задней поверхности позвонков. В других случаях фрагмент выходит в эпидуральное пространство.. Такой отделившийся участок называют секвестром, а выраженное выпячивание диска с разрывом его оболочки называют экструзией.
Рентгенологи разделяют протрузии, экструзии и секвестрированные грыжи по размеру, форме, ширине основания и направлению смещения. Но пациенту прежде всего важно понимать общую картину: фрагмент повреждённого диска вышел за пределы своего нормального положения и может воздействовать на нервные структуры.
«Эту грыжу невозможно вправить»
– Многие люди слышат слово «грыжа» и думают о паховой или пупочной грыже. Отсюда появляется вопрос: можно ли грыжу диска вправить?
– Это очень распространённое заблуждение.
При грыже брюшной стенки через слабый участок могут выходить живые ткани, например часть кишечника или сальника. В некоторых неосложнённых случаях такую грыжу действительно можно временно вправить.
Грыжа межпозвонкового диска устроена совершенно иначе. Это повреждённая, уже нежизнеспособная часть диска, которая вышла за его пределы.
Вернуть её обратно массажем, движением или каким-либо ручным воздействием невозможно. Организм может постепенно уменьшить и частично рассосать этот фрагмент. Если же он продолжает сдавливать нервные структуры и вызывает серьёзные симптомы, его удаляют хирургически.
Поэтому попытки «вправить грыжу позвоночника» основаны на неправильном понимании самого процесса.
Лечат не снимок МРТ, а человека
– Получается, существуют два пути: ждать, пока организм справится самостоятельно, или делать операцию?
– Прежде всего важно понять, что мы не лечим грыжу только потому, что она обнаружена на МРТ.
Мы сосредоточены на устранении симптомов, которые она вызывает.
Самый частый симптом грыжи межпозвонкового диска — боль. Она может возникать в спине, шее, руке или ноге, в зависимости от уровня поражения.
Но существуют люди, у которых на МРТ находят достаточно выраженные изменения, а никаких жалоб у них нет. Исследование могло быть сделано по другой причине, и грыжа оказалась случайной находкой.
Если человек чувствует себя хорошо, у него нет боли, онемения, мышечной слабости и других неврологических нарушений, лечить одну только картинку обычно не требуется.
Наличие грыжи на МРТ ещё не означает, что человеку нужна операция. И даже не означает, что именно эта грыжа является причиной всех его неприятных ощущений.
Когда можно лечиться без операции
– Предположим, грыжа вызывает боль. Нужно ли сразу обращаться к хирургу?
– Операцию сразу никто не предлагает, если единственным симптомом остаётся боль и нет других признаков повреждения нервной ткани.
Сначала проводится консервативная терапия. Она может включать обезболивающие и противовоспалительные препараты, лечебную физкультуру и другие методы, которые врач подбирает в зависимости от состояния пациента.
Если боль хорошо контролируется, лекарства дают выраженный эффект и не вызывают серьёзных побочных реакций, человек может продолжать консервативное лечение.
У значительной части пациентов болевой синдром постепенно уменьшается или полностью проходит. Человек возвращается к работе, физической активности и привычной жизни, не прибегая к операции.
– Сколько времени обычно дают консервативному лечению?
– Если нет опасных неврологических симптомов, консервативную терапию желательно проводить не менее месяца с момента появления боли. Нередко наблюдение продолжается полтора или два месяца.
Раньше, когда не существовало МРТ и современных операций, люди могли лечиться два-три месяца и постепенно восстанавливаться. Сегодня мы располагаем большим количеством информации, но сам принцип не изменился: боль без неврологического дефицита далеко не всегда требует срочного вмешательства.
Однако есть ситуации, когда лекарства помогают только временно. Пока человек принимает препараты, боль уменьшается. После отмены она возвращается. Иногда необходимая доза становится слишком большой или возникают побочные эффекты.
В таких случаях нужно обсуждать с врачом более активные и локальные способы лечения.
Почему нельзя бесконечно принимать обезболивающие
– Некоторые пациенты готовы месяцами пить таблетки, лишь бы не обращаться к хирургу.
– Здесь важно учитывать, что большинство лекарств действует не только в области повреждённого нерва, но и на весь организм.
Если человеку ставят капельницу с гормональным препаратом, лекарство не направляется исключительно к сдавленному корешку. Оно попадает во все ткани и оказывает системное действие.
То же относится к нестероидным противовоспалительным препаратам. Они действительно уменьшают боль и воспаление, но при длительном или неправильном применении могут повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, влиять на почки, сердечно-сосудистую систему и вызывать другие осложнения.
Консервативная терапия всегда предпочтительна на первом этапе, если её можно провести безопасно. Но она не должна превращаться в бесконечный приём обезболивающих без контроля врача и без оценки причины сохраняющейся боли.
Онемение и слабость: симптомы, которые нельзя игнорировать
– Вы сказали, что боль не всегда требует операции. Какие симптомы считаются более серьёзными?
– Болевые нервные волокна наиболее тонкие и чувствительные. Когда грыжа начинает раздражать или сдавливать нервный корешок, боль часто появляется первой.
При более выраженной компрессии могут пострадать волокна, отвечающие за чувствительность и движение.
У человека возникает онемение, ощущение ползания мурашек, снижение чувствительности в руке или ноге. Это уже более существенный симптом.
Ещё тревожнее появление мышечной слабости. Например, стопа начинает шлёпать при ходьбе, человек не может уверенно стоять на пятке или носке, с трудом поднимает большой палец ноги.
При поражении шейного отдела могут ослабевать мышцы руки. Человеку становится трудно поднять руку в сторону, разогнуть кисть или удерживать предметы.
Такие нарушения врач может объективно проверить во время неврологического осмотра. Если слабость сохраняется или усиливается, хирургическое лечение часто становится более предпочтительным, потому что длительное сдавление нерва может привести к стойким изменениям и атрофии мышц.
Когда операция требуется немедленно
– Существуют ли симптомы, при которых нельзя ждать несколько недель?
– Наиболее критичная ситуация возникает при так называемом синдроме конского хвоста. Конским хвостом называют пучок нервных корешков, расположенных в нижней части позвоночного канала.
Крупная грыжа может одновременно сдавить несколько таких корешков. У человека появляются слабость и онемение в ногах, снижение чувствительности в области промежности, трудности с мочеиспусканием или потеря контроля над функциями тазовых органов.
Сочетание этих симптомов является показанием к неотложной операции.
Нервные функции, отвечающие за работу мочевого пузыря и других тазовых органов, восстанавливаются особенно сложно. Поэтому в такой ситуации пациента необходимо оперировать как можно быстрее.
Онемение в промежности, внезапное нарушение мочеиспускания или резкая слабость в ногах требуют срочного обращения за медицинской помощью. Ждать очередного планового приёма или пытаться справиться домашними методами опасно.
Почему грыжа в шейном отделе может быть опаснее
– Всё, о чём мы говорили, относится преимущественно к поясничному отделу?
– В основном да, но грыжи возникают также в шейном и грудном отделах позвоночника.
Если грыжа располагается сбоку, она может сдавливать отдельный нервный корешок и вызывать боль, онемение или слабость в руке.
Но центрально расположенная грыжа шейного или грудного отдела способна сдавливать уже не корешок, а сам спинной мозг.
Такое состояние называют миелопатией, то есть повреждением спинного мозга. Оно может проявляться нарушением походки, неловкостью рук, слабостью, изменением чувствительности и другими неврологическими симптомами.
При выраженном сдавлении спинного мозга долго обсуждать консервативное лечение нерационально. Изменения в нервной ткани могут стать необратимыми. Даже после устранения давления часть нарушений иногда сохраняется.
Тактика всегда зависит от уровня грыжи, её расположения и того, какие именно нервные структуры пострадали.
«Универсальной операции при грыже не существует»
– Пациентов пугает сама мысль об операции на позвоночнике. Как сегодня проходят такие вмешательства?
– Универсальной операции, которая подходила бы всем пациентам с грыжей, не существует.
Выбор метода зависит от множества факторов: в каком отделе находится грыжа, как она расположена, сместился ли фрагмент вверх или вниз, есть ли нестабильность позвонков, ортопедические изменения или повторная грыжа после предыдущего вмешательства.
К позвоночнику можно подойти сзади, спереди или сбоку. Врач выбирает наиболее безопасный путь с учётом анатомии пациента и конкретной клинической ситуации.
Современная хирургия располагает большим количеством методов: от пункционных процедур без разреза до удаления диска и установки импланта.
Пункционные процедуры: без большого разреза
– В каких случаях можно обойтись минимальным вмешательством?
– Для некоторых пациентов подходят пункционные процедуры. Разрез при этом не выполняется. Под контролем специального оборудования через прокол в межпозвонковый диск вводят инструмент.
Это может быть устройство, которое удаляет небольшой объём ткани, воздействует на неё механически или с помощью разных способов нагрева межпозвонкового диска. В результате снижается внутридисковое давление, что может уменьшить боль.
Такие процедуры применяются при определённых видах небольших выпячиваний, когда диск сохранил достаточную высоту, нет свободного секвестра и болевой синдром остаётся умеренным.
Подходит ли человеку пункционный метод, можно решить только после осмотра и изучения снимков. Он не является универсальной альтернативой операции для любой грыжи.
Микродискэктомия: удаляется только фрагмент, который сдавливает нерв
– Какая операция проводится чаще всего?
– Одной из самых распространённых операций является микродискэктомия, то есть микрохирургическое удаление части межпозвонкового диска.
Раньше для такого вмешательства требовался достаточно большой разрез. Сейчас его длина обычно составляет около полутора-трёх сантиметров.
Через небольшой доступ хирург подходит к позвоночному каналу. Операция проводится под микроскопом с использованием специальных тонких инструментов.
Удаляется не весь межпозвонковый диск, а только фрагмент, который сдавливает нервный корешок. Чаще всего это секвестр, вышедший в позвоночный канал.
Операция обычно проводится под общей анестезией. Пациент спит и ничего не чувствует. В тот же день или на следующий он начинает вставать и ходить. При нормальном восстановлении выписка возможна через один-два дня.
Эндоскопическая операция: доступ менее сантиметра
– Чем эндоскопическая операция отличается от микродискэктомии?
– При эндоскопической операции используется ещё меньший доступ, от семи до десяти миллиметров.
Через него вводится эндоскоп с видеокамерой и миниатюрными инструментами. Хирург видит операционное поле на экране и удаляет фрагмент диска под постоянным зрительным контролем.
Это прогрессивное направление с целым рядом преимуществ. При правильных показаниях эндоскопическая технология позволяет минимально воздействовать на мышцы и другие здоровые ткани.
При этом у любой технологии есть ограничения. Эндоскопическая операция подходит не каждой грыже и не каждому пациенту. Метод выбирают не потому, что он самый новый, а потому, что он оптимален в конкретной ситуации.
Современная нейрохирургия развивается в сторону малоинвазивных вмешательств, и это направление активно внедряется в клиническую практику.
Когда приходится удалять весь диск
– Бывают ли ситуации, когда удалить только грыжу недостаточно?
– Иногда необходимо удалить весь повреждённый межпозвонковый диск и заменить его.
Один из вариантов — протезирование диска. На место удалённой структуры устанавливают искусственный подвижный имплант, который помогает сохранить движение между позвонками.
Такую операцию могут рассматривать при высоком риске повторной грыжи, после рецидива заболевания, а также у некоторых молодых и физически активных пациентов.
В шейном отделе протезирование диска стало одним из важных современных методов. Сохранение подвижности сегмента во многих случаях предпочтительнее его полной фиксации.
Но протез подходит не всем. Значение имеют состояние суставов позвоночника, костной ткани, связок, возраст пациента и характер нагрузки.
Другой вариант — стабилизирующая операция. После удаления диска между позвонками устанавливают неподвижный имплант, а сегмент дополнительно фиксируют винтами, пластинами или специальными конструкциями.
Такие вмешательства относятся к реконструктивной хирургии позвоночника. Сегодня многие из них также выполняются малоинвазивно, через небольшие безопасные доступы.
Насколько болезненно восстановление
– Чего пациенту ожидать после операции?
– Все серьёзные вмешательства с удалением диска или установкой имплантов проводятся под общей анестезией. Во время операции человек ничего не чувствует.
После вмешательства определённый болевой синдром возможен, как и после любой хирургической процедуры. Пациент получает обезболивание и находится под наблюдением.
При большинстве малоинвазивных операций мы стараемся поднять человека уже на следующий день, а нередко и в день вмешательства.
Длительное пребывание в стационаре обычно не требуется. Сроки выписки и возвращения к привычной активности зависят от объёма операции, состояния пациента и характера его работы.
Современная хирургия позвоночника стремится не только устранить сдавление нерва или спинного мозга, но и максимально сохранить мышцы, связки, суставы и другие здоровые ткани.
Например, при операции на шейном отделе доступ часто выполняется спереди через небольшой разрез. Если он расположен по естественной кожной складке и правильно ушит, через несколько месяцев рубец может стать практически незаметным.
Можно ли предотвратить появление грыжи
– Какие рекомендации Вы можете дать для профилактики? Можно ли сделать так, чтобы грыжа никогда не появилась?
– Полностью гарантировать это невозможно. Во многом склонность к раннему разрушению межпозвонковых дисков определяется наследственностью и особенностями соединительной ткани.
Мне приходилось оперировать подростков 15–16 лет. Встречаются и пациенты старше 80 лет. Кто-то проживает всю жизнь, даже не узнав, что такое сильная боль в спине. У другого человека проблемы начинаются ещё в школе.
Но снизить риски и поддержать позвоночник можно.
Самая понятная рекомендация — регулярная физическая активность. Мышцы должны работать качественно и достаточно долго сохранять силу.
Полезна гимнастика под контролем грамотного инструктора два раза в неделю по 40–60 минут. При регулярных занятиях в течение нескольких месяцев у многих людей уменьшается хроническая боль в спине.
Важно не перегружаться и не пытаться сразу выполнять сложные упражнения. Цель заключается не в спортивном рекорде, а в поддержании силы, подвижности и выносливости.
После 40 лет движение становится особенно важным
– Почему Вы отдельно подчёркиваете возраст после 40 лет?
– С возрастом постепенно развивается саркопения, то есть потеря мышечной массы и силы. Этот процесс затрагивает все мышцы, в том числе глубокие мышцы спины, поддерживающие позвоночник.
Чтобы замедлить потерю мышечной ткани, человеку необходима регулярная активность. Это может быть плавание, занятия в тренажёрном зале, велосипед, ходьба, бег, гребля или другой подходящий вид нагрузки.
Не так важно, какой именно вид движения Вы выберете. Важно, чтобы занятия были регулярными, безопасными и соответствовали состоянию здоровья.
Работа мышц улучшает кровообращение в окружающих тканях. Поскольку межпозвонковые диски питаются диффузно, двигательная активность помогает создавать более благоприятные условия для обменных процессов.
Офисное кресло не спасёт, если сидеть в нём весь день
– Многие стараются купить идеальный стул или ортопедическое кресло. Это решает проблему?
– Даже самый дорогой и удобный стул не делает многочасовое сидение полезным.
Длительное пребывание в одной позе создаёт статическую нагрузку. Поэтому во время офисной работы желательно каждые 30–40 минут вставать.
Можно пройтись, подняться по лестнице, потянуться, сделать несколько простых упражнений. Необязательно устраивать полноценную тренировку посреди рабочего дня. Важно регулярно менять положение тела и давать мышцам возможность работать.
Курение ухудшает питание межпозвонковых дисков
– Какие привычки особенно вредят позвоночнику?
– Одним из серьёзных факторов является курение. Оно нарушает доставку питательных веществ через замыкательные пластинки позвонков и ускоряет дегенерацию межпозвонковых дисков.
Курение также ухудшает восстановление после хирургического лечения. Я предупреждаю пациентов, что перед операцией желательно отказаться от сигарет. У курящих людей, в соответствии с научными данными, результаты вмешательства на 40% хуже, чем у некурящих, а заживление происходит медленнее.
Отказ от курения важен не только для лёгких, сосудов и сердца. Это также вклад в здоровье позвоночника.
Нужен ли массаж
– Может ли регулярный массаж защитить от боли в спине?
– Массаж не может устранить грыжу или вернуть повреждённый диск в прежнее состояние. Но он помогает расслаблять перенапряжённые мышцы и может быть частью общей заботы о спине.
Существует старое представление, что нужно дважды в год пройти курс из десяти массажей. На мой взгляд, такой подход не просто не имеет смысла.
Если массаж человеку приятен, хорошо переносится и действительно помогает, логичнее делать его регулярно, например раз в одну-две недели.
Это можно сравнить с уходом за зубами. Недостаточно дважды в год посещать стоматолога, если в остальное время человек не чистит зубы. Так же и с мышцами: разовый курс не заменяет постоянной физической активности и ежедневной гигиены движения.
Главные правила для здоровья спины
– Какие рекомендации Вы назвали бы основными?
– Полноценное питание с достаточным количеством белка, регулярная физическая активность, перерывы при сидячей работе, отказ от курения и разумное восстановление мышц.
Но главное правило заключается в том, чтобы внимательно относиться к изменениям своего состояния.
Обычная боль в спине часто проходит при правильно подобранном консервативном лечении. Но онемение, нарастающая слабость, нарушение походки, снижение чувствительности в промежности и расстройства мочеиспускания нельзя игнорировать.
Чем раньше врач определит, какие структуры пострадали и действительно ли симптомы связаны с обнаруженной грыжей, тем больше возможностей выбрать наиболее щадящий и эффективный метод лечения.
Вместо заключения
Грыжа межпозвонкового диска не всегда означает операцию. Иногда она вообще не вызывает симптомов. В других случаях боль постепенно проходит на фоне консервативной терапии, а организм самостоятельно уменьшает вышедший фрагмент диска.
Но существуют ситуации, когда ожидание может привести к стойкому повреждению нервных структур. Разобраться в этом самостоятельно по описанию МРТ невозможно.
Если Вас беспокоят боль в спине или шее, онемение, слабость в руке или ноге, нарушение походки либо другие неврологические симптомы, запишитесь на консультацию к Алексею Олеговичу Дубских, ведущему нейрохирургу высшей категории.
Врач проведёт неврологический осмотр, изучит результаты исследований и определит, действительно ли требуется хирургическое лечение или проблему можно решить консервативными методами.
Записаться на приём к Алексею Олеговичу Дубских можно на сайте клиники.
Читайте также:
Оставайтесь на связи с нами:
🌟 MAX
🌟 Телеграм