В заключении Межгосударственного авиационного комитета, на 142 странице, в перечне способствующих факторов катастрофы под одним из пунктов стоит формулировка:
«потеря работоспособности КВС в психологическом плане, что привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота».
Если перефразировать коротко, то командир перестал понимать, что происходит. Он продолжал говорить. Продолжал двигать штурвалом. Но связи между словами, движениями и реальностью больше не было.
На бумаге у него была образцовая биография. Тамбовское высшее военное авиационное училище лётчиков, выпуск 91-ого года. Девять лет в Вооружённых Силах, три года в авиации МВД. Первый класс, присвоенный в 2003 году. Налёт 5039 часов на пяти типах. По медицинским показателям — годен. Последняя проверка техники пилотирования — 26 декабря на тренажёре. Командир-инструктор поставил «пять».
Но в кабине Ан-148 11 февраля 2018 года он сказал второму пилоту:
— Да хрен с ней, с высотой!
До столкновения с землёй оставалось 13 секунд.
2 человека в кабине пилота
В военной авиации и в гражданской летают по-разному. В военной командир — последняя инстанция. Его слово — приказ, и подчинённый, у которого есть возражения, может высказать их после посадки, в курилке, своему сменщику. На борту он молчит. В гражданской авиации, где экипаж состоит из двух пилотов, второй пилот обязан не просто слушать командира, а вмешаться, если безопасность полёта находится под угрозой.
Этому учат и этому переучивают.
В январе 2005 года майор Валерий Иванович Губанов был уволен в запас. Три года он в авиации не работал. Что он делал в эти три года, отчёт МАК не уточняет, всего лишь короткая формулировка: «С авиационной деятельностью связан не был». Но дальше мы знаем следующее.
В мае 2008 года он приехал в Петербург, в Лётно-инженерный морской институт при Государственном университете гражданской авиации, на программу переподготовки на самолёт Ан-26. Программа включала 10 часов на тренажёре и 4,5 часа налёта на самолёте. Аэродромная тренировка. По её окончании в свидетельстве была запись: «Может быть допущен к прохождению программы ввода в строй в качестве пилота на ВС Ан-26».
Допущен к прохождению, т. е. кандидат, а не пилот.
Но 10 июля 2008 года ему выдали свидетельство линейного пилота второго класса.
Документ был выписан на основании трёх бумаг: задания на аэродромную тренировку от 10 июня, акта об окончании лётного обучения от 29 июня и бланка лётной проверки техники пилотирования по маршруту Тамбов — Воронеж — Тамбов от 30 июня. На всех трёх стояла подпись пилота-инструктора.
Когда 10 лет спустя комиссия МАК спросила этого пилота-инструктора, как же так выходит, вы провели лётную проверку, после которой пилоту присвоили класс? — инструктор ответил, что лётной проверки он не проводил. Только аэродромную тренировку. В бланке лётной проверки не расписывался.
В деле обнаружилось ещё одно несоответствие. Согласно документам, представление на присвоение второго класса оформила авиакомпания «Тамбов Авиа» 30 июня. По трудовой книжке пилот был принят на работу в эту авиакомпанию только 8 июля. Уволен — 25 июля. То есть представление от компании, в которой человек ещё не работал.
Комиссия зафиксировала: «свидетельство линейного пилота 2 класса было выдано пилоту с нарушением требований Положения о классификации специалистов ГА».
10 лет он летал на этом свидетельстве. Прошёл переподготовку на Ан-148 в 2011 году, работал вторым пилотом в воронежской «Авиакомпании Полёт», потом в «России», потом в «Саратовских авиалиниях». Никто не проверил исходный документ. Никто не задал вопроса. Бумага лежала в личном деле, и каждые полгода на неё ставили новые отметки о квалификационных проверках. Так было 10 лет. До 11 февраля 2018 года.
В правом кресле рядом с ним сидел 44-летний Сергей Арсенович Гамбарян с биографией, не похожей на пилотскую. Ленинградское авиационно-техническое училище гражданской авиации он закончил в 93-м — по специальности «организация авиационных перевозок». Несколько лет работал диспетчером, потом 11 лет летал бортпроводником.
Почти в сорок он поступил учиться на пилота. Образовательная программа, в рамках которой он переучивался, проводилась в Южно-Уральском государственном университете в 2013 году. Программа была утверждена ректором университета. Сертификата авиационного учебного центра у этой программы не было.
Свидетельство пилота коммерческой авиации ему выдали на основании другого комплекта документов — от авиакомпании «ЧелАвиа», у которой сертификат был.
Документ ему выписали — он летал. Пять лет.
В сентябре 217 года его приняли в «Саратовские авиалинии». 720 часов на Ан-148. С командиром, сидевшим рядом, они никогда раньше вместе не летали.
Так двое незнакомых людей оказались в кабине Ан-148, отправляющегося по маршруту Москва — Орск. На борту находился 71 человек: 65 пассажиров и 6 членов экипажа. Плановое время в полёте — 2 часа 5 минут.
«Взлёт запрещен»
Ан-148, борт RA-61704, был выпущен в Воронеже 10 июня 2010 года, и у этой машины есть конструктивная особенность, о которой нужно знать.
На носовой части самолёта расположены три приёмника полного давления (ППД). Снаружи они действительно похожи на небольшие металлические трубки. Их задача — воспринимать давление набегающего воздушного потока. По этим данным, вместе с данными статического давления, бортовая система рассчитывает приборную скорость самолёта. Если входные отверстия ППД закупориваются льдом, система начинает получать ложные данные, и пилоты видят на приборах недостоверную скорость.
На такой случай в каждой трубке стоит обогрев. Включается он отдельным тумблером в кабине.
Особенность Ан-148 в том, что на земле обогрев нельзя держать включённым дольше трёх минут, иначе сгорят нагревательные элементы. Поэтому в авиакомпании «Саратовские авиалинии» контрольную карту разделили на два раздела. В разделе «На исполнительном старте» обогрев не включается. Включение выполняется уже непосредственно перед началом разбега, после получения разрешения диспетчера.
Один пункт. Один тумблер.
В 46 предыдущих полётах конкретного самолёта Ан-148-100В с регистрационным номером RA-61704 этот пункт выполнялся штатно. В одном случае, 19 января, обогрев включили уже после начала разбега. 47-й полёт стал последним и в нём обогрев не включили вообще.
Тумблер не был тронут. И это было не единственное упущение.
Есть в кабине Ан-148 ещё одно правило. Называется «принцип тёмной кабины». Перед взлётом на жидкокристаллическом экране комплексного индикатора систем и сигнализации (КИСС) не должно гореть ни одного предупреждающего сообщения. Экран чист, все системы в норме, тогда и взлёт возможен.
11 февраля 2018 года на экране в момент взлёта горело несколько предупреждающих сообщений. Из них три — об отсутствии обогрева ППД.
Никто их не увидел.
Рейс 6В 703 11 февраля 2018 года
11 февраля 2018 года самолёт Ан-148-100В, выполнявший утром предыдущий рейс, прибыл в Домодедово с опозданием в 2 часа 40 минут.
Командир торопился.
По внутреннему графику подготовки Ан-148 на внутрироссийских рейсах от момента прибытия экипажа на борт до запуска двигателей должно было пройти 35 минут. Это время отводилось на проверки, контрольные карты и подготовку самолёта к вылету. В тот день экипаж справился за 18 минут, почти вдвое быстрее положенного.
Но даже за это время в морозном воздухе на плоскостях оседал снег. Существовали основания для противообледенительной обработки самолёта. Обработка занимала время, командир от обработки отказался.
В 14:21 по московскому времени (в 11:21 UTC по хронологии МАК) самолёт начал взлёт из Домодедово.
Через 3 минуты, на высоте около 1120 метров бортовой самописец зафиксировал начало расхождения скоростей.
Лёд уже закупоривал приёмники полного давления в носовой части самолёта.
Еще через несколько минут, когда самолёт находился на высоте 1600 метров, в кабине прозвучала сигнализация «Скорость сравни». Это означало, что один из трёх каналов измерения скорости отбракован системой как недостоверный, а показания двух оставшихся отличаются друг от друга больше чем на десять километров в час.
В Руководстве по лётной эксплуатации Ан-148 на этот случай прописана процедура. Стабилизировать самолёт. Определить, какой из приборов показывает правильную скорость. Перевести индикацию на исправный канал.
По выводу комиссии, экипаж, наиболее вероятно, не отрабатывал эту процедуру никогда. Тренажёр, на котором они проходили подготовку, не мог воспроизводить ситуацию недостоверной скорости. В программе теоретической подготовки авиакомпании этой особой ситуации не было.
В кабине состоялся диалог:
11:25:08 КВС: «Так, …, сегодня второй раз эта скорость».
11:23:12 2П: «Да?».
11:25:13 КВС: «Ага, первый раз чё-то резко упала, я 62 поставил, хотя
тут же стояла она... так...оп».
11:25:24 КВС: «Так, контролируем скорость... потому что, видишь, она
туда-сюда гуляет, 460 поставлю, если что, на руках».
Это была последняя его осмысленная фраза.
Сигнал тревоги прозвучал второй раз. Командир отключил автопилот и резко толкнул штурвал от себя — опустил нос самолёта. За несколько секунд Ан-148 перешёл от лёгкого набора высоты к снижению. В кабине почувствовали короткое чувство невесомости.
Второй пилот не понял:
— Э, э, э, куда так сильно-то?
— Держи 400, — ответил командир.
Это подтверждает, что командир смотрел на левый индикатор, где скорость падала. Он был уверен, что если ничего не сделать, можно сорваться в сваливание. Поэтому он опускал нос.
Но реальность была другой. Фактическая скорость не падала, а росла. Второй пилот видел другую картину: по его индикации самолёт разгонялся. Поэтому он и сказал: надо не опускать нос, а поднимать — гасить скорость кабрированием (поворот летящего самолёта вокруг поперечной оси, при котором поднимается нос самолёта), а не пикированием.
Самолёт нёсся к земле под углом 5 градусов вниз с возрастающей вертикальной скоростью 20 м/с.
«11:26:10 2П: «А зачем ты вниз-то?».
11:26:14 КВС: «500, вижу, вижу».
11:26:14 2П: «Зачем ты вниз-то? Надо было вверх тангаж, чтоб ско... скорость погасить..., а ты вниз».
11:26:18 КВС: «Вижу, вижу, вижу».
Доктор медицинских наук, специалист по авиационной психологии, читая позже эту расшифровку, использовал термин psychological incapacitation — утрата работоспособности в психологическом плане. Состояние, при котором пилотирующий пилот вербально отвечает на обращения, физически совершает управляющие действия, но эти действия не соответствуют ситуации.
Человек продолжает говорить. Но это уже не он говорит. Это речевой автомат отвечает на раздражители.
Через несколько секунд сработало оповещение «Скорость велика» — реальная скорость превысила 580 км/ч, что было больше эксплуатационных ограничений. На экране загорелось «3 КАТЕГОРИЯ ЗАПРЕЩЕНА». Командир его не прокомментировал.
Через несколько секунд — «ШАССИ ВЫПУСТИ». Тоже без комментариев.
Затем — «2 КАТЕГОРИЯ ЗАПРЕЩЕНА».
Командир дал штурвал от себя второй раз. Самолёт встал на нос под углом 30 градусов. Перегрузка упала до нуля.
Второй пилот попытался повторно привлечь внимание капитана:
— Высота, высота, высота!
— Да хрен с ней, с высотой, — ответил командир.
Самолёт снижался со скоростью больше 50 м/с. Высота была 1500 метров. Через две секунды сработал сигнал: «Впереди земля, тяни вверх».
Второй пилот сделал то, что должен был сделать. Потянул штурвал на себя. Командир в этот момент произнёс свою последнюю фразу:
— Ты куда?!! Не тяни.
После чего добавил матерное слово, которое в отчёте МАК заменено многоточием.
Дальше переговоров уже не было.
В 14:27:07 по московскому времени самолёт столкнулся с землёй примерно под углом 30 градусов. Один из регистрируемых параметров скорости достигал около 800 км/ч, расчётная приборная скорость — около 770 км/ч.
Что сломалось
В разделе 1.16.2 отчёта приведена психологическая характеристика командира, составленная экспертами после катастрофы по архивным данным и материалам подготовки.
«Снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости». «Фиксация на собственной независимой позиции с неспособностью (невозможностью) “слышать” подсказки со стороны (второго пилота)».
Перевод на язык, на котором говорят не психологи, а живые люди: командир был человеком, который не умел слышать. Возможно, не научили. Возможно, отучили — двадцать лет военной службы, где иная коммуникация в кабине невозможна. Возможно, склад характера. Бывает.
В обычной обстановке это не катастрофа. В обычной обстановке такой человек хороший лётчик, требовательный командир, и подчинённые его уважают. В той точке, где пилот начинает не понимать, что происходит, неспособность услышать другого превращается в смертный приговор для всех на борту.
В лексиконе авиационной психологии есть еще понятие — туннельный эффект. Сужение восприятия в стрессе до одного-двух параметров. Командир смотрел на скорость на левом приборе. Только на неё. Его картина мира сжалась до одной цифры, которая уменьшалась. Когда второй пилот сказал «высота, высота, высота» — командир был не способен это услышать. Не из вредности. Не из упрямства. Он слышал, но в сознании у него была только падающая цифра.
В Руководстве по производству полётов авиакомпании «Саратовские авиалинии» критериев потери работоспособности командира в психологическом плане не существовало. Документа, который объяснял бы второму пилоту, что делать в ситуации, когда командир внешне функционирует, но фактически потерял адекватность, — не было.
Поэтому второй пилот не настоял.
Он подсказывал. Спрашивал. Возражал: «А зачем ты вниз-то?», «Надо было вверх тангаж». Он потянул штурвал, когда сработало предупреждение о опасной близости земли, но не отстранил командира от управления. Не взял на себя командование. В иерархии, которой он работал, не предполагалось такого варианта. Командир — командир. Подсказывать можно. Брать управление через возражение командира — нельзя.
Расчёт после показал, что второй пилот в конце совершил правильное действие, потянул штурвал на себя. Но совершил его на семь секунд позже, чем нужно было.
Комиссия пришла к выводу, что если бы он вмешался раньше, то у него было бы 200 метров запаса. С запасом по высоте в двести метров над рельефом самолёт можно было дотянуть. Можно было сесть. Можно было выжить.
Минута тишины, в которую второй пилот не решился крикнуть.
После
Уже после катастрофы Росавиация признала свидетельство второго пилота нелегитимным и подлежащим аннулированию. Вопрос к документам командира тоже возник, но когда сам командир уже был мёртв.
Бумаги, по которым люди летали, аннулировали. Людей вернуть уже было нельзя.
30 мая 2018 года сертификат эксплуатанта «Саратовских авиалиний» был аннулирован. Авиакомпания прекратила полёты.
Межгосударственный авиационный комитет написал заключение и рекомендации. Кое-что было введено, что-то так и осталось рекомендацией.
В личном деле командира на момент катастрофы было всё. Все галочки. Подписи. Печати. Отметки о прохождении проверок. Положительные характеристики. Полное соответствие квалификационным требованиям, по крайней мере, на бумаге. Там не было записи о том, что человек, на которого выписаны эти бумаги, в самую важную минуту своей профессии не сможет произнести вслух слова: «Я не понимаю, что происходит».