Есть темы, о которых люди не любят говорить даже наедине с собой. Слабая струя мочи. Частые походы в туалет. Боль, которую сначала терпят, потом глушат таблетками, а потом внезапно оказываются в кабинете врача уже не с вопросом, а с настоящей проблемой.
Урология — как раз одна из тех областей медицины, где пациенты очень часто приходят поздно. Кто-то боится обследований. Кто-то стесняется. Кто-то успокаивает себя привычным: «Это возрастное», «это от нервов», «поболит и пройдет». А между тем за, казалось бы, «обычными» симптомами могут скрываться и мочекаменная болезнь, и аденома простаты, и опухолевые процессы, которые особенно важно заметить вовремя.
Мы поговорили с Константином Николаевичем Истокским, заместителем главного врача по урологии, урологом, андрологом, онкологом, доктором медицинских наук, доцентом кафедры урологии УГМУ, о том, с какими проблемами пациенты чаще всего приходят к урологу, как сегодня выстраивается диагностика и почему современная урология уже давно ушла далеко вперед от тех пугающих представлений, которые у многих до сих пор живут в голове.
– Константин Николаевич, у нас сегодня тема самая общая, но, мне кажется, именно поэтому особенно важная. Хочется пройтись по самым частым проблемам, с которыми пациенты приходят к урологу, и поговорить о том, какие возможности для диагностики и лечения есть сегодня в клинике. Давайте прямо по заболеваниям: что встречается чаще всего, как это выявляется, чем современный подход отличается от того, что было раньше.
– Да, конечно. Если говорить о том, что чаще всего приводит пациента к урологу, то, наверное, на первом месте всё-таки стоит мочекаменная болезнь. Это очень большая группа пациентов. Если брать стационар, то примерно четверть, а иногда и до трети пациентов — это люди именно с этой проблемой. То есть это не что-то редкое, не экзотика, а самая что ни на есть повседневная урологическая практика.
– И это как раз тот случай, когда человек обычно уже не тянет до последнего, потому что боль бывает очень сильной?
– Совершенно верно. Мочекаменная болезнь часто заявляет о себе так, что игнорировать её уже невозможно. У человека может быть почечная колика, выраженная боль, дискомфорт, нарушение оттока мочи. Поэтому такие пациенты, как правило, всё-таки доходят до врача. Другой вопрос, насколько быстро и насколько правильно им удаётся поставить диагноз и определить дальнейшую тактику.
– С чего сейчас начинается диагностика, если есть подозрение на камни?
– Самое простое и самое доступное — это ультразвуковое исследование. УЗИ — это скрининг, первая ступень. Когда у пациента есть жалобы, когда у него боль, когда мы подозреваем, что проблема может быть именно в мочевыводящей системе, мы смотрим почки, мочевой пузырь. Во время УЗИ нередко уже можно увидеть камни, понять, где они локализуются — в почках, в чашечно-лоханочной системе, иногда даже в мочеточниках или в мочевом пузыре.
Но надо честно сказать: УЗИ — метод очень полезный, но не всесильный. Оно не даёт стопроцентной точности. Мелкие конкременты можно не увидеть. Камни по ходу мочеточника тоже не всегда хорошо визуализируются. Поэтому, если нам нужна точная картина, мы идём дальше.
– То есть следующий этап — уже более серьёзная визуализация?
– Да. Исторически был обзорный рентген, и он до сих пор в ряде ситуаций может дать какую-то информацию. Мы можем увидеть тень конкремента, можем заподозрить, что именно она вызывает проблему. Но всё-таки это уже далеко не самый современный метод.
Сегодня основной инструмент — это спиральная компьютерная томография. И вот она уже позволяет действительно детально разобраться в ситуации. Мы можем точно определить местонахождение камня, его размер, количество камней, можем понять, какие последствия они уже вызвали. Например, если камень заклинил мочеточник, перекрыл просвет, мы увидим расширение вышележащих отделов, увидим, насколько выражено нарушение оттока мочи. Для врача это уже совершенно другой уровень понимания ситуации.
– Я знаю, что при камнях сейчас большое значение имеет не только то, где они находятся, но и то, из чего они состоят. Это правда?
– Да, и компьютерная томография как раз даёт нам ещё одну очень ценную информацию — плотность камня. Это принципиально важно, потому что от плотности зависит, как мы будем его лечить. Есть плотные камни, которые требуют уже современных лазерных систем для дробления. А есть менее плотные конкременты, и если мы понимаем, из каких солей они состоят, в ряде случаев можно рассматривать и консервативную терапию, то есть фактически камнерастворяющее лечение.
Поэтому томография для нас — это не просто картинка. Это инструмент, который помогает заранее спланировать лечение. Мы уже понимаем, что нас ждёт: лазер, другой вариант вмешательства или, возможно, медикаментозная тактика.
– Получается, диагностика сегодня — это уже не просто «увидели камень, значит, надо срочно что-то дробить»?
– Конечно. Так уже давно никто не работает. Урология вообще стала значительно более точной. Наша задача — не просто обнаружить проблему, а понять её во всех деталях. Только тогда можно выбрать правильный и при этом максимально щадящий путь для пациента.
– Но ведь дело не только в УЗИ и КТ. Наверное, анализы тоже имеют значение?
– Обязательно. Мы не можем смотреть на пациента только через экран томографа. Есть ещё общеклинические методы исследования, и они очень важны. Это анализы мочи, крови, понимание того, есть ли воспаление, насколько выражена воспалительная реакция. Иногда нам нужен посев мочи, потому что если есть бактериальная обсеменённость, если есть инфекционный компонент, то сначала нужно это скорректировать, и только потом переходить к активному лечению. Поэтому современная диагностика — это всегда сочетание визуализации и лабораторных методов.
– И всё это в хорошем центре можно сделать быстро?
– Да, именно в этом и преимущество оснащённой клиники. Когда есть аппаратура, когда есть специалисты, когда есть команда, которая понимает, что делать, мы можем очень быстро пройти путь от жалобы пациента до принятия решения. Иногда это действительно занимает пятнадцать-тридцать минут: пациент пришёл, его обследовали, посмотрели, локализовали проблему и уже понимают, как ему помочь. Для пациента это огромный плюс. Никто не хочет ходить неделями с болью и ждать очередей.
– Хорошо, если мочекаменная болезнь на первом месте, то что на втором?
– На втором месте, наверное, нарушения мочеиспускания у мужчин. Причин там может быть несколько, но чаще всего речь идёт о доброкачественной гиперплазии предстательной железы, то есть об аденоме простаты. Это тоже очень частая история. Мужчина приходит с жалобами на слабый напор струи, учащённое мочеиспускание, ночные вставания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. И здесь для нас самый первый и самый важный вопрос — что именно стоит за этими симптомами.
– Потому что это может быть не только аденома?
– Именно. Проблема в том, что на ранних этапах симптомы аденомы и рака предстательной железы могут быть очень похожими. И пациент сам, конечно, не отличит одно от другого. Поэтому первая задача уролога — дифференцировать доброкачественный процесс и злокачественный. Мы должны понять, что именно лечим.
– Как вы это делаете?
– Начинаем со стандартных вещей. Определяем уровень ПСА, делаем ультразвуковое исследование предстательной железы, оцениваем общую картину. Если видим основания насторожиться, если есть подозрительные изменения, следующим этапом становится магнитно-резонансная томография предстательной железы. Это уже более детальный, более тонкий метод, который позволяет увидеть подозрительные очаги.
А дальше, если показания подтверждаются, идём к биопсии. У нас мы используем современные методы, в том числе фьюжн-биопсию, когда можно максимально точно взять материал именно из тех участков, которые вызывают подозрение. Это уже совершенно другой уровень точности по сравнению с тем, что было раньше.
– Но если это всё-таки аденома, то, наверное, у многих мужчин сразу возникает страх: «Ну всё, значит, операция».
– И это как раз ещё один распространённый миф. Не всех пациентов с аденомой нужно оперировать. Более того, было бы неправильно оперировать всех подряд только потому, что у человека есть увеличение простаты. Мы всегда смотрим на клиническую ситуацию. Есть мужчины, которые могут годами спокойно жить на медикаментозной терапии. Есть пациенты, у которых уже появились признаки выраженной обструкции, нарастает количество остаточной мочи, начинает страдать мочевой пузырь, а в дальнейшем могут пострадать и почки. Вот там уже, конечно, нужно действовать активнее.
– Как понять, кому ещё можно помочь таблетками, а кому уже пора на операцию?
– Здесь всё решает комплексная оценка. Во-первых, есть опросники. Они кажутся чем-то очень простым, но на самом деле это важный инструмент. Пациент отвечает на стандартные вопросы, и мы получаем количественную оценку выраженности его симптомов. Да, метод субъективный, но он помогает понять, как сам пациент ощущает свою проблему.
Во-вторых, это УЗИ. Причём не просто формально «посмотреть простату», а оценить её размеры, структуру, форму. Мы видим, насколько она увеличена, есть ли особенности, которые могут усиливать обструкцию. Иногда не очень большая железа даёт очень выраженные симптомы, а бывает наоборот — простата крупная, но пациент относительно компенсирован. То есть размер не всегда напрямую определяет тяжесть проблемы.
– То есть важен не только объём, но и анатомия?
– Конечно. Например, есть более благоприятные варианты, когда увеличение идёт по типу двух долей, справа и слева. А есть ситуация, когда формируется средняя доля, которая буквально как клапан прикрывает выход из мочевого пузыря. Вот тогда даже при не самом гигантском размере пациент может испытывать очень серьёзные нарушения мочеиспускания.
– А что ещё, кроме УЗИ и опросников?
– Очень важна функциональная диагностика. Без неё я, например, не принимаю окончательного решения о тактике. Речь идёт об урофлоуметрии. Это исследование, при котором пациент мочится в специальную систему, а компьютер фиксирует скорость потока мочи, её характер, график мочеиспускания. И вот здесь мы уже видим объективную картину. Струя хорошая, ровная, достаточная — это одна история. Струя тонкая, слабая, прерывистая, пациент буквально помогает себе мышцами живота — это уже совсем другая ситуация.
– То есть организм начинает компенсировать проблему?
– Да, и это тоже видно. Мужчина вроде бы мочится, но по факту уже подключает брюшной пресс, чтобы опорожнить мочевой пузырь. А значит, запас компенсации почти исчерпан. В таких случаях мы понимаем, что дальше тянуть уже не стоит.
– Вы говорите очень рационально, очень спокойно. Но пациенты ведь часто приходят не с рациональностью, а с затяжкой. Особенно на ранних стадиях. Есть ли заболевания, с которыми люди особенно любят «пересидеть»?
– Да, конечно. И это касается не только мужчин. Вообще у урологии есть одна особенность: очень многие проблемы снижают качество жизни, но не выглядят в глазах пациента как что-то «смертельно опасное». И человек решает терпеть. Особенно если речь идёт о вещах деликатных.
У мужчин это, например, эректильная дисфункция. Многие просто считают, что возраст пришёл, и ничего с этим уже не сделать. Они даже не поднимают эту тему на приёме. Мы можем обсуждать совсем другую проблему, а оказывается, что у человека есть ещё и выраженное нарушение эрекции, просто он не считает возможным об этом говорить.
– То есть мужчина может прийти к урологу и всё равно умолчать о том, что его действительно мучает?
– Очень часто. И это тоже часть нашей работы — правильно расспросить пациента. Потому что многие вещи можно и нужно лечить. Это не «приговор возраста». Есть методы диагностики, есть медикаментозные подходы, есть другие варианты помощи. Просто пациент должен понять, что с этим можно прийти, это не стыдно и не бессмысленно.
– А у женщин, как ни странно, часто похожая история. Они вроде бы в целом внимательнее относятся к здоровью, но некоторые вещи тоже могут терпеть годами. Я, например, часто слышу про циститы, про частые позывы, про недержание, и у очень многих это идёт под лозунгом «у всех так».
– Совершенно верно. Женщины вообще чаще обращаются к врачам, но есть целый ряд урологических проблем, которые они тоже склонны недооценивать. Частое мочеиспускание, гиперактивный мочевой пузырь, разные формы недержания мочи — всё это действительно часто воспринимается как нечто неизбежное, особенно после определённого возраста или после родов. И это большая ошибка.
– Потому что это не норма?
– Конечно, это не норма. Если человек мочится слишком часто, если встаёт ночью несколько раз, если есть ургентные позывы, если есть эпизоды недержания — это уже повод разбираться. Причём тут очень важно правильно определить характер нарушения. Потому что одно недержание нужно оперировать, а другое — наоборот, не имеет смысла оперировать, там нужно медикаментозное лечение, другие подходы.
– И как вы это различаете?
– Начинаем с подробного разговора. Потом используем специальные анкеты, которые помогают дифференцировать тип нарушения мочеиспускания. Мы оцениваем не только сами симптомы, но и то, насколько они влияют на качество жизни. Дальше идут анализы, УЗИ, при необходимости другие методы. У женщин тоже очень важен гормональный фон, особенно в пери- и постменопаузе. Потому что дефицит эстрогенов влияет не только на гинекологическое здоровье. Слизистая мочевых путей, мочевой пузырь — всё это тоже гормонозависимые структуры. Поэтому нередко в менопаузе учащаются циститы, появляется сухость, раздражение, усиливаются проблемы с мочеиспусканием.
– И здесь как раз нередко начинается самолечение. Кто-то пьёт «что-нибудь от цистита», кто-то живёт на бесконечных пакетиках и таблетках, а кто-то вообще уверен, что хронический цистит вылечить невозможно.
– Да, и это тоже очень распространённая история. Но проблема в том, что под словами «у меня цистит» может скрываться всё что угодно. Это может быть действительно воспаление. Это может быть другая патология мочевого пузыря. Это могут быть анатомические особенности, сопутствующие гинекологические проблемы, гиперактивность мочевого пузыря, даже опухолевые изменения, если речь идёт о более старшем возрасте и длительных жалобах. Поэтому лечить себя по рекламе или по совету подруги — плохой путь.
– То есть иногда за знакомым словом скрывается совсем другая проблема?
– Именно. Поэтому в ряде случаев мы подключаем эндоскопические методы. Уретроскопия, цистоскопия — это уже визуализация изнутри. Мы своими глазами смотрим мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, видим степень воспаления, можем обнаружить камни, опухоли, другие изменения. И это очень ценно.
– У многих слово «цистоскопия» до сих пор вызывает ужас.
– Потому что люди помнят старые представления. Раньше действительно часто использовались жёсткие металлические инструменты, особенно в бюджетных учреждениях, и процедура могла быть неприятной, особенно для мужчин. Сейчас ситуация изменилась. У нас используются современные гибкие фиброскопы. Они тонкие, малотравматичные, значительно менее болезненные. Во многих случаях можно обойтись даже без наркоза, и пациент переносит исследование совершенно спокойно. Поэтому и здесь медицина давно ушла вперёд, просто пациенты об этом не всегда знают.
– Получается, что современная урология — это вообще история не только про лечение, но и про быструю, точную навигацию: кто-то идёт на КТ, кто-то на МРТ, кому-то нужны анализы, а кому-то эндоскопия.
– Да, и здесь очень важно не назначать всё подряд, а понимать, какой метод для какой зоны и для какой задачи действительно нужен. Например, если речь идёт о почках, мочеточниках, мочевом пузыре, очень хорошо работает спиральная компьютерная томография, особенно с контрастированием, если мы подозреваем опухолевый процесс. Мы видим, как контраст накапливается, выделяется, как ведут себя ткани, где проблема.
Если же речь идёт о малом тазе, о предстательной железе, о внутренних половых органах у женщин, то там приоритетнее МРТ. Это более информативный инструмент именно для этой анатомической зоны. Поэтому хороший специалист не будет действовать по принципу «самое дорогое исследование — значит, самое лучшее». Важна не престижность метода, а его уместность в конкретной ситуации.
– Мне кажется, это тоже важная мысль. Потому что люди иногда уверены: если уж обследоваться, то «по максимуму», желательно сразу «МРТ всего организма».
– Да, но это не медицинский подход. Исследование должно быть назначено по показаниям и под конкретную задачу. Тогда оно действительно помогает поставить диагноз, а не просто создаёт видимость бурной деятельности.
– И всё-таки хочу ещё раз вернуться к той части, которую пациенты часто недооценивают. К нарушениям мочеиспускания, к походам в туалет. Многие люди живут так годами и считают, что это либо норма, либо мелочь. Есть ли какой-то ориентир, после которого уже стоит насторожиться?
– Есть. Если человек ходит в туалет чаще, чем раз в два часа днём, это уже повод задуматься. Если он встаёт ночью больше одного раза — тоже. Конечно, мы всегда учитываем контекст. Если на ночь был арбуз, много чая, кофе, жидкости вообще — это одна история. Но если это регулярная ситуация, если это стало нормой жизни, то уже нужно смотреть, что именно не так работает в системе накопления и выделения мочи.
– То есть даже такой, казалось бы, бытовой симптом — это уже медицинский сигнал?
– Конечно. И тут важно ещё понимать, что ночные мочеиспускания не всегда являются чисто урологической проблемой. У пожилых пациентов, например, это может быть связано с сердечно-сосудистой системой. При сердечной недостаточности выделение жидкости нередко смещается на ночное время. Человек ложится, организму становится проще перераспределять жидкость, почки активнее начинают работать, и он встаёт ночью. Формально жалоба урологическая, а причина может быть кардиологическая. Поэтому здесь как раз и нужна нормальная диагностика, а не попытка угадать самому.
– То есть в хорошем смысле уролог должен видеть не только «свою» трубу и «свой» пузырь, а вообще человека целиком.
– Именно так и есть. Современная урология давно стала междисциплинарной. Мы не можем лечить пациента, не понимая его общего метаболического, гормонального, сосудистого статуса. Например, мужчина приходит с урологической жалобой, а мы видим, что ему нужно обследование не только у нас, но и у кардиолога, эндокринолога. Это нормальная современная медицина.
– Получается, хороший уролог — это не только про операцию, катетер и анализы, а ещё и про очень точную оценку всей картины.
– Совершенно верно. Потому что урологические симптомы нередко оказываются вершиной айсберга. Под ними может скрываться системная проблема. И задача врача — это увидеть.
– Тогда, наверное, хочется закончить разговор на самом практическом вопросе. С какими мифами об урологии Вы сталкиваетесь чаще всего?
– Первый миф — что если не умираю, значит, можно терпеть. Это, наверное, самый вредный миф. Потому что люди годами живут с проблемами, которые не убивают их прямо сегодня, но каждый день ухудшают качество жизни. Они меньше двигаются, хуже спят, боятся поездок, боятся туалета вне дома, ограничивают близость, спорт, социальную активность. И всё это — просто потому, что решили: «ничего уже не поделаешь».
Второй миф — что возраст всё оправдывает. У мужчин это часто касается эректильной функции и мочеиспускания. У женщин — частых позывов, недержания, хронических циститов. Но возраст — не диагноз. Да, с возрастом каких-то проблем становится больше, но это не значит, что их не надо лечить.
И третий миф — что урология обязательно связана с болью, унизительными процедурами и чем-то очень страшным. Это тоже уже давно не так. И диагностика, и лечение стали гораздо более точными, щадящими, комфортными для пациента.
– То есть главный совет — всё-таки не ждать?
– Да. Самое важное — не затягивать. Чем раньше пациент приходит, тем проще диагностика, тем больше вариантов лечения и тем лучше результат. Современная урология умеет очень многое. Но лучше, когда мы встречаемся с проблемой вовремя, а не тогда, когда человек уже измотан ею годами.
– Спасибо большое. Очень важный разговор получился. Мне кажется, после него многие иначе посмотрят даже на те симптомы, которые раньше казались «мелочью».
– Спасибо вам. Я тоже надеюсь, что это поможет людям вовремя обратиться и не доводить себя до тяжёлых состояний.
Урологические проблемы часто входят в жизнь исподволь: Вы стали чаще вставать ночью, дольше задерживаться в туалете, терпеть неприятные ощущения, подстраивать привычный ритм под дискомфорт. И именно поэтому их так легко недооценить.
Но современная урология — это уже не история про мучительное ожидание, грубые методы и безальтернативные операции. Это точная диагностика, понимание причин, щадящие технологии и возможность помочь человеку гораздо раньше, чем проблема успеет разрушить качество его жизни.
Если Вы замечаете у себя частые позывы к мочеиспусканию, боль, слабую струю мочи, ночные подъёмы или другие тревожные симптомы, не откладывайте визит к врачу. Записаться на приём к Истокскому Константину Николаевичу можно на сайте клиники. Иногда именно своевременная консультация становится той точкой, после которой всё наконец начинает решаться правильно.
Читайте также: