Вы наверняка слышали эту фразу: «Это лечение доказано клиническими исследованиями». Звучит весомо, не правда ли?
Как приговор.
Как истина в последней инстанции.
Вас лечат по стандартам, протоколам, рекомендациям. Врач сверяется с толстым документом и выписывает рецепт. Кажется, что за этим стоит огромная наука, тысячи пациентов, двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Что может быть надёжнее?
А теперь вопрос: задумывались ли вы, кто оплачивает эти исследования? Почему одни препараты назначают десятилетиями, а потом выясняется, что они увеличивают смертность? И почему, даже следуя самым современным рекомендациям, врач часто не может помочь конкретному человеку?
Я — Константин Александрович Погорелый, главный врач центра оздоровления в Крыму. За моими плечами 20 лет практики. И сегодня я хочу поговорить с вами о том, о чём не принято говорить в кабинетах ординаторов и на лекциях для студентов. О том, как работает (и не работает) доказательная медицина спустя 30 лет после её триумфального шествия по миру.
Мой сайт: https://www.konstantinpogorely.ru/
Часть 1. Как мы дошли до жизни такой: от кровопускания до мета-анализов
Чтобы понять, почему доказательная медицина стала религией современного здравоохранения, нужно заглянуть в историю.
Ещё в XIX веке медицина переживала глубокий кризис, который историки назвали «терапевтический нигилизм». Врачи научились распознавать болезни, описывать их, понимать патологическую анатомию, но лечить… лечить они не умели. Эффективных лекарств практически не было. Знаменитый британский фармаколог Дж. Гаддэм подсчитал: в XVII–XVIII веках новые действительно работающие лекарства появлялись с частотой 5 препаратов за 100 лет .
XIX век ушёл недалеко. Всё, что могли предложить врачи — кровопускания, рвотные, слабительные, пиявки. И это часто убивало пациентов быстрее самой болезни.
В середине XIX века вошло в моду утверждение: «Мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на неё какими-либо средствами» . Студентов-медиков этому не учат, а зря. Потому что именно из этого отчаяния родилась потребность в науке, которая отделит зёрна от плевел.
К концу XIX века начался «лекарственный взрыв». Фармацевтический рынок наводнили тысячи средств, большинство из которых были бесполезны, а некоторые — откровенно вредны. И только во второй половине XX века, когда частота появления новых эффективных лекарств достигла 2,7 в год , встал вопрос: как проверить, что это лекарство действительно работает?
В 1972 году британский эпидемиолог Арчи Кокрейн опубликовал книгу «Эффективность и результативность», которая стала фундаментом доказательной медицины . А в 1991 году Гордон Гайят впервые использовал сам термин «evidence-based medicine» .
Казалось, найден идеальный инструмент: рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), двойные слепые методы, мета-анализы. Теперь мы знаем точно, что работает, а что нет.
Или не совсем?
Часть 2. Золотой стандарт с золотым дном: тёмная сторона клинических исследований
Рандомизированные контролируемые исследования считаются вершиной доказательной медицины. В идеальном мире это выглядит так: берут тысячи пациентов, случайным образом делят на две группы, одна получает новый препарат, другая — плацебо, никто не знает, кто что принимает, через несколько лет смотрят результаты.
Но есть нюансы.
Нюанс первый: кто платит, тот и заказывает музыку.
Подавляющее большинство клинических исследований финансируется фармацевтическими компаниями. Исследования, спонсируемые производителями, в 4–5 раз чаще показывают положительные результаты, чем независимые исследования . Это не обязательно прямой подлог. Это может быть и дизайн исследования, подобранный так, чтобы препарат выглядел выигрышно, и выбор «удобных» пациентов, и преждевременное прекращение испытания, если данные начинают идти в нежелательную сторону.
Нюанс второй: пациенты из пробирки.
В исследования обычно включают «чистых» пациентов — без тяжёлых сопутствующих заболеваний, без atypical течения болезни, без множества других лекарств. Это правильно с научной точки зрения — так легче доказать эффект. Но в реальной жизни к врачу приходит 70-летний дедушка с гипертонией, диабетом, артрозом и хроническим бронхитом. Подходит ли ему результат исследования, проведённого на отобранных «идеальных» пациентах? Огромный вопрос.
Нюанс третий: суррогатные точки.
Не все исследования считают «жёсткие» конечные точки — смерть, инвалидность, инфаркт. Часто используют «суррогатные» — уровень холестерина, давление, глюкоза. Снижение холестерина — это хорошо, но снижает ли это смертность? Не всегда. Классический пример — антиаритмики IC класса (энкаинид, флекаинид). Они отлично подавляли аритмию (суррогатная точка), но в большом исследовании CAST выяснилось, что они увеличивают смертность . Препараты, которые уже вовсю назначали, оказались убийцами.
Нюанс четвёртый: отрицательные результаты часто не публикуются.
Если исследование показало, что препарат не работает или вреден, его результаты могут просто «потеряться». Положительные результаты публикуют, отрицательные — прячут в ящик. Это искажает всю картину.
Часть 3. Клинические рекомендации: библия или сборник советов?
Сегодня каждый уважающий себя врач сверяется с клиническими рекомендациями. Это удобно: открыл, прочитал, назначил. Но за этой простотой скрывается несколько проблем.
Проблема первая: рекомендации устаревают быстрее, чем выходят.
Наука не стоит на месте. То, что вчера было истиной, завтра может оказаться заблуждением. Даже в течение жизни одного поколения врачей рекомендации могут кардинально поменяться. Как писал Т. Гринхальк, «доказательства, основанные на данных научных исследований, могут подвергаться сомнениям и изменениям даже в течение жизни одного поколения врачей» .
Проблема вторая: рекомендации не учитывают индивидуальность.
Ни один документ не может описать всего многообразия конкретных пациентов. У каждого своя генетика, свой образ жизни, свои сопутствующие болезни, свои психологические особенности. Слепое следование рекомендациям — это путь к усреднённой медицине, где теряется человек.
Проблема третья: конфликт интересов.
Авторы рекомендаций часто связаны с фармкомпаниями. Это не значит, что они пишут заведомую ложь, но незримое влияние присутствует всегда.
Часть 4. Запад и Восток: почему мы не видим целого
Мы, люди европейской культуры, привыкли к аналитическому мышлению. Мы раскладываем человека на органы, ткани, клетки, молекулы. Мы ищем конкретную поломку и пытаемся её починить. Это дало колоссальные результаты — хирургию, антибиотики, реанимацию. Но у этого подхода есть обратная сторона.
Восток смотрит на человека иначе. Там нет деления на органы, там есть энергия — Ци, Прана, которая течёт по меридианам. Болезнь — это не поломка детали, а нарушение потока энергии. Лечить нужно не симптом, а восстанавливать гармонию.
Долгие годы мы считали это мистикой и шарлатанством. Но вот парадокс: современная наука всё чаще приходит к тому же. Психосоматика — артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма сегодня официально признаны психосоматическими заболеваниями. Эмоции влияют на тело. А что такое эмоции с материальной точки зрения? Зигмунд Фрейд писал: «Мы предполагаем, что в психической жизни действует некоторый вид энергии, но мы не имеем данных, которые позволили бы нам подойти ближе к познанию её по аналогии с другими видами энергии» .
Круг замкнулся. Запад через психосоматику пришёл к тому же, с чего начала Восток — к энергетической концепции человека.
Часть 5. Что это значит для вас, пациенты?
Я не призываю выкинуть доказательную медицину на свалку истории. Её достижения бесспорны. Она спасла миллионы жизней. Но у неё есть границы.
Когда врач лечит вас строго по протоколу, не вникая в вашу личную историю, не спрашивая о стрессе, о питании, о сне, о том, что происходит у вас в семье и на работе — он лечит болезнь из учебника, а не вас.
Мой подход за 20 лет практики сформировался именно из понимания этих ограничений. Я не отрицаю клинические рекомендации, я их изучаю. Но я всегда смотрю шире.
Что я делаю:
- Я собираю анамнез не только болезни, но и жизни.
- Я ищу не только поломку, но и причину — в образе жизни, в стрессе, в питании, в микробиоме.
- Я помню, что западная и восточная парадигмы — это не конкуренты, а разные языки описания одного и того же человека.
- Я знаю, что любое лечение должно быть персонализированным, а не шаблонным.
Часть 6. Клинический случай: когда рекомендации не работали
Наталья, 52 года, пришла с гипертонией. Давление скачет от 140 до 180, несмотря на то, что она принимает три препарата строго по рекомендациям кардиолога. Идеальный пациент с точки зрения доказательной медицины: всё делает правильно, а результата нет.
Я начал расспрашивать не о давлении, а о жизни. Выяснилось: два года назад у Натальи умер муж, она осталась одна, дети разъехались, работа перестала радовать. Она не спит ночами, ест на бегу, похудела на 8 кг.
— Наталья, ваше давление — это реакция на жизнь, а не проблема сосудистого тонуса, — сказал я. — Можно добавлять четвёртый препарат, но пока вы не наладите сон и не перестанете жить в хроническом стрессе, таблетки будут работать плохо.
Мы подключили психотерапевта, мягкие седативные травы, дыхательные практики. Через три месяца давление нормализовалось на двух препаратах вместо трёх. Через полгода Наталья ушла с работы, переехала к дочери, начала ходить на йогу. Давление пришло в норму без таблеток.
— Доктор, почему кардиолог не спросил меня о муже? — спросила она.
— Потому что он лечил гипертонию, а не вас.
Часто задаваемые вопросы
Вопрос: Значит, доказательной медицине нельзя верить?
Ответ: Можно и нужно, но с пониманием её границ. Это инструмент, а не истина в последней инстанции. Хороший врач использует доказательства, но не становится их рабом.
Вопрос: Как понять, что мне назначают действительно нужное лечение?
Ответ: Задавайте вопросы. Почему именно этот препарат? Какие есть альтернативы? Как он сочетается с моими другими болезнями и лекарствами? Учитывает ли врач мой образ жизни?
Вопрос: А восточная медицина — это не шарлатанство?
Ответ: Восточная медицина — это другая система координат. Иглоукалывание, например, признано ВОЗ эффективным при многих состояниях. Но и там есть свои шарлатаны. Важно найти грамотного специалиста, который не отрицает западные методы, а дополняет их.
Вопрос: Что важнее — лечить болезнь или человека?
Ответ: Лечить человека. Болезнь — это всегда следствие. Причина может быть в образе жизни, в стрессе, в экологии, в генетике, а часто — в их сочетании. Таблетка убирает симптом, но не причину.
Вопрос: Как найти такого врача, который смотрит шире?
Ответ: Ищите тех, кто не боится выходить за рамки протоколов, кто спрашивает о вашей жизни, кто назначает время для беседы. К сожалению, в поликлиниках на это нет времени. Поэтому я и создал свой центр — чтобы была возможность работать с человеком, а не с карточкой.
Ваша очередь
Если вы чувствуете, что лечение по стандартным схемам не даёт результата, если вам кажется, что врачи смотрят на вас как на набор симптомов, а не как на живого человека — возможно, пришло время для другого подхода.
Напишите мне в Telegram-канал «Доктор Погорелый». Ссылка в моём профиле.
Опишите:
- Что вас беспокоит
- Какие диагнозы вам ставили
- Какое лечение получали
- Что происходит в вашей жизни (стресс, питание, сон, работа)
Я изучу вашу ситуацию и скажу, можно ли посмотреть на неё шире, чем это делают стандартные протоколы. Иногда за одним симптомом скрывается целая жизнь.
Лечить болезнь легко.
Лечить человека — искусство.
И ему не учат в медицинских вузах.