Эта пациентка впервые пришла ко мне на приём в 2015 году. Ей тогда было 78 лет, но биологический возраст намного меньше – внешне она выглядела лет на 10-15 моложе.
Она рассказала, что:
- Много лет страдает ХОБЛ, и регулярно пользуется ингаляторами, обладающими бронхорасширяющим эффектом.
- Несколько лет назад появились приступы мерцательной аритмии, по поводу чего был назначен антикоагулянт.
- Давление нормальное, вредных привычек нет и не было.
- сахар крови и гликированный гемоглобин в норме.
- Наследственность требует отдельного разговора: родители прожили более 90 лет. Отец умер в 94-летнем возрасте от пневмонии, а мать в 95 лет сломала шейку бедра, и вскоре скончалась от ТЭЛА. Исключительно благоприятная генетика.
Тогда, в 2015 году, пациентка пришла ко мне, чтобы спросить – нет ли необходимости уменьшить дозу антикоагулянта или даже отменить его, учитывая, что приступы мерцательной аритмии бывают крайне редко.
Как известно, доза антикоагулянта не зависит от частоты приступов – мы назначаем эти препараты, исходя из клиренса креатинина. Так что дозу мы оставили прежней, и я уговорил пациентку не экономить на здоровье.
Было назначено дополнительное обследование – дуплекс артерий шеи и биохимический анализ крови с липидограммой. На дуплекс пациентка не пошла – не сочла нужным. Но кровь всё-таки, сдала. Все анализы оказались неплохими, кроме ЛПНП. Он оказался чуть повышен – 3,18 ммоль/л. Когда я завёл речь о снижении холестерина, пациентка и слушать не захотела – родители прожили долгую жизнь, и о холестерине даже не задумывались. Я не стал настаивать, а зря.
С тех пор она приходила ко мне на приём несколько раз. Сдавала анализы, приносила ЭКГ. Мерцательная аритмия постепенно и незаметно для пациентки перешла в постоянную форму, но в связи с нормальной частотой пульса ей даже не потребовалось дополнительное лечение.
Но в январе прошлого года она пришла ко мне с неожиданной жалобой: одышка изменилась. Теперь она стала возникать при подъёме на один пролёт лестницы. Связь с физической нагрузкой прослеживалась очень чёткая. Внешний вид пациентки и общий настрой изменились очень резко. Если всегда раньше она буквально источала оптимизм, на том приёме она выглядела раздавленной внезапно свалившейся на неё болезнью.
А что, если это эквивалент стенокардии?
Пациентка упорно отрицала наличие каких-либо болевых ощущений, но ведь в таком возрасте это не обязательно. 87 лет – заболевания у пожилых могут протекать нетипично.
Я рекомендовал стресс-эхо.
Результаты оказались положительными. Обратите внимание на интересную деталь: на фоне нагрузки ЭКГ не изменилась! Сократимость снизилась, а ЭКГ прежняя.
Появились основания для госпитализации и проведения коронарографии.
Вот такие результаты – многососудистое поражение коронарного русла.
Стентировать или нет?
У пациентки нет ни одного стеноза, однозначно требующего стентирования – влияние на прогноз сомнительно. Но, учитывая, крайне резко выраженную симптоматику, ухудшающую качество жизни, было принято решение о стентировании. Оно было проведено в несколько этапов, и к концу февраля прошлого года была достигнута полная реваскуляризация – стенозов не осталось.
Естественно, сразу были назначены препараты, снижающие холестерин, и пациентка уже не сомневалась: надо, так надо.
На дуплексе артерий шеи, кстати, никаких крупных стенозов не выявлено – 30-35%, не более.
И вот, несколько дней назад пациентка пришла ко мне на очередной приём. С момента последней операции прошёл почти год. Физическую нагрузку она переносит нормально. Ходит в бассейн и группу здоровья. Одышка не беспокоит (кроме той, привычной, которая обусловлена ХОБЛ). Достигнуты оптимальные показатели липидограммы.
Чем интересно это наблюдение?
- У пациентки хорошая генетика, отсутствуют вредные привычки, нормальное давление. Холестерин, хоть и повышен, но не катастрофически. Тем не менее, поражение артерий сердца довольно серьёзное, и каждая из выявленных бляшек могла быть причиной инфаркта. Всё-таки, возраст – важный фактор риска даже при отсутствии других.
- Отсутствовали боли в груди. Атеросклероз коронарных артерий проявил себя эквивалентом стенокардии – одышкой.
- Тредмил-тест в этом случае был бы неинформативен. Нагрузка вызвала нарушение сократимости сердца, но не привела к изменениям на ЭКГ на высоте нагрузки. По той же причине не был бы эффективен и холтеровский мониторинг. Это ещё один довод в пользу стресс-эхо - оптимального способа диагностики коронарного атеросклероза.
- Несмотря на сомнительные показания для стентирования (нет проксимальных стенозов крупных артерий), оно явно помогло. Год прошёл спокойно. В таком возрасте, а пациентке уже 88 лет, это уже победа.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Ещё о стенокардии:
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.