Если на УЗИ паращитовидных (околощитовидных) желез не видят аденому - это не значит, что ее нет. А если видят - не обязательно, что это она причина выявленных изменений в анализах (повышения ПТГ, или паратгормона).
Как в такой ситуации действовать эндокринологу? Четко знать, какие бывают причины его повышения, чем отличаются и как поставить точку в этом диагнозе в условиях абсолютной "невидимости" этих маленьких, но важных эндокринных образований.
Подробнее о самом ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ (заболевании, связанном с повышением ПТГ - паратгормона), я писала ранее:
А для специалистов оставлю также ссылку на актуальную версию клинических рекомендаций (2025 год) - там можно ознакомиться подробнее.
А в этой статье остановлюсь именно на проблеме ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (того, в котором виновата АДЕНОМА, а не что-то другое), в частности - его диагностике и подготовки к операции.
Аденома паращитовидной железы может находиться не только там, где ей положено находиться (согласно учебнику анатомии).
Так, все врачи знают - организм человека часто совсем не такой, как нарисован в атласе. Если смотреть его через аппарат УЗИ, очень сложно отличить ткань щитовидной железы от паращитовидной (околощитовидной). Да даже если сделать разрез и попробовать найти их самостоятельно - это будут не аккуратные желтые образования, как на картинке выше, а просто что-то, окрашенное красным. К тому же, совсем не обязательно они будут на своих местах - описано их расположение рядом сосудами шеи, за пищеводом и даже на передней поверхности позвоночника! К тому же, иногда причиной заболевания бывает не одна, а несколько опухолей.
Однажды, еще во времена учебы, я была операции по удалению аденомы паращитовидной железы… которую во время операции так и не нашли. Дело в том, что за аденому ошибочно приняли другой, похожий узел в щитовидной железе, находящийся прямо в проекции предполагаемых паращитлвидных желез. Но, так как диагноз «Первичного гиперпаратиреоза» устанавливается или опровергается только по лабораторным данным (анализам), мы понимали, что аденома все-таки где-то есть, и ее отсутствие в типичном месте наш диагноз не исключает. Сделали сцинтиграфию и нашли «пропавшую» опухоль прямо над дугой аорты - она была удалена из другого доступа спустя неделю.
Конечно, гораздо лучше провести операцию тогда, когда хирург точно знает, что и где он будет удалять. Сцинтиграфия паращитовидных желез еще пару лет назад была самым современным способом топической диагностики (то есть, нахождения «местоположения» аденомы), но даже тогда не все пациенты проходили это обследование перед операцией. Если образование выглядит достаточно "похоже", а сам паратгормон (ПТГ) стремительно падает после его удаления - сомнений нет. Но если сомнения есть, то даже сцинтиграфия, к сожалению, может не дать всех ответов.
Сейчас, согласно современным клиническим рекомендациям, рекомендуется именно КТ-сцинтиграфия методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) . Этот метод несет лучевую и радиационную нагрузку, но позволяет избежать ошибок перед самим вмешательством - аденомы видны достаточно четко.
В отличие от стандартной сцинтиграфии, которая показывает расположение паращитовидных желез в одной плоскости (то есть, всего в 2-х измерениях), методика однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) включает получение нескольких десятков таких томографических срезов с последующей реконструкцией в 3-х мерное изображение. Это позволяет повысить точность диагностики - даже если образования находятся в нехарактерных для них местах. Однако, метод не подходит для диагностики ВСЕМ пациентам с подозрением на гиперпаратиреоз, так как он достаточно дорогой, далеко не везде проводимый, несущий высокую лучевую нагрузку... и все равно не позволяющий на 100 % поставить диагноз в ряде случаев.
Недавно была пациентка, которой доброкачественное увеличение паращитовидной железы нашли практически случайно, при отсутствии каких-либо изменений в анализах. Стал расти "узел" в щитовидной железе, пациентка была направлена на пункцию, а в результатах пункции описаны клетки, характерные именно для паращитовидной железы, а при смыве с пункционной иглы выявлен паратгормон. Стоило ли делать ОФЭКТ? Я решила, что нет. Все-таки это метод для тех, у кого диагноз уже поставлен по данным изменений, в первую очередь, в анализах, и для тех, кого УЖЕ НАПРАВЛЯЮТ НА ОПЕРАЦИЮ, чтоб понять, что именно нужно удалить. А если поводов к операции нет - зачем лишняя лучевая нагрузка? Только с целью просто "полюбоваться" на свои увеличенные, но доброкачественные и гормонально-неактивные паращитовидные железы.
А вот тем, у кого все анализы "кричат" о наличии опухоли паращитовидной железы, но местоположение этого образования стандартными методами четко определить не удается, метод ОФЭКТ позволит помочь точно найти причину и удалить именно то, что нужно.
А зачем вообще искать, исследовать и удалять эти доброкачественные опухоли?
Действительно, первичный гиперпаратиреоз, аденомы паращитовидной железы - не всегда повод к их удалению. Если риски операции выше, чем польза от профилактики его осложнений, можно просто поддерживать состояние пациента специальными препаратами - только по назначению врача!
Сразу вспоминаю одного своего пациента - ему уже 90 лет, еще во времена ВОВ он потерял ноги, но, благодаря стараниям родственников, получает очень хорошее и разностороннее лечение для поддержания здоровья. Но даже с такой заботой его сопутствующие заболевания сильно повышают риски возможной операции с таким диагнозом. Если польза превышает риски, мы можем вести такие образования медикаментозно - убирать симптомы повышения кальция, вводить подавляющие его рост препараты.
Но более молодым пациентам такие аденомы все-таки лучше удалять. Постоянная продукция паратгормона (ПТГ) и инициированный им рост кальция в крови не только ослабляет костную ткань, но и способствует отложению кальциевых камней в почках (нужно же организму как-то выводить "лишний" кальций?) и даже образованию эрозий и язв на слизистой желудка. Про паратгормон я также писала ранее:
И, в завершении - самая позитивная история диагностики.
Пациентка была в Москве "проездом", у дочери, и заботливая дочь привела ее обследоваться в нашу клинику. И, к счастью, мы нашли этот диагноз достаточно быстро - высокий кальций, паратгормон, аденома - все "как в учебнике". Но сама пациентка из стран СНГ - оперироваться платно было достаточно дорого, и она госпитализировалась в отделение эндокринной хирургии у себя, за границей. Какое же было ее удивление, что все пациенты с этим диагнозом ожидали своей операции уже со всеми осложнениями заболевания: переломами костей, камнями в почках... которые, собственно, и послужили поводом обследоваться и придти к верному диагнозу. А наша пациентка еще не успела ощутить на себе все эти ужасы - диагноз был поставлен вовремя, практически на бессимптомной стадии. Кончено, соседи по палате не скрывали своюзавистьрадость). После операции анализы нормализовались - причину убрали, риски осложнений сведены к минимуму.
Но коллеги могут меня поправить - вопрос о том, будет ли обязательно прогрессировать заболевание, остается открытым.
Статья носит информационно-ознакомительный характер и не рекомендована для самолечения и обследования вне рекомендаций врача. Обратитесь к специалисту для диагностики и определеняи плана лечения.
Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.