Искусственный сфинктер служит 5–10 лет, а вы живете гораздо дольше. Уролог Константин Истокский объясняет, когда нужна ревизия импланта, кому она показана и как снова избавиться от недержания мочи без страха и стеснения.
Недержание мочи после операций на простате, тяжёлых травм таза или лучевой терапии — тема, о которой редко говорят вслух. Мужчины годами живут с прокладками и памперсами, отменяют встречи, боятся долгих поездок и публичных выступлений. Хотя медицина уже давно умеет возвращать им контроль над собственным телом — с помощью искусственных сфинктеров и других имплантов.
Но у любой сложной системы есть срок службы. Что будет через 5–10 лет после имплантации? Можно ли «починить» устройство, если оно износилось, и что делать, когда проблема вернулась? Это уже не про разовую операцию, а про долгую, осознанную работу с врачом.
Об этом мы говорим с Истокским Константином Николаевичем, заместителем главного врача по урологии, урологом, андрологом, онкологом, доктором медицинских наук, доцентом кафедры урологии УГМУ.
Он более 17 лет занимается имплантационной урологией: устанавливает искусственные сфинктеры, слинги, фаллопротезы и выполняет ревизионные операции у тех пациентов, чьи импланты уже отработали свой срок. В этом интервью вы узнаете, когда нужна ревизия искусственного сфинктера, почему возраст сам по себе не противопоказание, как диабет и лучевая терапия влияют на риски и что может сделать опытный уролог, чтобы вы снова жили без страха протечек и постыдных «случайностей».
Когда искусственный сфинктер служит дольше 10 лет: зачем нужна «ревизионная» хирургия и кому она возвращает свободу
– Расскажите, пожалуйста, чем актуален ваш доклад и в чём его главная суть?
– У меня была секция по имплантационной урологии. Это раздел, где мы занимаемся имплантами сфинктеров, различными слингами, фаллопротезами. И мой доклад как раз был посвящён ревизионной хирургии — то есть повторным операциям у пациентов с имплантированными системами, в первую очередь с искусственным мочевым сфинктером (ИМС).
Почему вообще возникает тема ревизий? Потому что искусственный сфинктер — это сложное механико-гидравлическое устройство. Мы ставим такие системы уже больше 17 лет. Завод-производитель даёт гарантию в среднем от 5 до 10 лет работы, но пациенты, к счастью, живут дольше.
Со временем элементы сфинктера могут изнашиваться, может возникать рецидив недержания мочи. И тогда мы понимаем: пришёл срок «ревизии» — надо посмотреть систему, понять, какие детали ещё функционируют, а какие уже нет, и либо заменить отдельный элемент, либо всю систему целиком.
– Из чего вообще состоит этот искусственный сфинктер?
– Классическая система импланта состоит из трёх основных компонентов.
Первое — баллон-резервуар, где находится жидкость.
Второе — манжета вокруг уретры. Она сжимает мочеиспускательный канал, создаёт необходимое давление и удерживает мочу, обеспечивая контроль.
Третье — помпа, небольшое устройство под кожей мошонки, которой пациент управляет сам: надавил на помпу — сфинктер открылся, он смог помочиться; через какое-то время система автоматически возвращает давление, и моча снова контролируется.
Со временем что может происходить? Либо изнашиваются компоненты системы, либо изменяются ткани вокруг — например, развивается атрофия уретры. Манжета много лет соприкасается с живой тканью, и в какой-то момент уретра становится чуть тоньше, чем была изначально. Тогда манжету нужно либо переместить на другое, более «крепкое» место, либо добавить вторую манжету.
В докладе я как раз подробно разбирал свой опыт повторных операций: в каком проценте случаев нам приходилось ревизировать систему, что именно менять, какие тактики наиболее успешны. И очень показательно, что в последние годы количество ревизионных операций примерно сравнялось с количеством первичных установок сфинктера.
То есть у нас уже выросла целая группа пациентов, которым мы ставили сфинктеры 5–10 и более лет назад, и теперь они приходят не потому, что «всё плохо», а потому что им хочется сохранить тот уровень качества жизни, к которому они уже привыкли.
Сейчас у меня, например, есть пациент, который живёт с имплантом уже 12 лет — мы его очень тщательно наблюдаем. Пока всё работает отлично, никакой ревизии не требуется. Но мы изначально честно говорим:
«Если вы, Иван Иванович, будете, как мы вам и желаем, долго и счастливо жить, то, возможно, через какое-то время нам придётся немного “позаниматься” системой — освежить, подправить, заменить детали, чтобы вы и дальше жили с хорошим качеством жизни».
– То есть, если я правильно понимаю, сегодня увеличивается срок, когда пациент может спокойно жить с имплантом без дополнительных вмешательств?
– Да. Мы, с одной стороны, радуемся, что продолжительность жизни наших пациентов растёт, что они живут активно, долго. С другой стороны, это естественно приводит к тому, что увеличивается количество пациентов, которым требуется замена элементов устройств.
Но это нормальная эволюция. Главное, что у нас есть технические возможности всё это сделать: заменить, дополнить, восстановить систему так, чтобы пациент и дальше жил спокойно и был доволен своей жизнью.
– Как вы принимаете решение, что лучше сделать в конкретном случае: заменить манжету на меньшего размера или выполнить транспозицию, переместив систему?
– Да, вы очень правильно употребили слово «транспозиция» — это как раз перемещение манжеты на другой уровень уретры.
Решение всегда опирается на диагностику. Мы проводим целый комплекс исследований.
Делаем рентгенологические методы, иногда компьютерную томографию (КТ — послойные рентгеновские снимки в 3D-формате), чтобы посмотреть, все ли элементы системы целы, нет ли разъединения, перфораций, утечек жидкости.
Проводим эндоскопическое исследование: через уретру заходим камерой, смотрим сам мочеиспускательный канал, именно тот участок, где стоит манжета сфинктера, и оцениваем, нет ли критических изменений тканей.
Обязательно оцениваем нижние мочевые пути: есть ли сужения уретры, сохранён ли объём мочевого пузыря, как он сокращается. И только после этого решаем, что именно делать.
У относительно молодого, крепкого пациента, у которого позволяет общее состояние здоровья, мы можем спокойно заменить всю систему или отдельные её элементы.
У более пожилых, ослабленных пациентов стараемся действовать минимально инвазивно: через небольшой доступ «подключаем» дополнительную манжету, делаем своего рода «разводку» по аналогии с водопроводными трубами. Это позволяет усилить удержание мочи, не разбирая всю систему.
У меня есть показательный пример. Пациенту сейчас 84 года. Первый сфинктер мы ему установили примерно в 2013 году — то есть около 12 лет назад. Со временем тот имплант износился, мы его сняли. Пациент какое-то время жил без сфинктера, а потом пришёл и сказал:
«Нет, так жить плохо. Я готов рискнуть, поставьте новый, я хочу вернуться к нормальной жизни».
Мы приняли решение, тщательно его обследовали и полностью поставили новый сфинктер. Сейчас он жив, здоров, адаптирован, он научный работник, профессор. Спокойно читает лекции, не думает о памперсах, не боится, что во время выступления произойдёт неприятный эпизод.
Фактически мы его второй раз полностью реабилитировали. И это очень важно и для пациента, и для нас как врачей — понимать, что мы можем действительно вернуть человеку полноценную жизнь: без запаха мочи, без постоянного напряжения и страха, без беготни в поисках туалета. Для мужчины это колоссально важно — ощущать, что он полностью контролирует ситуацию.
– Безусловно, это про качество жизни. Замечали ли вы какую-то связь между возрастом, образом жизни человека и его готовностью к таким вмешательствам, вообще к обращению за помощью?
– Здесь, на мой взгляд, ключевые факторы не столько возраст или стиль жизни сам по себе, сколько сопутствующие заболевания.
Есть две вещи, к которым мы относимся максимально серьёзно, когда планируем имплантацию любого устройства — будь то искусственный сфинктер, слинг или фаллопротез.
Первое — сахарный диабет.
Второе — перенесённая лучевая терапия в области малого таза.
Эти два фактора в разы повышают риск послеоперационных осложнений. У таких пациентов снижена реактивность тканей, хуже идут процессы регенерации и заживления, выше восприимчивость к инфекционным осложнениям, нагноению.
С этими пациентами мы работаем особенно осторожно. Пока не удаётся привести сахар в порядок, добиться стабильных показателей, мы не берём их на сложные операции по имплантации искусственного сфинктера.
Наша задача — не просто «поставить устройство», а сделать так, чтобы оно служило, чтобы не было тяжёлых осложнений. Поэтому сначала — тщательная подготовка, компенсация диабета, учёт последствий лучевой терапии. И только потом, когда видим, что организм справляется, решаемся на вмешательство.
Как честно говорить о рисках имплантов и зачем урологам объединяться с гинекологами
– Константин Николаевич, как вы объясняете пациентам простым языком, без медицинских терминов, что у имплантов есть риск поздних ревизий? Чтобы человек мог принять осознанное решение, а не «подписаться на что-то страшное» вслепую.
– Мы всегда стараемся говорить честно и максимально понятным языком. Объясняем, что есть производитель, официальное устройство, и у него есть гарантийный срок. Раньше он составлял от пяти до десяти лет, сейчас производитель декларирует пять лет.
Если в течение этих пяти лет случается поломка механизма или какое-то техническое осложнение, производитель бесплатно предоставляет все необходимые компоненты, а мы уже выполняем операцию по замене.
И обязательно проговариваем важную вещь: это всё-таки механическое устройство. Как любая сложная техника, со временем оно может дать сбой. Поэтому пациенту важно не пропадать, быть под наблюдением, приходить на контрольные осмотры.
Если что-то пошло не так — появились протечки, изменился контроль мочи, ощущаются какие-то непривычные явления — нужно не терпеть, а прийти, обследоваться. Мы найдём проблему и будем её исправлять, «налаживать систему», чтобы она снова работала как надо.
– То есть вы заранее обсуждаете не только плюсы, но и возможные сценарии «что делать, если…»?
– Обязательно. И ещё один очень важный момент — любые другие операции в жизни пациента. Люди продолжают жить, стареть, у кого-то случается инфаркт, инсульт, кому-то нужна плановая операция на другом органе.
При любой операции пациенту, как правило, ставят уретральный катетер. И здесь очень важно, чтобы врачи, которые его лечат, знали о наличии искусственного сфинктера.
У нас, к сожалению, были ситуации, когда пациент попадал в реанимацию в бессознательном состоянии. Обычный врач, который никогда не сталкивался с такими системами, просто пытался поставить катетер «как всегда» и, грубо говоря, рвал манжету сфинктера, повреждал систему.
Чтобы этого не происходило, мы максимально подстраховываемся: выдаём пациенту письменные инструкции, контактный телефон, где чётко указано, что у него стоит искусственный сфинктер, и при любых вмешательствах нужно связаться с нашей клиникой или лечащим урологом.
Если операция плановая, всё проще: пациент заранее приходит к нам, мы временно «отключаем» сфинктер — делаем так, чтобы канал был открыт, спокойно зиял, как обычно. Тогда анестезиологи и хирурги могут безопасно поставить катетер, выполнить эндоскопическое исследование, провести свою операцию. После заживления мы снова включаем систему, и всё возвращается к нормальной работе.
– То есть сфинктер можно как бы «перевести в спящий режим», чтобы другие врачи могли работать спокойно?
– Да, именно. Мы можем отключить и потом включить систему. Это важно и для обычных вмешательств, и для более сложных урологических ситуаций.
Например, никто не отменял вероятность мочекаменной болезни у пациента с имплантом. Камень может пойти в мочеточник или попасть в мочевой пузырь. И такие пациенты у нас есть, в том числе довольно молодые — у них сфинктер поставлен не из-за рака простаты, а после тяжёлых травм, переломов костей таза, сложных реконструкций уретры, когда собственный сфинктер разрушен.
Когда нужно дробить камень, мы вначале отключаем искусственный сфинктер, а уже потом вводим все эндоскопические инструменты в уретру, мочевой пузырь, мочеточник и так далее. Очень бережно относимся к системе, потому что это, во-первых, дорогостоящее оборудование, а во-вторых, это здоровье пациента. Лишние операции не нужны ни ему, ни нам.
– Похоже, я задала все вопросы, которые хотела. Может быть, вы хотели бы добавить что-то важное — о конференции в целом или о вашей теме?
– На самом деле, всего было очень много. Одновременно шли заседания на шести–семи площадках, физически посетить все невозможно. Помимо имплантов, я ещё активно занимался вопросами урогинекологии: это недержание мочи у женщин, слинги, сетчатые импланты.
Сейчас идёт очень правильная тенденция — коллаборация урологов и гинекологов. Потому что сами по себе гинекологи, даже очень опытные, не всегда берутся в одиночку за сложные операции с использованием слингов, сетчатых конструкций, лапароскопических методик. Там нужны совместные решения.
Когда мы объединяемся, обсуждаем тактику, вместе планируем и выполняем операции, получается совсем другой уровень качества и безопасности для пациента. Поэтому мы со многими коллегами-гинекологами находим общий язык, работаем в тандеме и оптимизируем наши подходы.
Я даже уже запланировал мастер-класс с участием ведущих урологов и урогинекологов, чтобы запустить этот процесс у нас в центре, в клинике.
Во время конференции мне посчастливилось поучаствовать в операции в университетской клинике Северо-Западного университета в Петербурге, на набережной реки Фонтанки. Это легендарное историческое здание. Мне показали те самые лестницы и операционные, по которым ходил Николай Иванович Пирогов. Всё это сохранено, и, честно скажу, ощущение очень особенное — ты находишься в месте, где зарождалась отечественная хирургия, и параллельно обсуждаешь роботизированные операции и флуоресцентную диагностику.
– Впечатляет. А мастер-класс у вас будет именно в клинике «Здоровье 365»?
– Да, я планирую проводить мастер-классы у нас. Примерно два раза в год мы организуем такие события по разным направлениям, привлекаем ведущих специалистов страны.
В пределах Екатеринбурга и всего Уральского федерального округа — Тюмень, Челябинск, Пермь и другие регионы — коллеги проявляют большой интерес. Мы делаем анонсы, приглашаем, и к нам приезжают, нас любят посещать.
У нас хорошо поставлена система трансляций: мы проводим стрим, сейчас уже не на YouTube, а на другой площадке — на RuTube. И следующие мастер-классы также будем показывать в прямом эфире.
– Замечательно. Тогда, думаю, мы ещё обязательно расскажем об этом в Дзене — и о мастер-классе, и о том, как проходят такие операции.
Ревизионная хирургия — это не про «неудачную операцию», а про честный и современный подход к долгосрочному лечению. Искусственный сфинктер и другие импланты не вечны, но во многих случаях их можно настроить, обновить, заменить отдельные элементы и вернуть человеку то, что он уже однажды получил: свободу двигаться, работать, выступать и жить без постоянного контроля над каждым шагом до ближайшего туалета.
Истокский Константин Николаевич работает с самыми сложными случаями: пациентами после онкоопераций и лучевой терапии, с сахарным диабетом, с многолетними имплантами и повторными вмешательствами. Его задача — не просто «поставить устройство», а создать систему, которая будет служить вам как можно дольше и безопаснее, с учётом всех сопутствующих заболеваний и рисков.
Если у вас есть недержание мочи после операции, тяжёлые травмы в анамнезе, уже установленный имплант или вы только думаете об искусственном сфинктере, не оставайтесь с этим один на один.
Запишитесь на консультацию к Истокскому Константину Николаевичу на сайте нашей клиники. На приёме врач подробно разберёт вашу ситуацию, объяснит возможные варианты — от консервативных методов до ревизии импланта — и поможет выбрать тот путь, который вернёт вам контроль над собственным телом и качеством жизни.
Читайте также: