Опухоль почки — всегда ли нужна нефрэктомия или возможно органосохраняющее лечение? Онкоуролог Истокский Константин Николаевич объясняет на понятном языке, когда при раке почки можно ограничиться резекцией, в чём преимущества лапароскопической операции, какие риски действительно существуют и от чего зависит ваш прогноз.
Опухоль почки — диагноз, после которого земля уходит из-под ног. В голове сразу мелькают страшные картинки: «удалят почку», «будет больно», «я не переживу операцию». В этот момент особенно важно услышать не чьи-то домыслы из интернета, а спокойное, честное объяснение врача, который каждый день стоит у операционного стола.
В этом интервью мы поговорили с Истокским Константином Николаевичем — заместителем главного врача по урологии, урологом, андрологом, онкологом, доктором медицинских наук, доцентом кафедры урологии УГМУ. Он подробно объясняет, когда при опухоли почки можно сохранить орган, а когда безопаснее пойти на нефрэктомию, почему вопрос «резекция или удаление» на самом деле всегда начинается с онкобезопасности.
Вы узнаете, как современные технологии 3D-моделирования помогают заранее «увидеть» операцию ещё до разреза, зачем хирургу нужны секунды и специальные зажимы, какие риски реально существуют и правда ли, что пересадка почки может стать резервным вариантом. Это разговор без запугивания, но и без розовых очков — о шансах, выборе тактики и том, как принять взвешенное решение вместе с опытным онкоурологом.
«Главная цель операции — победить рак, а не во что бы то ни стало сохранить орган»
– Константин Николаевич, сегодня мы говорим на непростую тему: «Опухоль почки: резекция или нефрэктомия? Органосбережение без ущерба онкобезопасности».
Когда вы видите у пациента опухоль, что для вас первично: сохранить максимум здоровой ткани почки или удалить побольше «с запасом», чтобы наверняка?
– В онкологии приоритет всегда один — радикальность операции. То есть наша главная задача — полностью удалить опухолевую ткань. Если мы уверены, что можем выполнить резекцию почки (органосохраняющую операцию), удалить опухоль и при этом оставить здоровую паренхиму (рабочую ткань почки), мы так и поступаем: отступаем от опухоли минимум, но достаточно, чтобы сюблюсти принцип онкобезопасности.
Если же есть хоть малейшие сомнения, что при резекции можем оставить опухолевые клетки, что есть поражённые лимфоузлы или другие очаги, мы будем склоняться в сторону более радикального вмешательства — нефрэктомии, то есть удаления почки. Это однозначная позиция: сначала онкобезопасность, а уже потом органосохранение.
– Пациенту наверняка хочется сохранить орган любой ценой. Как вы объясняете ему, почему иногда приходится идти на удаление почки?
– Да, практически каждый пациент мечтает сохранить почку, и это абсолютно естественно. Но здесь важен современный подход: решение принимается до операции, а не «по ходу».
Раньше действительно иногда говорили: «Разрежем — там посмотрим». Это подход прошлого, конца XIX–XX века. Сегодня у нас есть мощный арсенал визуализации и планирования операций.
Мы используем компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ангиографию (исследование сосудов). На основе этих данных строим 3D-модели: видим почку, опухоль, как к ней подходят артерии, где проходит вена, как расположена чашечно-лоханочная система (внутренняя «полостная» часть почки). Есть специальные вьюеры — программы просмотра файлов изображения, где можно «крутить» модель на 360 градусов, рассматривать её со всех сторон.
Каждого пациента мы так «собираем» в компьютере и заранее просчитываем: сможем ли безопасно выполнить резекцию или нет. И уже потом спокойно объясняем пациенту:
«У вас такая-то опухоль, её расположение позволяет сохранить почку, мы планируем резекцию»
или
«К сожалению, в вашей ситуации сохранить орган безопасно невозможно, мы вынуждены планировать нефрэктомию».
– То есть чаще всего решение уже чётко понятно до операции?
– В подавляющем большинстве случаев — да. Есть, конечно, человеческий фактор времени: между моментом, когда сделали снимки, и днём операции проходит какое-то время.
По приказу Минздрава сейчас есть ориентир: в государственных учреждениях с момента постановки онкологического диагноза до операции должно пройти не более двух недель. Это правильный срок. Но, к сожалению, не везде он соблюдается, и иногда интервал растягивается, болезнь за это время может успеть немного продвинуться.
Иногда уже во время операции реальная картина заставляет нас отойти от первоначального плана. Но это небольшой процент случаев. В основном благодаря УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии мы можем заранее спланировать вид операции и почти всегда придерживаемся этого плана.
– А какие основные критерии для вас при выборе: резекция или нефрэктомия?
– Есть несколько уровней оценки.
Во-первых, стадия и анатомия опухоли. Существует, например, шкала RENAL — система, которая помогает описать опухоль по ряду параметров: размер, расположение, глубина, близость к лоханке и чашечкам, полюс почки (верхний, нижний). Если опухоль поверхностная, небольшая, удачно расположена, нам технически проще и безопаснее выполнить резекцию.
Во-вторых, объём поражения. Если опухоль занимает две трети почки, о резекции речи уже не идёт — здесь будет нефрэктомия, иначе рискуем оставить мало функциональной ткани и получить и онкологические, и нефрологические проблемы.
В-третьих, состояние лимфатических узлов и распространённость процесса. Бывает, что сама опухоль относительно небольшая, но есть подозрение на поражение регионарных лимфоузлов. Тогда речь уже идёт не только об удалении почки, но и о расширенной лимфодиссекции — удалении окружающих тканей и лимфоузлов. В такой ситуации выбор однозначно в пользу более радикального вмешательства.
– Можете привести пример из практики, когда приходится думать не только о почке, но и о всей системе в целом?
– Сегодня как раз был такой случай. Пациентке поставили диагноз рак почки, стадия Т2 — это уже достаточно крупная опухоль. При дообследовании оказалось, что у неё поражены забрюшинные лимфоузлы, расположенные вдоль нижней полой вены и аорты.
Мало того, увеличенные лимфоузлы сдавливают противоположный мочеточник, и на другой стороне уже формируется уретерогидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы из-за нарушения оттока мочи). То есть нам предстоит удалить правую почку с опухолью и одновременно освободить от лимфоузлов область слева, чтобы спасти функцию второй почки.
Но на этом сложности не закончились. Рак почки — агрессивная опухоль, она любит давать метастазы, в том числе в головной мозг. Онколог, осматривавший пациентку, обратил внимание на опущение глаза, признаки поражения двигательных нервов. Возникло подозрение на метастазы в мозг.
Теперь следующий шаг — МРТ головного мозга. Если метастазы подтвердятся, операция на почке станет паллиативной: мы уберём первичный очаг и поражённые лимфоузлы, но будем понимать, что заболевание уже распространилось по организму. Далее подключаются системные методы лечения — химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия.
Сейчас, к счастью, в арсенале онкологов есть современные препараты, которые могут сдерживать рост рака почки, иногда довольно эффективно. Но важно понимать: при таком сценарии наша задача не просто «удалить опухоль и забыть», а вписать операцию в общую стратегию лечения.
– То есть можно сказать, что вопрос «сохранить почку или удалить» в реальной практике звучит шире: «как лучше вылечить человека в целом»?
– Совершенно верно. Мы не лечим отдельно почку, мы лечим пациента. Если мы можем сохранить орган без риска оставить опухолевые клетки — мы обязательно это делаем. Но если сохранение почки грозит онкологической безопасностью, мы выберем радикальную операцию, объясним всё пациенту и вместе с онкологами выстроим дальнейший путь лечения.
Главная цель — не просто красивая картинка на снимке с «целой» почкой, а максимальный шанс победить рак и сохранить качество жизни человека.
«Лапароскопия, кровь и секунды: когда малоинвазивность уступает место радикальности»
– Константин Николаевич, вы уже сказали, что лапароскопия (операция через небольшие проколы с камерой и инструментами) сегодня применяется в большинстве случаев и даёт пациенту массу преимуществ. А бывают ситуации, когда безопаснее выбрать открытую операцию, с разрезом?
– Бывают, и не такие уж редкие, – кивает Истокский Константин Николаевич. – Когда опухоль уже вышла за пределы почки, затронула соседние органы, когда есть массивное поражение лимфатических узлов, эндоскопические и лапароскопические технологии оказываются ограничены.
Конечно, многое зависит от уровня хирурга. Есть эксперты, которые лапароскопически делают почти всё то же, что и при открытых вмешательствах. Но это не рутина, а единичные, сложные, штучные случаи.
Если мы заранее предполагаем прорастание в кишечник, в соседние структуры, если нужно большой объём тканей удалить единым блоком, то в таких ситуациях открытая операция становится более безопасным вариантом. Здесь выбор простой: между красивым словом «малоинвазивность» и жизнью пациента мы всегда выбираем жизнь и онкологическую радикальность.
– А какие основные риски несёт такая операция на почке? Давайте сейчас говорим и про резекцию, и про нефрэктомию.
– Операция на почке – всегда адреналиновая, – честно говорит доктор. – Почка получает примерно четверть всего объёма крови, который в данный момент циркулирует в организме. И если повредить крупный сосуд, за 30 секунд можно потерять половину объёма крови.
Поэтому никакой импровизации. Всё строго по методике. Перед резекцией – и при открытом доступе, и тем более при лапароскопии – мы заранее готовим инструменты, выделяем почечные артерию и вену, накладываем на них временные зажимы. Мы как бы «отключаем» почку от кровотока на ограниченное время – максимум до 30 минут.
За эти 30 минут нужно успеть удалить опухоль, сформировать рану, наложить швы и снова открыть сосуды, чтобы пустить кровь в почку. Это целая технология: хороший лапароскопический навык, быстрая работа, точное понимание анатомии.
Мы используем специальные рассасывающиеся нити с насечками (например, типа V-Loc) – они фиксируются в ткани, не «развязываются» и надёжно удерживают сосудистый шов, обеспечивая гемостаз (остановку кровотечения). То есть это не одна «палочка-выручалочка», а целый оркестр: оборудование, инструменты, шовный материал, опыт хирурга и слаженность работы всей бригады, строгий алгоритм действий.
– Я ещё встречала упоминание таких осложнений, как свищи мочи и повреждение почечной артерии. Насколько это актуально?
– Повреждение артерии – это как раз про кровотечение, о котором мы говорили, – уточняет врач. – Второй серьёзный риск связан с тем, что мы пережимаем сосуды. Почка какое-то время живёт в условиях ишемии (временного отключения кровотока), и всегда есть шанс, что она потом может «не проснуться».
Иногда почка какое-то время «болеет»: функция падает, развивается острая почечная недостаточность (ОПН), но через некоторое время работа восстанавливается. А иногда, к сожалению, нет – и функциональность этой почки остаётся утраченной.
Следующий риск – свищи. Почка устроена так: есть «мясистая» паренхима, которая фильтрует кровь и образует мочу, и есть полостная система – чашечки и лоханка, куда эта моча собирается. При резекции, особенно при больших опухолях, разрез иногда проходит через эту полостную систему.
Если её не заметить и не ушить, моча начнёт подтекать не в лоханку и мочеточник, а в операционную рану, в брюшную полость – и это уже мочевой свищ (патологический ход для выхода мочи). Поэтому наша задача – во время операции не только остановить кровь, но и аккуратно ушить чашечно-лоханочную систему, чтобы всё герметично держало.
Да, такие осложнения теоретически возможны, но мы заранее к ним готовы и делаем всё, чтобы их не допустить. Плюс есть стандартный набор рисков для любой хирургии: инфекционные осложнения, нагноение раны, температура. Это небольшой процент, но ноль в медицине не бывает.
– Звучит немного страшно… И тут я вспоминаю: ведь почку, в принципе, можно пересадить. Бывает такое, что вы удаляете больную, поражённую раком почку, и сразу же вживляете пациенту донорскую?
– Нет, так это не работает, – мягко улыбается Константин Николаевич. – Одномоментно, «удалили и тут же пересадили» при раке почки не делают.
Бывают ситуации, когда у человека уже нет одной почки, вторая поражена опухолью, или обе почки приходится удалять. Тогда пациента переводят в так называемое ренопривное состояние – когда в организме уже нет функционирующих почек.
В этом случае человек живёт на гемодиализе (аппаратное очищение крови), получает препараты эритропоэтина (гормон, который запускает образование эритроцитов и поддерживает гемоглобин). Почка – это не только фильтр, она ещё и «фабрика» эндокринных клеток и стимуляторов органов кроветворения. Без неё развивается тяжёлая анемия, и без диализа и поддерживающей терапии пациент просто не выживет.
А уже потом, планово, когда появляется подходящий донор, обсуждается вопрос трансплантации. Это поэтапный процесс, а не одна большая операция «сразу всё».
– То есть пересадка – это отдельная история. А я ещё слышала про аутотрансплантацию почки. Это когда пересаживают собственную почку?
– Да, есть и такая редкая, но очень интересная тактика, – оживляется доктор. – Аутотрансплантация – это когда мы оперируем и потом пересаживаем пациенту его же собственную почку.
Когда это бывает? Например, при глубоко расположенной опухоли, когда удалить её «на месте» технически очень сложно и рискованно. Или при множественных опухолях – синхронном раке, когда в одной почке сразу несколько узлов, а иногда ещё и в других органах, на фоне генетических синдромов.
Тогда делается следующее. Мы аккуратно удаляем почку, перекрываем сосуды, полностью её «снимаем» и переносим на стол, на лоток со льдом. В почку вводится специальный раствор – он охлаждает ткань и замедляет обменные процессы, защищая орган от повреждения.
Дальше, уже вне организма, хирург спокойно, под контролем зрения и увеличительной оптики, удаляет все опухоли, ушивает чашечно-лоханочную систему, восстанавливает сосуды. И затем эта же почка пересаживается обратно этому же пациенту – как при обычной трансплантации, только донор здесь он сам.
Такие операции выполняются нечасто, это высший пилотаж. Но у нас в клинике есть опыт: мы делали аутотрансплантацию почки с резекцией, и профессор Зырянов, наш заведующий кафедрой, в своё время даже получил за это онкологическую премию и признание – первая такая операция на Урале была выполнена именно у нас в ОКБ1..
Опухоль почки — не та ситуация, в которой можно полагаться на случай и советы знакомых. Здесь важны точная диагностика, трезвая оценка рисков и опыт хирурга, который умеет не только «удалить опухоль», но и встроить операцию в общую стратегию лечения, сохранив качество жизни.
Истокский Константин Николаевич каждый день принимает эти непростые решения: когда бороться за сохранение почки, а когда радикальная операция даёт пациенту больше шансов; какую тактику выбрать при распространённом процессе; как минимизировать кровопотерю и возможные осложнения. Это тот случай, когда личная консультация гораздо ценнее, чем десятки прочитанных статей.
Если вам или вашим близким поставили диагноз «опухоль почки», не оставайтесь наедине со страхами. Запишитесь на консультацию к Истокскому Константину Николаевичу на сайте клиники: на приёме вы сможете задать свои вопросы, обсудить варианты лечения и получить профессиональное мнение онкоуролога, который реально оперирует таких пациентов каждый день.
Читайте также: