Часть 11. Глава 101
– Прибывает «Скорая помощь», парень, двадцать два года, болевой синдром в правой подвздошной области, подозрение на острый аппендицит, перитонит, – администратор Достоевский зачитывает сводку. – Тонометр показывает сто на шестьдесят, пульс сто двадцать.
Я понимаю, что это довольно низкое давление, а учащённое биение сердца – признак тахикардии. Вместе это называется «гемодинамическая нестабильность». Организм теряет способность поддерживать нормальное кровообращение. Это плохо. Это очень плохо.
Дверь распахивается, и фельдшеры вкатывают каталку. На ней – молодой человек. Он бледно-зеленый, покрыт холодным липким потом и воет от боли, скрючившись на боку. Лицо искажено так, что с трудом могу определить возраст – выглядит на все сорок, хотя знаю, что ему даже до тридцати далеко.
– Что случилось? – спрашиваю, подходя к каталке.
– Не знаю, доктор, – коллега из «неотложки» пожимает плечами. – Нас его друзья вызвали, сказали, что вечером был здоров, а через три часа уже катался по полу. Рвота была два раза, температуры нет. Боль локализована в правом боку, низ живота. Всё напоминает острый приступ аппендицита.
Я пальпирую живот парня. По твердости он напоминает камень. Мышечное напряжение – защитная реакция брюшины на катастрофу внутри. Это называется «доскообразный живот», и это один из главных признаков перитонита. Если внутри что-то прорвалось, лопнуло, залило всё гноем или кровью – мышцы живота рефлекторно сокращаются, пытаясь создать жесткий корсет, который ограничит движение и защитит от внешнего давления.
Внутри явно происходит катастрофа.
– Классика, – бормочет Пётр Андреевич, подходя с другой стороны. – Аппендицит с перфорацией. Давление низкое – значит, уже сепсис начинается. В операционную его, и побыстрее.
Но меня что-то напрягает. Какая-то мелочь. Какое-то несоответствие, которое мое подсознание уже заметило, но до сознания еще не дошло. Я смотрю на парня – он почти теряет сознание от боли, но при этом... как-то не так стонет. Не как человек, у которого внутри разрывается кишка. Слишком контролируемо и чрезмерно напряженно.
Я опускаю руки ниже пупка. Туда, где у мужчин проверяют паховые кольца, чтобы исключить ущемленную грыжу. Еще не коснулась, просто приблизила ладони. И тут пациент вдруг вцепляется в мои запястья мертвой хваткой. Он сильный. Даже через боль и общую слабость хватка железная. Его пальцы сдавливают мои кости так, что чувствую, как немеют кисти.
– Не надо, – шепчет он. – Пожалуйста, доктор, не надо…
– Молодой человек, – говору спокойно, насколько позволяет ситуация, – мне нужно вас осмотреть. Это важно.
– Не снимайте белье, – его голос срывается на фальцет. – Ни под каким предлогом. Я лучше подпишу отказ от госпитализации. Я лучше домой уйду. Пешком. Только не смотрите туда. Умоляю!
Он бьется в животной панике. Глаза расширены, зрачки прыгают, дыхание становится частым и поверхностным – уже не от боли, а от ужаса. На лбу выступила испарина. Его всего колотит. Больной готов подписать отказ от госпитализации, что означает для него стопроцентную смерть, лишь бы я не опускала его исподнее.
Да что же там такое может быть?
В отделении неотложной помощи нет места стеснению. Здесь люди снимают всё, порой оставаясь, в чём появились на свет, показывают самые интимные места, рассказывают о болезнях, которые до сих пор в общественном сознании считаются постыдными. Но все дело в том, что мы, медики, не судьи, а механики, которые чинят сломавшуюся машину человеческого организма. Если у вас сломалась дверца автомобиля, вы же не будете стесняться показывать автослесарю, где там ржавчина?
Но этот парень не может. Он скорее умрет. Видно по его глазам. Беда в том, что если это ущемленная паховая грыжа, и кишка внутри уже отмерла – он труп. В течение нескольких часов. От перитонита и септического шока. Я же не могу позволить ему умереть из-за ложного стыда. Потому жестко убираю его руки. Сауле помогает, хватая парня за запястья и фиксируя их над головой – и стягиваю джинсы вместе с исподним. То, что вижу, заставляет меня замереть. Никакой грыжи там нет. Вообще ничего нет в том месте, где ожидала увидеть нормальную мужскую анатомию. Зато правая половина мошонки абсолютно плоская, недоразвитая и пустая. Как сдутый воздушный шарик. Кожа сморщенная, бледная.
Левая половина – нормальная. Полноценная. А правая – пустота. В этот момент мозаика анамнеза складывается. Аппендикс тут ни при чем.
– Сауле, – говорю тихо, чтобы парень не слышал, – вызывайте Звягинцева в операционную, пусть готовят расширенный набор. И узист пусть бегом сюда, с портативным аппаратом.
Я накрываю парня простыней, беру за руку. Его трясет. По лицу текут слезы – не от боли, от стыда.
– Сколько лет, – спрашиваю тихо, – ты это скрываешь?
Он молчит. Отворачивается к стене. Но я вижу, как дергается его кадык, когда сглатывает.
– С детства, – шепчет он наконец. – Всю жизнь. Родители водили к врачу, когда я был маленький. Он сказал – может само опуститься. Не опустилось. Потом мы переехали, мама заболела... а дальше я уже стеснялся. В школе на физкультуре раздевался в туалете. В армию не пошел – справку купил. К девушкам не подходил – думал, если узнают, то... – он замолкает. – Я думал, это не опасно. Ну, не опустилось и не опустилось. Главное, что не болит. Много читал об этом в интернете.
Не болит. Он жил с этим двадцать два года, и с детства внутри его тела, при температуре тридцать шесть и шесть, варился орган, который природа создала для работы при тридцати четырех. Много лет клетки этого органа мутировали, перерождались, сходили с ума от постоянного перегрева.
Крипторхизм – неопущение яичка. Диагноз, который лечится просто и быстро, если сделать операцию в первый год жизни. Этот же диагноз превращается в тикающую бомбу, если оставить всё как есть. Природа не просто так вынесла мужские половые железы наружу. Для нормальной работы им нужна температура на два-три градуса ниже температуры тела. Тридцать четыре – идеал. Тридцать шесть и шесть – уже перегрев. А внутри брюшной полости, если яичко застряло где-то в паховом канале или вообще в животе – там температура стабильно высокая, и она сводит клетки с ума.
Риск развития рака у неопустившегося яичка выше в десятки раз. В десятки! Не на проценты – на порядки. И чем дольше орган остается внутри, тем выше риск. Я все это понимаю, но нет времени объяснять пациенту. Тем более в таком состоянии он всё равно мало что поймёт. Нужно подождать, пока успокоится, а времени на это нет.
В смотровую входит узист – коллега из диагностического отделения лет пятидесяти с вечно недовольным лицом и золотыми руками. Она ставит датчик на правую подвздошную область – туда, где обычно ищут воспаленный аппендикс. Водит им, нажимает, смотрит на экран. Мы видим: нет никакого отростка. Там лежит огромное, бугристое, деформированное образование, которое давно превратилось в злокачественный узел. Оно занимает половину правой подвздошной ямки, спаяно с петлями кишечника, с мочевым пузырем, с брюшиной. Оно живет своей собственной жизнью – питается, растет, мутирует.
Но кричит от боли наш пациент сейчас не из-за онкологии. Узел вырос настолько, что под собственной тяжестью перекрутился вокруг семенного канатика. То есть совершил вокруг него полный оборот, наглухо пережав себе кровоток. Ткань начала стремительно задыхаться, умирать и разлагаться. Некроз запущен. Та самая картина «острого аппендицита», с которой приехала «Скорая помощь» – это крик брюшины в ответ на масштабный некроз.
– Разворачивайте операционную, – говорю доктору Звягинцеву, который уже стоит в дверях с мрачным лицом. – Это не аппендэктомия. Готовьтесь к расширенной онкологии. И позовите онколога – пусть тоже приходит.
Мы с Петром Андреевичем поспешили мыться. В это время прибыл наш главный анестезиолог Миньковецкий и, когда пациента уложили на стол, стал вводить больного в наркоз. Парень уже не сопротивляется. Он лежит, опутанный датчиками, и смотрит в потолок пустыми глазами. Его лицо – маска человека, который только что понял, что двадцать два года страха и стыда привели его на край пропасти.
– Всё будет хорошо, – говорю ему, когда подхожу до начала операции, хотя не уверена. – Мы сделаем всё, что сможем.
Он кивает. Молчит. Закрывает глаза. Никто в бригаде тогда еще не знал, что когда скальпель вскроет ткани, черная мертвая масса окажется не единственным сюрпризом этой ночи.
Операционная – это отдельный мир. Холодный, стерильный, безжалостный. Лампы светят так ярко, что кажется – можно увидеть свои собственные кости сквозь кожу. Запахи антисептиков, крови, прижигаемой ткани. Звуки – монотонное пиканье кардиомонитора, шипение аппарата ИВЛ, металлический звон инструментов, которые подает операционная сестра.
Поскольку сегодня в нашей бригаде самый опытный – это доктор Звягинцев, то ему и карты в руки, а точнее скальпель. Правда, принимала пациента я и формально являюсь его лечащим врачом, но здесь всё настолько сложно, что моего опыта, боюсь, не хватит. Пётр Андреевич с начала смены какой-то молчаливый, хмурый, не терпит суеты и болтовни. Я понимаю: вот идеальный хирург для такого случая.
Скальпель рассекает ткани. Кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы. Звягинцев работает быстро, но аккуратно – каждое движение выверено, каждая секунда на счету. В операционной стоит тишина. Только анестезиолог Миньковецкий иногда подает голос: давление, пульс, сатурация.
Когда хирурги вскрывают брюшную полость, резкий запах некроза бьет в нос даже через маски.
– Чёрт, – тихо говорит Звягинцев. Это единственное бранное слово в его лексиконе. Так устроен Пётр Андреевич: не сквернословит, не паникует, не комментирует вслух. Если сказал то слово, значит, ситуация хуже некуда. На ум приходит рассказ моей однокурсницы, у которой отец говорил всего лишь одну ругательную фразу, и это означало высшую степень неодобрения – «собака страшная».
Я заглядываю через его плечо в операционную рану. Там, где должен был мирно лежать слепой кишечник, пульсирует черно-багровый шар размером с крупный грейпфрут. Это и есть то самое яичко, которое не опустилось двадцать два года назад. Из-за постоянного перегрева внутри тела оно мутировало в огромную злокачественную опухоль, а затем перекрутилось на собственной ножке на триста шестьдесят градусов. Кровоток остановился, и ткань начала гнить.
Цвет – самый страшный признак. Черный – это мертвое. Багровый – умирающее. Вместе они означают, что процесс некроза запущен давно и необратимо. Опухоль уже начала разлагаться, выделяя токсины в брюшную полость.
– Перитонит, – констатирует Костылев. – Но не аппендикулярный. Некротический.
Он начинает аккуратно выделять опухоль из окружающих тканей. И тут выясняется сюрприз, который мы не заметили на УЗИ. Банальный аппендикс, из-за которого парня изначально привезли на «Скорой», оказался припаян к этой мертвой массе. Организм, пытаясь отгородиться от гниющего очага, мобилизовал всё, что было рядом. Сальник намотался на опухоль, петли кишечника приклеились, и аппендикс – маленький червеобразный отросток – тоже влип в эту липкую, воспаленную массу. От тесного контакта с некрозом он воспалился по-настоящему – развился вторичный реактивный аппендицит.
– Красота, – бормочет Звягинцев. – Одна операция, два диагноза, и оба – смертельные, если не успеть.
Вместо рядовой двадцатиминутной аппендэктомии бригада ушла в тяжелую, ювелирную работу на несколько часов. Нужно было крайне аккуратно выделить перекрученную опухоль, не повредив капсулу – чтобы раковые клетки не разлетелись по всей брюшной полости, как одуванчики по ветру. Удалить спаянный с ней аппендикс. Забрать на биопсию увеличенные лимфоузлы – чтобы понять, не пошли ли метастазы. Промыть брюшную полость от токсинов. Убедиться, что нет скрытых очагов.
Я помогала – подавала инструменты, следила за салфетками. Но в основном просто смотрела, как Петр Андреевич творит чудо. Как он миллиметр за миллиметром отделяет живое от мертвого. Как зашивает, перевязывает, прижигает. Как не ошибается ни разу.
К утру всё было закончено. Опухоль отправилась к патоморфологам в банке с формалином. Аппендикс – туда же. Лимфоузлы – тоже. Парня перевели в реанимацию, подключили к мониторам, поставили капельницы с антибиотиками и обезболивающими.
Когда он пришел в себя, бледный, опутанный трубками и капельницами, в его глазах всё еще плескался тот самый животный страх разоблачения. Он ждал, что мы начнем задавать вопросы. Что будем его стыдить, осуждать и смотреть с отвращением. Но мы не судьи.
Я села на край его кровати – там, где не мешали трубки – и взяла его за руку.
– Ты жив, – сказала просто. – Это главное. Всё остальное – потом. Сейчас тебе нужно отдыхать и восстанавливаться.
– Опухоль... – прошептал он. – Это рак?
– Мы не знаем, – честно ответила. – Гистология будет готова через сутки. Но даже если рак – мы его удалили целиком, вместе с капсулой. Дальше решат онкологи. Возможно, понадобится химиотерапия. Возможно, нет. В любом случае – мы успели вовремя. Эта тикающая бомба больше не разорвет тебя изнутри.
Он заплакал. Тихо, без звука, только слезы текли по щекам в подушку. Я не утешала – иногда слезы нужнее любых слов. Потом парень уснул, и я вышла из палаты.
В коридоре стоял рассвет. Серый, питерский, с мелким дождем, который обещал перейти в снег к обеду. За окном уже ездили машины, кто-то вез детей в школу, кто-то спешил на работу, кто-то выгуливал собак. Обычная жизнь, которая продолжается, пока в больницах врачи борются за каждую секунду.
Пётр Андреевич сидел в ординаторской, пил кофе – третий стакан за ночь – и что-то писал в карте. Ольга Великанова дремала в кресле, подложив под голову папку с анализами.
– Смена закончилась, – сказал Звягинцев, не поднимая головы. – Идите домой, Ольга Николаевна. Я сам доделаю.
– Спасибо, Петр Андреевич, – ответила я.
Сняла халат, выбросила его в бак для грязного белья, надела куртку и вышла на улицу. Дождь моросил в лицо, воздух пах мокрым асфальтом и свободой. Я думала о парне. О том, как стыд – эта бесполезная, разрушительная эмоция – едва не убила его. А сколько еще таких людей ходят по улицам, прячут свои «неправильные» тела, избегают врачей, боятся показать то, что «не как у всех»?
Телефон завибрировал в кармане. Я машинально достала его, приложила к уху:
– Доктор Комарова.
– Здравия желаю, Ольга Николаевна, – раздался сухой мужской голос. – С вами говорит адъютант вашего отца, полковник Маевский.
В спине пробежал холодок.
– Да, товарищ полковник, я вас внимательно слушаю.
– С вашим отцом случилась… большая неприятность.